مددکار اجتماعی - پزشک و مشاور اجتماع
مددکار اجتماعی - پزشک و مشاور اجتماع

راهنمای درمان سوء مصرف مواد محرک(فصل دوم)

انجام مداخله

در روانرمانی اعتیاد، جهت تشویق یا وادار ساختن بیماران برای ورود به درمان و غلبه بر مقاومت آنهامجموعه اقداماتی ابداع شده است که به آنها نام اختصاصی "مداخله"  داده شده است. فراموش نکنید که مداخله اسم خاص بوده و به اینگونه اقداماتی که به آنها اشاره خوهد شد، اختصاص دارد. اولین مداخله توسط فردی بنام ورنون جانسون  در سال 1973 ابداع گردید که امروزه بنام مداخله جانسونی  معروف است. ورنون جانسون بر این باور بود که بکمک این مداخله می توان معتادانی را که انگیزه کافی برای شروع درمان ندارند به قطع مصرف وادار کرد. اساس مداخله جانسونی ساده است و درمانگر می تواند زمینه اجرای آنرا فراهم نماید. مداخله جانسونی از ارکان زیر تشکیل شده است:

1.       افراد مهم در زندگی بیمار شناسایی و بکار گرفته شوند. این افراد بهتر است دارای شرایط زیر باشند.

a.       همگی دارای نفوذ و تاثیر بر روی بیمار باشند. یعنی بیمار یا بدلایل عاطفی و یا به دلایل اقتصادی، شغلی و یا اجتماعی مطیع آنها باشد. بعنوان مثال بستگان نزدیک که بیمار به آنها اتصال عاطفی دارد. صاحب کار و یا کارفرمای بیمار، دوستان معتمد و بزرگان خاندان از جمله افراد مهم هستند.

b.       از مصرف مواد مخدر در بیمار آگاه باشند و یا نگران تغییرات رفتاری بیمار شده باشند. به بیان دیگر باید متوجه شده باشند که بیمار دچار مشکل است و نیاز به کمک دارد. نباید افراد مهمی که از وضعیت بیمار اطلاع ندارند و یا متوجه مشکلی در وی نشده اند را بکار گمارد.

c.       این افراد حاضر به مواجه شدن با بیمار باشند و بپذیرند که از نفوذ خود بر روی بیمار استفاده کنند. کسانی که حاضر به خطر انداختن جایگاه خود در رابطه با بیمار نیستند یا قادر نیستند بیمار را تحت فشار قرار دهند، بکار گرفته نمی شوند. برای مثال نامزدی که معتقد است در هیچ شرایطی مقابل بیمار نیستاده و نمی تواند بیمار را برای تغییر رفتار از برخی مزایا یا روابط محروم دارد قادر به مشارکت در مداخله نیست.

d.       افرادی مهمی که در مداخله شرکت می کنند باید دارای ثبات غقلی و هیجانی باشند و قادر باشند جلسات مداخله را بدون پرخاشگری یا احساسی شدن اداره نمایند. کسی که نمی تواند چارچوب از پیش تعیین شده را رعایت نماید و بصورت تکانه ای عصبانی می شود برای مداخله مناسب نیست. به فرض پدری که هنگام برخورد با بیمار مرتب پرخاشگر و سرزنش کننده شده و ارتباط را به تشنج و دعوا می کشاند باید از فهرست افراد مهم شرکت کننده خارج شود.

e.       جانسون معتقد بود که بهتر است در انتخاب افراد مهم، فقظ به بستگان بسنده نشود و غیر خانواده بویژه دوستان و همکاران نیز شرکت کنند. این امر در ایران تا حدی مشکل زا است و خانواده ها که اکثراً پرجمعیت نیز هستند، ترجیح می دهند که غیر از اقوام کس دیگری در مداخله نباشد.

f.        تعداد مناسب افراد مهم شرکت کننده بین 8 تا 12 نفر است اما در مواردی که این تعداد قابل دسترس نباشند به کمتر از آن هم بسنده می شود.

g.       بهتر است افراد مهم توسط درمانگر درباره اعتیاد، روش های درمان آن و طرز برخورد با بیمار آموزش داده شوند.

2.       افراد مهم موارد نگران کننده از رفتار بیمار را فهرست می کنند. یعنی مواردی از مصرف یا عوارض آن و یا تغییرات رفتاری نگران کننده ای که افراد مهم متوجه آن شده اند بطور دقیق یادداشت می شوند. افراد مهم در جلسات همفکر به کمک درمانگر هر آنچه که بنظر آنها مشکل آفرین است و از مصرف مواد ناشی شده است را ثبت می کنند. موارد نگران کننده دارای مشخصات زیر است.

a.       عینی و مستند است. بعنوان مثال پیدا شدن پایپ و زر ورق در کیف بیمار، غیبت بیمار از محل کار، مردودی در ترم تحصیلی، ضرر مال و یا شکستن شیشه ها توسط بیمار موارد عینی و قابل استناد هستند. برعکس مواردی چون "بیمار عوض شده است" یا "رفتار وی یکجوری شده" و یا "مرموز و مشکوک شده" قابل اثبات و تفسیر دقیق نیست و نمی تواند در جلسه مداخله معتبر تلقی شود.

b.       قضاوتی و یا سرزنش آمیز نیست. بعنوان مثال اینکه تنبل شده و یا فاسد شده است یا باعث شرمندگی گشته است موارد نگران کننده غیر عینی با بار قضاوتی و محکوم کردن هستند.

c.       غیر دوپهلو هستند. پس مفقود شدن وجهی که کسی نمی داند چه شده یا بیرون رفتن با کسانی که معلوم نیست لزوماً معتاد باشند نمی تواند موارد نگران کننده قوی باشد. باید آنچه بعنوان حادثه یا پدیده نگران کننده ابراز می شود بطور واضح مخرب و منفی بوده و ارتباط آن بی بیمار و مصرف مواد مخدر قابل اثبات باشد.

d.       هریک از افراد مهم موارد نگران کننده ای را که خود متوجه آن شده اند و یا به حوزه آنها باز می گردد را مشخص می کنند.

3.       افراد مهم فهرستی از اقداماتی را که انتظار دارند بیمار انجام دهد، تهیه می کنند. توجه داشته باشید که در مداخله کلاسیک جانسونی این فهرست معمولاً تنها یک درخواست دارد و آن مراجعه جهت درمان اعتیاد است. یعنی افراد مهم متفق القول از بیمار می خواهند جهت درمان که معمولاً بشکل بستری است تسلیم شود. اما فهرست می تواند متنوع تر نیز باشد.

a.       درخواست ها یا انتظارات باید مشخص و تعریف شده باشند. واضح ترین درخواست رفتن به مرکز درمانی است. پس موارد مثل اینکه بیمار "خود را اصلاح کند" یا "آدم سابق شود" به اندازه کافی واضح نیست.

b.       در حوزه توان بیمار باشد. بنابرین اینکه کل گذشته را جبران کند یا در»د نشدنی داشته باشد قابل قبول نیست.

4.       افراد مهم یا کسی به نمایندگی آنها با مرکز درمانی تماس گرفته و اقدامات لازم جهت پذیرش بیمار حتی رزرو  نوبت و پرداخت هزینه را انجام می دهند. بیمار باید بداند که در صورت ابراز تمایل و موافقت با درخواست افراد مهم، مرکز درمانی خاصی آماده پذیرش وی است و حتی تاریخ ملاقات نیز نعیین شده است. این کار جدی بودن درخواست افراد مهم را نشان می دهد و از سردرگی بیمار نیز جلوگیری می کند.

5.       افراد مهم فهرستی از تنبیهات و تحریم ها و اقدامات بازدارنده نیز تهیه می کنند. اقداماتی که در صورت امتناع بیمار از پذیرش درخواست ها (ورود به درمان و ...) به اجرا گذاشته خواهد شد. این فهرست به اقدامات "وگر نه " معروف است. یعنی بیمار باید درخواست افراد مهم را بپذیرد وگرنه با عواقب خاصی مواجه خواهد شد. این اقدامات هم باید دارای شرایطی باشند. از جمله این شرایط می توان به موارد زیر اشاره کرد.

a.       واضح و تعریف شده باشند. بعنوان مثال توقیف موبایل بیمار، امتناع از دادن کلید خودرو، عدم اجازه به استفاده از مغازه، جلوگیری از ورود دوستان به منزل بیمار و موارد دیگر.

b.       تهدید توخالی که قصد اجرای آن را ندارند نباشد. اینکه او را به زندان خواهند اندخت (اگر واقعاً چنین چیزی در ذهن ندارند) یا او را خواهند کشت! معمولاً بیشتر تهدید است تا اقدام.

c.       قادر به اجرای آن از نظر قانونی باشند و امکانات اجرا را هم داشته باشند. بعنوان مثال بستگان نمی توانند حساب های بانکی بیمار را توقیف کنند یا او را در محلی حبس کنند.

d.       در عمل حاضر به انجام آن باشند. بعنوان مثال قطع ارتباط با بیمار یا تصمیم نامزد به عدم رضایت به ازدواج می توانند "وگر نه"های خوبی باشند به شرط آنکه نامزد وی واقعاً حاضر به انجام آن باشد. اگر مادری طاقت ندارد که برای پسر خود غذا تهیه نکند و یا او را به منزل خود رها ندهد، بهتر است آنرا بعنوان اقدام تنبیهی مطرح نسازد. 

e.       آسیب نامعقول و غیر قابل برگشت بر بیمار نداشته باشد. اخراج وی از محل کار و تشکیل پرونده قضایی ممکن است اهرم های فشار قوی باشد اما افراد مهم باید در این فکر باشند که بعد از انجام آنها، چقدر بیمار قادر به ادامه فعالیت و زندگی سالم خواهد بود. تنبیه نباید بصورتی باشد که به اصطلاح بیمار را از هستی ساقط کند.

6.       بالاخره با تکمیل موارد فوق در روز خاصی افراد مهم گرد آمده و بصورت غافلگیر کننده بیمار با بیمار مقابله می کنند. در مداخله جانسونی این مرحله بصورت شوک ناگهانی است و قرار است بیمار بدون آمادگی قبلی با گروهی از افراد مهم که گردهم آمده اند مواجه شود. افراد مهم یک به یک در جریان جلسه، موارد نگران کننده خود را به نوبت مطرح می کنند. سپس از بیمار درخواست شروع درمان صورت گرفته و امکات درمانی که جهت وی در نظر گرفته شده است معرفی می شود. در مرحله بعد به بیمار یادآوری می شود که در صورت عدم پذیرش درخواست ها گروه افراد مهم مجبور خواهند بود که اقدامات تنبیهی و مقابله ای را به اجرا بگذارند. اقداماتی که تک تک برای بیمار قرائت می شود. در نهایت به بیمار قدری فرصت تامل داده شده و از وی می خواهند تصمیم خود را علام دارد. بهتر است به منظور اجرای هرچه موفق تر جلسه مداخله یا مقابله اقدامات زیر صورت گیرد.

a.       جلسه مداخله در محیطی صمیمی، غیر قضاوتی و حمایت کننده برگزار گردد. فراموش نکند هدف جلسه محاکمه بیمار نیست و قرار نیست در جریان آن سرزنش، تحقیر یا تخطئه شود بلکه هدف نشان دادن این است که افراد مهم در زندگی وی، نگران افت او شده اند و برای نجات وی دلسوزانه گردهم آمده اند.

b.       در جلسه فردی که نفوذ بیشتری بر بیمار دارد و همچنین توانایی اداره جلسه را دارد بعنوان رییس انتخاب شود. وی موظف است جو جلسه را هدایت کرده و مانع بروز تهمت، مشاجره یا پرخاشگری شود. افراد مهم باید چارچوب مداخله را رعایت کنند و جلسه به گله کردن یا درددل تبدیل نشود. رییس جلسه باید مراقب افزایش بار هیجانی نیز باشد و سعی کند طرفین را به حفظ خونسردی دعوت کند. 

c.       توصیه می شود که افراد مهم قبل از انجام جلسه مداخله با حضور بیمار، بدون حضور وی اقدامات و اجرای جلسه را بصورت ایفای نقش تمرین کنند. درمانگر می تواند در این جلسه حاضر باشد.

d.       درمانگر نباید در جلسه مداخله اصلی حضور یابد. اجرای آن بعهده بستگان و نزدیکان بیمار است. او تنها می تواند آنها را راهنمایی کند.

e.       بهتر است جلسه مداخله اول صبح و قبل از آنکه بیمار فرصت کند ماده مخدر خود را استفاده کند، صورت گیرد. بروز علایم محرومیت و نبودن در حالت نشئگی به موفقیت مداخله کمک می¬کند.

f.        اگر بیمار در حالت نشئگی است و یا بواسطه مصرف شدید دچار اشکالات شناختی (حافظه، توجه و تمرکز) است، باید انجام جلسه به زمانی دیگر موکول شود. افراد تحت تاثیر سنگین مواد از مقابله هیج اثری نمی پذیرند.

7.       بعد از انجام مداخله بیمار یا به درخواست های افراد مهم تن می دهد و به درمان وارد می شود یا مقاومت می کند که در اینصورت باید اقدامات تنبیهی به اجرا گذاشته شوند. بسیاری از بیماران بعد از مدتی تحت تاثیر فشارها به درمان مراجعه می کنند اما اکثریت بعد از جلسه مداخله و قبل از شروع "وگر نه"ها، درمان را می پذیرند.

8.       اگر با یکبار مداخله و وضع اقدامات تنبیهی و اعمال فشارها، کماکان بیمار حاضر به درمان نشوند، تکرار مداخله با حضور افراد مهم بیشتر و وضع اقدامات بازدارنده شدیدتر توصیه می شود. تجربه از آن حکایت دارد که استمرار بر روی روش مداخله و تکرار آن، سرانجام بسیاری از بیماران را به درمان و تغییر رفتار راغب می سازد.

نکته ظریفی که توجه بدان اهمیت دارد، تفاوت بیماران مصرف کننده مواد محرک در مقایسه با معتادان افیونی است. خوشبختانه در معتادن به مواد محرک شروع درمان حتی با انگیزه های کمتر امکانپذیر است. در وابستگان به مواد افیونی علاوه بر آنکه باید بیمار تصمیم به جدا شدن از اعتیاد خود بگیرد با با هجوم علایم محرومیت مواد افیونی نیز مواجه شود. در مواد محرک، ترک مصرف با بروز بهبودی سریع و کاهش علایم مسمومیتی مانند بیقراری، بدبینی و بی خوابی همراه است. بیماران مصرف کننده متامفتامین به محض قطع مصرف به خواب علاقمند شده و اشتهای آنها باز می گردد و از حس بدی که در مصرف سنگین دیده می شود، رها می گردند. به همین دلیل ترک مواد محرک در کوتاه مدت چندان ناخوشایند نبوده و برای بسیاری از بیماران قابل تحمل است. فراموش نکنید که در عمل بسیاری از مصرف کنندگان متامفتامین هر از چندگاهی مصرف خود را قطع می کنند تا از عوارض آن بکاهند. پس وقفه کوتاه مدت در مصرف مواد محرک چندان دشوار و نادر نیست. این امر در وابستگی به مواد افیونی بصورت دیگری است. با قطع مواد افیونی، علایمی چون درد شدید بدنی، اسهال، لرز، تهوع و استفراغ، بیقراری شدید و عوارض ناراحت کننده دیگری ظاهر می شوند. به همین دلیل راغب سازی یک مصرف کننده مواد افیونی برای ورود به درمان دشوارتر از راغب سازی معتادان به مواد محرک است. این مطلب شاید برای درمانگران مواد محرک قدری دلگرم کننده باشد. 

جایگزین هایی برای مداخله جانسونی

ایراداتی به مداخله جانسونی وارد شده است. این اتفاق که بدون اطلاع بیمار و بصورت غافگیرانه با او مقابله کنند برای بسیاری ناخوشایند است. شرایط از پیش تعیین شده و فشارهایی که در صورت امتناع بیمار بر او وارد خواهد شد نیز تا حدی به تهدید و اولتیماتوم می ماند و خشم و واکنش برخی بیماران را در پی دارد. این امر برخی خانواده ها را نگران می سازد که مبادا بیمار آنها دست به اقدامی ناگهانی و نسنجیده زده و آسیبی به خود یا خانواده وارد سازد. از طرفی مداخله جانسونی نیز اغلب تنها با تسلیم تام بیمار برای ورود به درمان به پایان می رسد. بعبارت دیگر یا بیمار باید تمام شرایط را بپذیرد و یا با عواقب آن مواجه شود. حد وسطی وجود ندارد و بیمار قادر به مذاکره یا بیان خواست های خود نیست. هدف نهایی بر روی ورود به درمان و قطع کامل مصرف مواد مخدر استوار است. با توجه به این مشکلات، انواع ملایم تر و تعدیل شده ای از مداخله ابداع شده است که مدل ARISE یکی از آن ها است.

مدل ارایز در اصل مخفف "ترتیب مداخله ای برای درگیر سازی آلبانی روچستر" است. ارایز دارای تفاوت هایی با مدل جانسونی است. برخی از این تفاوت ها در ادامه ذکر شده اند:

          بیمار قبل از آغاز مداخله در جریان تحولات و قرارها قرار می گیرد. به او گفته می شود که افراد مهم نگران او هستند و با هم جلساتی دارند. محتوای تماس ها نیز بصورت مختصر بوی گفته می شود. بنابرین برخلاف مدل جانسونی، غافلگیری در کار نیست.

          هدف از مداخله وارد ساختن بیمار به درمان و قطع ماده مخدر نیست بلکه آغاز فرایند تغییر است. به همین دلیل ممکن است خانواده و سایر افراد مهم در مرحله اول بر روی آغاز بعضی رفتارها بعنوان هدف مداخله توافق کنند. به عنوان مثال از بیمار بخواهند که به غیبت از محل کار، دیر رسیدن به سر کار و  دیر بیدار شدن خود پایان دهد یا عوارض آنرا بپذیرد. در مراحل بعد توقف مصرف مواد مخدر در بعضی مناسبت ها هدف تعیین گردد. در ایتصورت فرایند مداخله بجای یک اقدام واحد به طیفی از اقدامات تبدیل می شود.

          تمرکز مداخله تنها بر روی مواد مخدر نیست بلکه بسیاری از رفتارها که بنظر بستگان زمینه¬سازها یا رفتارهای مرتبط با مصرف مواد هستند نیز هدف قرار می گیرند. مثلاً ولخرجی، معاشرت با افرادی خاص، عدم تحرک، چرخه فعالیت روزانه نامنظم و بسیاری موارد دیگر.

          علاوه بر جنبه های تنبیهی که در قالب فشارها و "وگرنه"ها مطرح می شود، جنبه هایی از پاداش و تشویق بخاطر تغییر رفتار نیز مطرح مس شوند. البته به خاطر داشته باشید که میزان پاداش و ماهیت آن نباید طوری باشد که رشوه یا باج به بیمار تلقی گردد.

          نقش بستگان در مقایسه با مداخله جانسونی پررنگ تر است و کمتر از غیر خانواده دعوت بعمل می آید. در اینحالت جنبه های عاطفی و خویشاوندی در مقایسه با کاری و حرفه ای پررنگ تر می شوند.

          تاکید بر این است که استفاده از حداقل فشار و اقدامات تنبیهی صورت گیرد و "وگرنه"ها تا حد امکان ملایم باشند. نفس تحریم ها از شدت آنها مهمتر بوده و این پیام به بیمار منتقل می شود که بستگان با رفتار وی مخالف هستند و خواستار تغییر آن می باشند.

          به بیمار فرصت مذاکره داده می شود که خود در تعیین اهداف و "چه باید کردها؟" نظر دهد. یعنی اعضای خانواده ابراز می دارد که از رفتار بیمار ناراضی و نگران بوده و قاطعانه خواستارتغییر آن هستند. به همین دلیل درباره محدودیت ها و فشارهای احتمالی که قصد اجرای آن را دارند با وی صحبت می کنند.

مدل ارایز در مقایسه با جانسون الگوی ملایم تری اراده می دهد که کمتر با مقاومت بیماران مواجه می شود. میزان موفقیت آن نیز در حد یا حتی بیشتر از جانسون گزارش شده است. بنظر می رسد که این الگو با شرایط ایران نیز سازگار باشد و خانواده هایی که از فشارهای شدید و عریان جانسونی نگران هستند، می توانند از اهرم های سبک تری برای آغاز تغییر و دستیابی به تغییر تدریجی رفتار بهره گیرند. برای درک بهتر انگیزش تدریجی و تقویت آن با گذر زمان توصیه می شود به مبحث "دو دیدگاه درباره مسئله انگیزه" مراجعه نمایید. بر اساس این دیدگاه رسیدن به اوج انگیزه برای آغاز درمان ضروری نیست و بیمار با درجاتی از انگیزه برای تغییر می تواند شروع کند. نیازی هم نیست که انگیزه روز اول برای توقف کامل اعتیاد و تغییر تمام عیار رفتار باشد بلکه رضایت به آغاز تغییر و برداشتن قدم های کوچک کافی بوده و باید مورد استقبال قرار گیرد. در مراحل بعدی با ادامه مداخلات، انگیزه کامل تر شده و بیمار برای توقف کامل مصرف گام برخواهد داشت.

محتوای نظری تمامی برنامه های راغب سازی بر این اصل استوار است که معتادان با خواهش، التماس و یا دادن اطلاعات بندرت حاضر به قطع مصرف می شوند. تلاش خانواده برای مجاب کردن بیمار به شکست منجر می شود و چرب زبانی، تملق، تهدید و یا پرخاش به وی بی حاصل هستند. راه اصلی، افزایش حساب شده فشار بر بیمار است به گونه ای که ادامه اعتیاد برای او بسیار پرهزینه و ناراحت¬کننده شود. این امر در واقع تسریع به ته خط رسیدن است. در حالت طبیعی معتادان با استمرار مصرف، بتدریج دچار عوارض مصرف شده و با تجمع آن به فکر تغییر رفتار می افتند. اما در استفاده از مداخله عوارض اعتیاد افزایش داده می شود. همانطور که در شکل (2) می بینید با انجام مداخله عوارض بازدارنده مصرف مواد مخدر از وضعیت A به وضعیت B تغییر می کند. افزایش عوارض بازدارنده که قسمت عمده ای از آن توسط خانواده و سایر افراد مهم به بیمار وارد شده است زمان رسیدن به نقطه تحول را جلو انداخته و بیماری را که در حالت غیر راغب یا تعلل قرار داشته است، برای آغاز تغییر تشویق می کند.

با انجام فرایند راغب سازی بیمار برای ورود به درمان آماده می شود. متاسفانه برای بیماری که کماکان با انجام مداخلات متعدد تمایلی برای درمان نشان نمی دهد، اقدام بیشتری نمی توان انجام دادباید بدانید که راغب سازی بیماران نیز دارای محدودیت است و تمام افراد بدان پاسخ دلخواه نشان نمی دهند. افرادی هستند که برای زمان موجود، حاضر به انصراف از مصرف نیستند. این انتخاب آنهاست و اگر حاضر به قبول تمام عوارض و حداکثر فشارهای وارده توسط بستگان بوده ولی اعتیاد خود را ادامه می-دهند، از دیگران کار بیشتری ساخته نیست و باید تنها در انتظار تغییر در بیمار باشند.

شاید تنها بتوان با ارائه برخی خدمات کاهش آسیب  اعتیاد او را کم خطرتر و بدون عوارض مرگبار و غیر قابل برگشتی چون هپاتیت و بیماری ایدز نمود. در ضمن به او این پیام را داد که هروقت بخواهند راه درمان باز است و می توانند برای درمان و بهره مندی از خدمات مشاوره استفاده نمایند. حتی لازم است که بدانند حق استفاده از مشاوره و رواندرمانی منوط به تصمیم برای توقف مصرف نبوده و این خدمات از هیجکس حتی معتادانی که آگاهانه و داوطلبانه مصرف خود را ادامه می دهند، دریغ نمی-شود. در فصل بعد اصول و تکنیک های برخورد و مصاحبه با بیماری که به هردلیل جهت درمان مراجعه کرده است، توضیح داده می شود. فراموش نکنید که منظور بیماری است که در فاز فعال پسیکوز نیست. پرخاشگری جدی و افکار خودکشی نیز ندارد. 

مصاحبه و برخورد اولیه با بیمار مراجعه کننده

در این مرحله بیمار با درجاتی از انگیزه برای درمان مراجعه کرده است. در یک منتها الیه طیف انگیزه ممکن است بسیار علاقمند به درمان باشد و در انتهای دیگر تحت تاثیر مداخله بستگان و اطرافیان وارد درمان شده باشد. بیمار به هر دلیلی که آمده باشد، مستحق برخوردی حرفه ای و علمی است. برخوردی که نه تنها باعث مقاومت نشود بلکه وی را به ادامه درمان علاقمندتر سازد. به مجموعه مصاحبه ها و مشاوره هایی که باعث تقویت انگیزه درونی شده و مقاومت بیمار را دور می زند، مصاحبه یا مشاوره انگیزشی  گفته می شود. در جریان این اقدامات درمانگر با ارائه نگرش مثبت غیر مشروط  و همچنین تلاش دقیق برای دیدن مشکلات و وقایع از موضع و منظر بیمار (همدلی )، شرایط را برای رشد و تغییر مهیا می سازد. این مداخلات ریشه در رواندرمانی های مراجع محور  کارل راجرز  دارند.  در واقع مشاوره های انگیزشی همان مداخلات مراجع محور هستند با این تفاوت که هدف معینی یعنی ایجاد تغییر در جهت توقف رفتارهای مشکل آفرین را دنبال می کنند. در حال حاضر هدف ما توضیح روش های مصاحبه انگیزشی نیست ولی اشاره مختصری به اجزا لازم صورت می گیرد. علاقمندان می توانند برای اطلاعات بیشتر به منابع تخصصی آن مراجعه نمایند. 

در انجام مصاحبه اولیه با بیمار توصیه شده که درمانگر 4 راهکار عمده را دنبال نماید:

1.        همدلی : یک درمانگر موفق سعی دارد جهان را بدون هیچگونه ارزیابی و قضاوت، از منظر بیمار ببیند. تنها در این حالت است که افکار، احساسات و رفتار بیمار معنی دار می شوند. غیر قضاوتی به این معنی است که درمانگر نه رفتار بیمار را تایید و نه نفی می کند. بعنوان مثال بیماری را در نظر آورید که با وجود کاهش شدید وزن و تحلیل بدن و ورشکستگی مالی به مصرف شیشه ادامه می دهد. در ظاهر چنین به نظر می آید که بیمار صلاح خود را نمی داند و از نتایج مصرف غافل است. اما با تلاش درمانگر برای درک جهان از دیدگاه بیمار، مشخص می گردد که بیمار در این باور است که در زندگی خود همواره رنج کشیده و سرخورده شده است و امیدی به آینده ندارد بنابرین ترجیح می¬دهد چند صباحی بی خیال و خوش باشد و عمر کوتاه پر هیجان را به عمری دراز اما کسل کننده ترجیح می دهد. در اینصورت هرچند درمانگر کماکان رفتار بیمار را تایید نمی کند اما متوجه انگیزه بیمار می شود. مهم است درمانگر سعی کند انگیزه های بیمار را بشناسد و متقابلاً بیمار نیز متوجه تلاش بیمار برای درک دنیای وی باشد. این امر به استحکام رابطه درمانی نیز کمک می کند.

2.        به سطح آوردن تناقض ها : انگیزه بیماران برای تغییر تابعی از تناقضی است که بین ارزش های مورد قبول خود از یکسو و رفتار خود از سوی دیگر می بینند. بعبارت دیگر هر قدر بیمار فاصله بین آنچه بدان ایمان و باور دارد و آنچه انجام می دهد را بیشتر ببیند، تلاش زایدتری برای تغییر خواهد داشت. وظیفه درمانگر این است که بیمار را متوجه این تناقضات کند. برای مثال بیماری که خیلی علاقمند است محبوب مردم باشد و نظر مثبت مردم برای وی بسیار پر اهمیت است، از سوی متوجه گردد که مصرف مواد یا عوارض آن بشدت از محبوبیت وی می کاهد. یعنی رفتار او در تضاد واضح از آن سیمایی است که دوست دارد از خود خلق کند.

3.        لغزیدن بر مقاومت : مقاومت در برابر تغییر یک پدیده کاملاً طبیعی است و انسان¬ها هنگام تغییر، محافظه کار و دودل هستند. باید به این نکته واقف بود و به آن احترام گذاشت. همانطور که تغییر مزایایی دارد همزمان مشکلات زیادی نیز برای بیمار ایجاد می کند. به همین دلیل بیمار در حالت دوگانگی یا دودلی  قرار می گیرد. بیمار یکسو علاقمند است بواسطه تغییر (یعنی ترک مصرف)، از دست مشکلات خود رها شود اما همزمان از وضعیت موجود نیز بهره مند (دریافت انرژی یا ازدیاد اعتماد بنفس از راه مصرف مواد) است. درمانگر باید این حالت را درک کند و نه تنها با آن مخالفت نکند بلکه آنرا به رسمیت (بدون تایید) بشناسد. برای بیماران اغلب تجربه جذاب و جالبی است هنگامی که برای اولین بار در عمر خود متوجه فردی می شوند که نه تنها آنها را بخاطر دودلی سرزنش نمی کند بلکه سعی دارد موضع بیمار را بفهمد. توجه داشته باشد نه تنها لغزیدن بر مقاومت به تشدید آن نمی انجامد بلکه به خنثی کردن آن منجر می شود.

4.        تقویت حس خودکارآمدی : باور درمانگر بر این است که بیمار خود قادر به تصمیم گیری و انجام اقدامات لازم برای تغییر است. هرچند ممکن است که درمانگر به ارائه راهکار و یا مشاوره اقدام کند، اما در نهایت بیمار نظر نهایی را می دهد و اوست که باید برای خود تصمیم بگیرد.

مجموعه 4 راهکار فوق هسته مصاحبه های انگیزشی را تشکیل می دهد و در جریان برخورد اولیه با بیمار باید مورد استفاده قرار گیرند. تکنیک ها و مهارت های کلی وعمومی نیز در مصاحبه های انگیزشی مطرح شده اند که در ادامه از آنها یاد می شود:

1.       سوالات باز   - در مصاحبه های شما، این بیمار است که باید قسمت عمده مصاحبه را صحبت کند نه درمانگر. به همین منظور باید سوالات باز و کلی پرسیده شود و بیمار تشویق شود درباره آن تا می تواند صحبت کند و به جزییات بپردازد. بعنوان مثال "مصرف مواد شما چگونه است؟" و "زندگی زناشویی شما در چه وضعیتی است؟" توجه داشته باشید که سوالاتی چون "آیا مصرف شما زیاد شده است؟" و یا "آیا از زندگی زناشویی خود راضی هستید؟" بسته حساب شده و در مقایسه با سوالات باز ارزش کمتری دارند.

2.       گوش دادن انعکاسی - گوش دادن انعکاسی و فعال شاید مهمترین مهارت در مصاجبه های انگیزشی باشد و باید در تمام مراحل رواندرمانی ماتریکس اعمال شود. بیماران در بیان دیدگاه ها و احساسات خود راحت نیستند. با نگران سرزنش هستند و یا دچار شرم، حیا و رودبایستی. گاهی نیز تسلط کلامی کافی ندارند و خزانه لغوی آنها برای بیان نظراتشان ناقص است. گوش دادن انعکاسی به بیماران کمک می کند تا نظرات خود را راحت تر و صمیمانه تر بیان کنند.همانطور که مشاهده می کنید، درمانگر ممکن است تنها به تکرار بخشی از گفته بیمار بسنده کند یا مفهوم بخشی از آنچه وی ابراز داشته است را با کلمات مترادف بیان دارد. در این حالت توجه داشته باشید که مترادف هایی که بکار می برید بهتر است به سمت مثبت و با بار منفی کمتری همراه باشند. بعنوان مثال اگر بیمار ابراز می دارد که رابطه وی با همسرش "جهنم شده است"، می توانید در بازگویی تکرار کنید که رابطه وی با همسرش "دشوار و آزاردهنده" شده است. یا در مثالی دیگر بیمار می گوید؛ "هر وقت داروهایم را نمی خورم، همسرم غُرغُر می کند" و درمانگر در بازگویی رو به مثبت ابراز می دارد که "پس همسرت وقتی داروهایت را نمی خوری ناراحتی خودش را براز می دارد". به مهارت بازگویی گاهی بازسازی  نیز گفته می شود.

گاهی نیز درمانگر می تواند تفسیری از گفته بیمار را تکرار کند. در نهایت نیز به مسئله احساس و هیجان پرداخته و تفسیری با محتوای احساسی از گفته های بیمار را تکرار می کند. بهتر است درمانگر ضمن گوش دادن دقیق به گفته های بیمار، هر از چندگاهی، یکی از پله های گوش دادن انعکاسی را بکار ببرد.

مجموع مهارت های گوش دادن انعکاسی به بیمار کمک می کند تا راحت تر افکار و احساسات خود را بیان دارد. توقف دادن جریان مصاحبه برای تکرار جملات بیمار بوی کمک می کند تا با سرعت مناسب پیش رود و زهن خود را منسجم سازد. در ضمن به طرز معجزه آسایی به تقویت ارتباط درمانی منجر می شود. برخلاف مصاحبه های غیر فنی که مقاومت بیمار را دامن می زند، گوش دادن انعکاسی با افزایش همکاری بیماران همراه است.

3.       تایید بیمار - دربرگیرنده مواردی مثل تایید، تشویق، تقدیر و اطمینان دهی درباره صفات، توانایی ها و اقدامات بیمار است. جهت مثال هایی از تایید می توان به عبارتی مثل؛ "موفق می  وی"، "کار خوبی کردی"، "ممنون که آمدی"، "مصرف خودت را خیلی کم کردی"، "خیلی تلاش می خواست که اینکار را بکنی" و یا "توانایی خوبی در کنترل وسوسه داری" اشاره کرد. بیمار با گرفتن تایید بخاطر برخی اقدامات در ادامه درمان دلگرم تر شده و انگیزه وی افزایش خواهد یافت.

مثالی از گفته بیمار:

"با وجود انکه اتفاق خاصی نیفتاده است، اخیراً خیلی افسرده شده ام"

توضیح  مثال

تکرار بخشی از عبارت یا مفاهیم موجود در گفته بیمار "اخیراً خیلی افسرده شده اید"

بیان داشتن مفهوم گفته بیمار را با عبارات و کلمات مترادف "که غمگینی شما شدید شده است و شما نمی دانید چرا" تکرار تفسیری (بازتاب ) حدس زدن و استنتاج درباره آنچه منظور بیمار بوده و گفتن آن به بیمار "پس می خواهی بدانی که چرا روحیه ات اینگونه شده است"

انعکاس احساس تاکید بر روی بُعد عاطفی و هیجانی گفته های بیمار از طریق استعاره و یا عبارات مرتبط با احساس"خیلی ناراحت کننده است که نتوانی دلیل افسردگی خود را متوجه شوی"

گفته بیمار       گفته درمانگر

می خواهم این هفته به سفر بروم      اشتباه می کنی

مصرف الکل برایم کمک کننده است     خیر چنین نیست. حالت را بدتر می کند.

هفته گذشته مصرف مواد داشتم        کار بدی کردی نباید مصرف می کردی

این هفته نمی توانم بیایم       نه سعی کن حتماً بیایی چون لازم است درمانت منظم باشد

هفته گذشته خواب ماندم و نیامدم      پس تنبلی کردی

نمی توانم سر وقت بیام         بهانه در می آوری

بالاخره توانستم یک هفته مصرف نکنم  دیدی گفتم می توانی

پیشرفتی نداشتم       چطور نداشتی ببین چقدر بهتر شدی

من آدم ضعیفی هستم نه من فکر می کنم اتفاقاً خیلی هم قوی هستی

4.       خلاصه کردن - خلاصه کردن گفته های بیمار در جریان و در پایان مصاحبه نه تنها نشان می دهد که درمانگر بطور دقیق گفته های بیمار را دنبال کرده است بلکه کمک می کند تا وی بتواند درک درست تری از مشکلات خود و ارتباط آنها با یکدیگر پیدا کند.

5.       تاکید بر کنترل - مهم است که به بیمار در جای جای درمان یادآوری شود که او همواره مسئول درمان است و اوست که باید تصمیم بگیرد نه شخص دیگر. درمانگر به تایید، یادآوری و قبول استقلال، آزادی عمل و مسئولیت بیمار می پردازد. عباراتی مانند این که "تصمیمی است که خودت باید بگیری"، "انتخاب خودت است"، "تنها کسی که حق دخالت دارد خودت هستی" و یا "به غیر خودت کسی نمی تواند این نظر را بدهد " در جهت تاکید بر کنترل از جانب خود بیمار است. این مبحث با حس استقلال  بیمار نیز مرتبط است. حفظ حس استقلال در بیمار و عدم فشار یا تحمیل توسط درمانگر جز باورهای کلیدی و فلسفه وجودی نظام های انگیزشی است. قرار نیست هدایت درمان در دست درمانگر باشد و وی مانند یک والد که برای کودک خردسالش تصمیم می گیرد، برای بیمار تکلیف تعیین کند. بیمار مختار است درمان را ادامه دهد، مصرف مواد داشته باشد یا نداشته باشد و به جلسات بیاید یا نیاید. اگر هم بیمار بر اساس فشار بستگان و در جریان مداخلات جانسونی یا ارایز وارد درمان شده است، باز هم خود اوست که تصمیم می گیرد به درمان ادامه دهد یا "وگرنه"های خانواده را بپذیرد. مسئولیت بهبودی نیز بر گردن خود اوست. شما تنها راه را نشان می دهید و فرصت های ممکن را برای بیمار تبین و تفسیر می کنید. جلسه مشاوره، جلسه همکاری است نه دیکته کردن نظر کارشناسی و یا تلاش برای مجاب سازی  بیماری به تغییر.

6.       عدم مقابله - مقابله مجموعه پاسخ ها یا گفته هایی است که بار منفی، محتوای مخالفت و عدم تایید داشته و به نوعی درمانگر در موضع بالاتر، داناتر و مقتدرتر قرار می دهد. اقداماتی که در جهت مخالفت مستقیم با بیمار، مشاجره، شرمنده سازی، تلاش برای اصلاح، مجاب سازی، زیر سوال بردن گفته های بیمار، تحقیر و تمسخر وی و یا قضاوت درباره درستی یا نادرستی کارهای او دارد، همگی در زمره مقابله طبقه بندی می شوند. حتی اگر درمانگر سعی کند که با مخالفت با بیمار به او روحیه بدهد یا او را تشویق کند نیز مصداق مقابله است. فرض کنید که بیماری ابراز می دارد که ناتوان و ضعیف است. اگر درمانگر در پاسخ ابراز دارد که "نه چنین نیست و تو قوی و توانا هستی" هرچند به ظاهر گفته درمانگر در جهت تقویت بیمار است، اما کماکان مقابله تلقی شده و باید از آن اجتناب کرد.

مقابله یکی از مشکل زاترین سبک های برخورد درمانگر است و او باید تمام تلاش خود را بخرج دهد که حداقل استفاده از آن صورت گیرد. در ارزیابی مصاحبه و برخورد اولیه با بیماران مشخص گردیده که تواتر (فرکانس) استفاده از گزاره های مقابله ای با عدم موفقیت درمان و ریزش بیماران بصورت قوی مرتبط است.

7.       تسهیل کننده ها -عبارات و گفته هایی است که درمانگر برای تشویق بیمار به ادامه صحبت بکار می برد مانند "بله"، "خب"، "ادامه بده"، "واقعاً"، "دیگر چه؟" و "چطور". استفاده به موقع از تسهیل کننده ها برای تقویت ارتباط درمانی و ترغیب بیماران به بیان احساسات عمیق تر کمک کننده است. البته درمانگر باید مراقب باشد که استفاده از آنها به گونه-ای نباشد که تعبیر به تحقیر یا تمسخر یا تعجب گردد.  

استفاده از مجموع تکنیک های فوق باعث ارتقا مصاحبه شده و انگیزه بیمار را برای ادامه درمان تقویت می¬کند. لذا درمانگر باید در جریان کلیه مراحل رواندرمانی و نه تنها ارزیابی اولیه منش منطبق بر مصاحبه انگیزشی را رعایت کند.

حال بعد از آشنایی اجمالی با تکنیک های انگیزشی به الگوی پیشنهادی در برخورد اولیه با بیماران می پردازیم.

1.       جلسه اول را با معرفی خود و برخورد اجتماعی متعارف با بیمار آغاز کنید. در مرحله بعد مکالمه را با این عبارت که "چه شده به ما مراجعه کرده اید؟" یا "چه خدمتی از دست ما بر می آید؟" آغاز نمایید. فراموش نکنید که برخی معتادان در این مرحله ممکن است هنوز اعتقادی به مشکل¬دار بودن رفتار خود نداشته باشند و یا در فکر ترک مواد نباشند. پس عباراتی مانند "مشکل شما چیست؟" یا حتی بدتر از آن "برای ترک چه ماده ای آمده ای" سوالات شروع کننده خوبی نیستند. فعلاً پیگیری کنید که چه شده بیمار نزد شما آمده است.

2.       درباره اموری که وی را آزار می دهند و مشکل محسوب می¬شوند سوال کنید. ممکن است بیمار ابراز دارد که مشکلی با مواد ندارد ولی در هر حال آنچه وی را به مرکز درمانی کشانده است، حکایت از یک مشکل دارد. اگر بیمار ابراز داشت که مشکلی با مواد ندارد، انگیزه او را از مراجعه پیگیر باشد. در چنین حالتی احتمالاً خواهد گفت اختلاف با بستگان و خانواده، مشکلات زناشویی و یا حتی فشار والدین برای آمدن به درمان. پاسخ مناسب درمانگر در این حالت این خواهد بود که "خب همین امر حکایت از یک مشکل دارد. اینطور نیست؟ شما ظاهراً با خانواده و یا .... اختلاف دارید و این اختلاف شما را به درمان کشانده است". "راجع به همین اختلاف و جو مشکل دار خود با خانواده صحبت کنید". دقت کنید که هدف، آغاز مکالمه درباره هرگونه مشکل و اختلاف در زندگی بیمار است. این مشکل لزوماً از نظر بیمار مصرف مواد مخدر وی نیست و می تواند امور دیگری باشد.

3.       با کمک تکنیک های انگیزشی که در قسمت قبل بدان ها اشاره شد، از بیمار بخواهید درباره مشکلاتش توضیح دهد. اصراری نیست که سریع به مواد مخدر بپردازد و حتی توصیه می شود درمانگر نیز تعجیلی در اینباره نداشته باشد. آنچه را که بیمار مشکل می پندارد اولویت است و باید ابتدا بدان پرداخت. ممکن است از نظر بیمار "مشاجره با خانواده ای که او را درک نمی کنند یا در امورش دخالت می کنند"، مشکل اصلی زندگی باشد. اجازه دهید که مبسوط درباره آن صحبت کند. نگران گذشت زمان و اتمام وقت جلسه نباشید. برای تعداد جلسات شما نباید سقفی تعیین کرد و بیمار آزاد است در ازای پرداخت هزینه درمان و جلسات بتواند مشکلات خود را مطرح کند. خانواده¬ها نیز باید از این امر مطلع باشند و بدانند که هر آنچه از نظر آنها اولویت است (یعنی قطع مصرف مواد مخدر) ممکن است اولویت اول بیمار نباشد. بررسی کنید که روحیه بیمار چگونه است؟ آیا از زندگی رضایت دارد؟ مطالب آزار دهنده در زندگی او کدامند؟ آیا دچار افت کارکرد شده است؟ حس ناامیدی و آرزوی مرگ چطور؟ آیا اخیراً تغییری در انرژی، شادابی و سلامت خود حس کرده است؟ از کسی یا چیزی عصبانی است؟ نظرش درباره اطرافیان چیست؟ به کسی بدبین است؟ در حین این سوالات که با رویکرد انگیزشی و به کمک سوالات باز و گوش دادن انعکاسی دنبال می شوند، درمانگر باید درباره وجود علایم هذیان و توهم نیز هشیار باشد. این امکان وجود دارد که بخشی از بدبینی، نارضایتی از زندگی و بستگان و حتی افکار مرک، خودکشی و دگرکشی ریشه در فرایند پسیکوز در بیمار داشته باشدبعد از آنکه احساس کردید که بیمار به اندازه ای که می خواست، درباره مشکلات غیر مواد صحبت کرده است، بحث را با رویکرد انگیزشی بسوی مواد مخدر ببرید. درباره تاثیر مواد در زندگی بیمار سوال کنید. چه فوایدی برای بیمار داشته است؟ آیا در مقابل آسیب-هایی نیز ایجاد کرده است؟ چقدر فکر می کند که لازم است تغییری صورت گیرد؟ اگر اثرات منفی بجای گذاشته، بیشتر مربوط به چه بخشی بوده است؟ مصرف از کی و چکونه آغاز شده است؟

4.       وضعیت کنونی زندگی  بیمار به چه شکل است؟ چه مشکلاتی دارد؟ کجا و با چه کسانی زندگی می کند؟ وضعیت اقتصادی و خانوادگی وی به چه شکل است؟ با چه کسانی اختلاف دارد و معمولاً بر سر چه چیزهایی؟ چقدر در زندگی خود مستقل است؟ چه کمبودهایی در روابط روزانه خود دارد؟ دوستان و معتمدان وی چه کسانی هستند؟ اوقات فراغت خود را چگونه سپری می کند؟ چقدر در روز دچار تنش و مشاجره است؟ محیط زندگی او از نظر اخلاقی و رفتاری و همچنین غنای فرهنگی به چه شکل است و سوالات متعدد دیگری از این قبیل. نکته مهم این است که هم درمانگر و هم بیمار متوجه این امر باشند که درمان اعتیاد پدیده ای فراگیر است و تمامی ابعاد زندگی بیمار را در بر می گیرد. قرار نیست ضرفاً مصرف یک ماده متوقف شود. همچنین آسیب و مشکل نیز تنها در این نیست که بیمار علاقمند است ماده ای را مصرف کند ولی دیگران مخالف آن هستند! باید بدانید که وقتی تمام اشکالات را تنها و تنها به مصرف مواد مخدر نسبت می دهید، مقاومت عمده ای در بیماران شکل می گیرد. حتی جالب است در بیمارانی که خود مصرف مواد مخدر را تنها مشکل زندگی خود می دانند، بعد از مدنی درمان متوجه می شوند که اینگونه نیست و اعتیاد ناشی از مجموعه ای از رفتارها و سبک های مشکل آفرین در زندگی است. سبک هایی که اغلب از دید بیمار و خانواده ها پنهان می ماند. در اصطلاح گفته می شود که باید "محوریت مشکلات" بجای "محوریت مصرف مواد مخدر" مد نظر باشد.

محوریت مصرف مواد مخدر       محوریت مشکلات

مشکلات بیمار ناشی از مصرف مواد مخدر است         بیمار از مجموعه ای از مشکلات رنج می برد که مصرف مواد مخدر یکی از آنهاست

قطع مصرف مواد مخدر یگانه هدف یا هدف اصلی درمان است. قطع مصرف مواد مخدر یکی از اهداف درمان است. هدف اصلی رفع مشکلات بیمار است

تمرکز اقدامات بر روی به صفر رساندن مصرف است. هدف اقدامات توجه به مشکلات بیمار است

مصرف مواد مخدر به خودی خود یک مشکل است که باید رفع شود. مصرف مواد مخدر به این دلیل مهم است که ممکن است عامل تشدید مشکلات زندگی بیمار باشد

حتی قطع مصرف موادی که هیچ مشکلی ایجاد نکرده است یک هدف درمانی است. مصرف ماده مخدری که هیچ مشکلی ایجاد نکرده است بخودی خود هدف نیست و انتخاب بیمار است

مصرف مواد  مخدر فی نفسه ناپسند و مذموم است. مصرف مواد مخدر از آنجا مذموم است که باعث ایجاد مشکل در زندگی بیمار می شود. عوارض اعتیاد است که مشکل حساب می شود.

در ارزیابی، بررسی دقیق چند و چون مصرف مد نظر است. چند و چون دقیق مصرف چندان مهم نیست. مهم عوارضی است که ایجاد کرده است

تمرکز اقدامات درمانی برروی توقف مصرف است. قطع مصرف اولین و یگانه راه درمانی است    تمرکز اقدامات درمانی برروی حذف مشکلات بیمار است چه از طریق قطع مصرف و چه بدون آن. هر اقدامی که مشکلات بیمار را کاهش دهد قبول است

این رویکرد با مقاومت بیشتر بیماران مواجه می شود. بیماران از این رویکرد بیشتر استقبال می کنند

بنوعی جنبه آرمانگرایی و اخلاق گرایی دارد. مصرف مواد مخدر به خود خود زشت و نادرست است     جنبه عملگرایانه دارد. اگر مواد مخدر عارضه ای ندارد، دخالت درمانگر لازم نیست. در اینصورت یک انتخاب فردی است نه مشکل طبی.

5.       درباره ایده آل های بیمار و افق آینده او پرس و جو کنید. بیمار علاقمند است که در آینده چه اتفاقی بیفتد؟ چه آرزوهایی برای خود دارد؟ فکر می کند که سرانجام اعتیاد و زندگی او چه خواهد شد؟ چه رویاهایی برای خود در سر می پروراند؟ جالب است بدانید که افق دید و آرزوهای معتادان بواسطه مصرف مواد مخدر و اثرات پاداش دهی و لذت بخش کوتاه مدت و آنی آن، کوتاه می شود. پدیده ای که از آن بعنوان نزدیک بینی  یاد می شود. اشتغالات ذهنی مصرف کننده و برنامه¬ریزی آنها محدود به زمان های کوتاه شده و اکثراً به چند روز محدود می¬شود. به همین دلیل نه نگران مجازاتهایی هستند که در آینده دورتر ممکن است به سراغ آنها بیاید و نه دلگرم به پاداش هایی که در آینده نصیبشان خواهد شد. این افق بسته باعث می شود که بیماران در محاسبات خود فقط وقایع قریب الوقوع و نزدیک را به حساب آورند و نگران بعد از آن نباشند. بخشی از اقدام درمانگر در پرداختن به ایده آل های بیمار، تلاش برای گسترش افق بیمار است و او را ترغیب می کند که درباره آینده خود به خیالپردازی بپردازد. نکته غریبی که ممکن است درمانگر با آن مواجه شود ناتوانی معتادان از ترسیم آینده وحتی فکر کردن درباره آن است.

6.       در کنار آمال و آرزوها، از بیمار بخواهید که رویاهای گمشده  خود را بازگو کند. آنچه که می خواسته انجام شود و نشده. آن فرصت هایی که از دست داده است و اکنون در حسرت آن زمان از دست رفته است. مبحث پرداختن به رویاهای گمشده از مباحث جذاب و کاربردی درمان اعتیاد است. این آرزوها برای بیمار بار بالای هیجانی دارند و بیماران هنگام تفکر درباره آنها ممکن است بشدت متاثر شوند. باید بیمار بجای سرکوب و کتمان آنها به سوگواری و تخلیه هیجانی ترغیب شود. از بیماران بخواهید که ولو به قیمت ناراحت شدن این آرزوهای سوخته را به زبان آورند. رویکرد حمایتی و انگیزشی درمانگر، فرایند سوگواری بر آرزوهای گمشده را تسهیل می کند.

7.       تاریخچه ای از ترک های قبلی بدست آورید. از بیماران بخواهید درباره اقدامات قبلی خود و چگونگی ختم آنان صحبت کنند. چندبار ترک کرده اید؟ هر ترک چقدر طول کشیده است؟ طولانی ترین زمان پرهیز چقدر بوده است؟ هربار چه اتفاقی می افتاده که دوباره عود می کرده؟ بعد از یک بار استفاده (گریز یا لغزش) چه حالاتی پیدا می کرده؟ در آخرین بار ترک چقدر معتقد بوده که دیگر استفاده نخواهد کرد؟ اصولاً تفسیر بیمار از عدم موفقت ترک های قبلی چیست؟ آیا همواره عامل خاصی مانع تداوم پرهیز می شده یا هرنوبت مسئله متفاوت بوده است؟ چه برداشتی از خود دارد؟ آیا خود را در برابر مواد ناتوان می بیند یا عودهای خود را کوچک شمارده و معتقد است مشکل عمده ای وجود ندارد؟ میزان کارآمدی خود را چه مقدار می¬داند؟ درمانگر باید بتواند نمایی از ترک های قبلی بیمار و سرنوشت آنها ترسیم کند.

8.       فرضیه بیمار برای اعتیاد چیست؟ او اعتیاد را در چه می بیند و چگونه تفسیر می کند؟ بعضی بیماران تاکید عمده ای بر وابستگی جسمانی دارند. برعکس برای عده ای مسئله جسمی کاملاً فرعی بوده و آنرا حل شده می دانند. آنها برعکس از عوارض روانی چون وسوسه و افسردگی بعد از ترک شاکی هستند. برخی تاکید بالا بر مفهوم ارداه و خواستن دارند. برعکس برخی عوامل محیطی را برجسته می کنند. عده ای دیگران را سرزنش می کنند و جمعی دیگر خود را ناتوان و بی عرضه می بینند. فراموش نکنید که هر انسانی برای تفسیر جهان اطراف خود فرضیه می سازد. برای بعضی اعتیاد ریشه در کودکی نامساعد دارد ولی گروهی دیگر عامل کار و پول را مهم می دانند. سعی کنید از فرضیه بیمار مطلع شوید. البته فراموش نکنید که نه قرار است فرضیه وی را تایید و نه نفی کنید. فقط از آن آگاه شوید و از آن برای ترغیب بیمار به ادامه درمان بهره ببرید. 

9.       بالاخره از انگیزه بیمار برای تغییر اطلاع حاصل کنید. چه شده که می خواهی تغییر ایجاد کنی؟ از چه خسته شده ای؟ دلیل بیمار برای ترک چیست؟

طبیعی است که دستیابی به تمام سوالات فوق در یک جلسه امکانپذیر نیست. نگران نباشید. قرار نیست در چند دقیقه به همه آنها برسید. برای بیمار توضیح دهید که برای ورود به درمان مقدماتی لازم است و با برگزاری جلسات متعدد موارد فوق را تکمیل کنید. آسوده خاطر باشید که نه تنها وقت شما و بیمار هدر نرفته است بلکه پرداختن به اقلام فوق، خود بخشی از درمان است و درمان در عمل با همان اخذ شرح حال و انجام اولین مصاحبه ها آغاز شده است. بهتر است موارد فوق در جریان یک هفته تا 10 روز و طی 3 تا 4 جلسه 45 دقیقه ای بررسی شوند.

با برگزاری جلسات و تقویت رویکرد انگیزشی بیمار برای ورود به رواندرمانی ساختاری مهیا می شود.    

کلیات نیازها و مداخلات درمانی در مصرف کنندگان مواد محرک

 

هنگام بحث درباره درمان وابستگی به مواد محرک، باید توجه داشت که نیازها و اولویت های متعدد درمانی وجود دارد و اصولاً تمامی بیماران مشکلات واحدی ندارند. برخی بیماران و یا بستگان آنها درمان پرخاشگری را نیاز عمده و اولویت درمان می دانند. برخی نیز از افسردگی و عدم انرژی شکایت دارند. در عده ای نیز کنترل وسوسه و جلوگیری از عود عامل مراجعه به درمان است. در مجموع، با توجه به شکایات مختلف بیماران، دسته¬بندی زیر بعنوان راهنمای ارائه خدمات و مداخلات کمک کننده است.

1.       مراجعه به دلیل اولیه پسیکوز : در این دسته عامل اصلی که بیمار و یا خانواده او را برای آوردن بیمار به مرکز درمانی ترغیب می نماید، بروز حالات پسیکوز از جمله توهم و هذیان است.

2.       مراجعه به دلیل پرخاشگری شدید و غیر قابل کنترل: گاهی پرخاشگری بقدری کور، فراگیر و شدید است که بستگان نگران سلامت جانی خود و یا بیمار می شوند و او را به مراکز درمانی می¬آورند.

3.       افسردگی و کاهش شدید انرژی- در این حالت بیمار از افسردگی شدید رنج برده و گاهی افکار خودکشی در سر دارد.

4.       اشکالات عمده شناختی – بیمار بدلیل مصرف مواد دچار گمگشتگی در زمان یا مکان است و از کاهش حافظه، فراموشکاری شدید رنج می برد. در چنین شرایطی حالات وی به دلیریوم شباهت داشته و تابلوی مسمومیت دارویی را تداعی می کنند. در بسیاری از موارد این حالت با علایم پسیکوتیک همراه گشته و افتراق با دسته اول را دشوار می-سازد.

5.       نیاز به قطع مصرف و دور ماندن از مواد محرک- این دسته که بزرگترین گروه مراجعان را تشکیل می دهد، کسانی هستند که یا قادر به قطع مصرف خود نیستند یا بعد از زمان کوتاهی بعنوان مثال چند روز تا چند هفته بعد از ترک به دلایل مختلفی چون وسوسه، افسردگی، کاهش انرژی، عدم توان تحمل استرس مجدداً به مصرف رو می آورند. این گروه نیازمند مداخله درمانی برای دور شدن و مهمتر از آن دور ماندن از متامفتامین هستند.

6.       دسته آخر گروهی هستند که علت اصلی مراجعه در آنان برخی عوارض متامفتامین مانند رفتارهای تکراری، تیک، وسواس یا سایر رفتارهای روانی-حرکتی ناشی از مصرف مواد محرک است.

الگوی ارائه خدمات

1.        بررسی از نظر پسیکوز

در زمان انتخاب الگو و الگوریتم درمانی، یکی از مهمترین و اساسی ترین شاخص ها وجود یا عدم پسیکوز است. بنابر این هنگام اخذ شرح حال از مراجع یا بستگان وی، برای درمانگر بسیار ضروری است که مشخص سازد که "آیا بیمار مبتلا به پسیکوز می-باشد یا خیر؟" وجود هریک از علایم زیر می تواند موید ابتلا به پسیکوز باشد:

          هذیان

          توهم

          رفتار ازهم گسیخته و بسیار غریب

          کلام از هم گسیخته بصورت ازهم گسیختگی تداعی ها  و کلام نامفهوم

علایم پسیکوز ممکن است بخشی از حالتی بنام "پسیکوز ناشی از مواد"  و یا ناشی از "پسیکوز مسمومیتی"  باشد. حالت اول معمولاً متعاقب چندین هفته یا ماه مصرف مواد محرک ایجاد می گردد. در بیماران به تدریج حالات بدبینی و پارانوییا و سپس حالات واضح توهم و هذیان ظاهر می گردد. توهمات اکثراً بصورت شنوایی هستند و هذیان ها نیز تا حدی متمرکز، پایدار، سازمان یافته و مرتبط می باشند. بویژه هذیان های گزند و آسیب و بی وفایی جنسی  بستگان بسیار شایع اند. در عده ای نیز هذیان های بدنی بصورت باور به وجود انگل های کوچک زیرجلدی  خودنمایی می کند. به غیر از مجموعه هذیان ها و توهمات و امور مرتبط با آنها، رفتار بیمار معمولاً در محدوده طبیعی بوده و آسیب زیادی نشان نمی دهد. حافظه، تمرکز، کلام و بسیاری از کارکردهای عالی روانی طبیعی هستند. متعاقب قطع مصرف مواد محرک، حالت پسیکوز به تدریج برطرف می¬گردد اما ممکن است حتی تا 6 ماه بعد از قطع مصرف، کماکان نشانه هایی از افکار هذیانی و توهمات شنوایی باقی بماند. اکثراً  بعد از فروکش کردن حالات پسیکوز، بیمار به مسئله بصیرت و آگاهی یافته و آنها را ناشی از مصرف مواد محرک تلقی می کند. به این نوع پسیکوز، جنون استقرار یافته  نیز گفته می شود. به این معنی که جنون و پسیکوز متعاقب مصرف مواد محرک مستقر شده و ماهیت مجزا و مستقلی بدست آورده است.

در حالت دوم یا پسیکوز مسمومیتی، علاوه بر وجود مجموعه ای  از هذیان های سازمان یافته و غیر سازمان یافته و توهمات بینایی و شنوایی، بیمار از مشکلات عمده شناختی، رفتاری و حتی فیزیولوژیک نیز رنج می برد. سطح آگاهی معمولاً دچار اشکال است و بیمار از انجام بسیاری از امور ظریف و دقیق عاجز است.  پرخاشگری بخصوص پرخاشگری کلامی و فیزیکی کور به دیگران شایع است. پسیکوز مسمومیتی معمولاً متعاقب مصرف مقادیر بالای متامفتامین و یا مصرف توام آن با سایر مواد روانگردان ایجاد می گردد. این حالت در واقع ملغمه ای از پسیکوز و دلیریوم است و با قطع مصرف مواد محرک و روانگردان به سرعت و اکثراً ظرف 1 تا 7 روز برطرف می گردد. در بسیاری از مواقع، بیماران بعد از اتمام حالات پسیکوز مسمومیتی خاطره درستی از وقایع نداشته و آنرا بصورت یک کابوس بیاد می آورند. گاهی نیز بخشی از رفتارهای خود را کاملاً فراموش کرد و منکر ارتکاب آن می شوند. تفاوت های دو حالت مذکور در جدول 5ارائه گردیده است. البته بخاطر داشته باشید که لزوماً تمامی موارد پسیکوز بصورت واضح و مانن آنچه گفته شد نبوده و در برخی موارد مرز بین دو حالت فوق مبهم و محو شده و تمایز بین آنها غیر ممکن می گردد. 

پسیکوز مسمومیتی

هوشیاری طبیعی است. علایم خواب آلودگی وجود ندارد        بیمار ممکن است.خواب آلود، بهت زده، ناهوشیاریا گیج باشد

حافظه، یادگیری، دقت، توجه و تمرکز عادی است.فراموشی، بی توجهی، عدم تمرکز و از دست دادن حس زمان و مکان دیده می شود

صحبت کردن و تلفظ لغات و آهنگ کلام نرمال است.کلام مبهم، لرزان، تودماغی و بریده بریده است

راه رفتن و حرکات ظریف طبیعی هستند عدم تعادل، سقوط مکرر و ناتوانی در انجام امور یدی دیده می-شود

مشکلی در تنفس، ضربان قلب و دمای بدن دیده نمی شود.بیمار مریض حال است و تنفس و نبض تند، کند یا نامنظم است

عرق¬ریزش و لرز دیده نمی شود.لرزش اندام ها یا تب یا لرز امکان پذیر است

تحریک پذیری کمتر است.تحریک پذیری بسیار بالاست

گسیختگی تداعی و پرش افکار ممکن است وجود داشته باشد اما خفیف تر است. پرش افکار و گسختگی تداعی ها شدیدتر است

در بستری طبیعی، هذیان ها و توهمات جلب توجه می کنند. هذیان ها و توهمات در میان مجموعه ای از علایم فوق ظاهر می شوند

پرخاشگری در ارتباط با هذیان ها یا شرایط بیرونی است پرخاشگری کور و واکنش به هر محرکی است

بیمار در حوزه های جدا از هذیان، کارکرد و قدرت قضاوت خود را حفظ کرده است. کارکرد بیمار کلاً مختل و قضاوت ها معیوب هستند

ماده مخدر مصرفی اکثراً متامفتامین است. معمولاً چند ماده مخدر از جمله متامفتامین و همچنین داروهای آرامبخش بصورت مخلوط استفاده می شوند.

بعد از قطع مصرف مواد محرک ممکن است علایم بین 1 تا 6 ماه استمرار یابند. با قطع مصرف مواد، علایم بسیار سریع و معمولاً بین 1 تا 7 روز بعد ناپدید می شوند

لزوماً ارتباطی با اوج و میزان مصرف ندارد.در اوج مصرف و هنگام مصرف مقادیر بالا بروز می کند

معمولاً بعد از مدت نسبتاً طولانی (حدوداً چند ماه) از مصرف مواد ظاهر می شود. ممکن است حتی بعد از یکی دوبار مصرف سنگین ظاهر گردد

ممکن است با حرکات غیر عادی، تشنج، اسپاسم و دیتونیک  باشد

صرف نظر از اینکه ماهیت پسیکوز از نوع ناشی از مواد است یا پسیکوز مسمومیتی، الگوریتم و پروتکل برخورد با بیماران مبتلا به پسیکوز مسیر متفاوتی از برخورد با موارد غیرجنون را دربر می گیرد.  این الگوریتم تحت عنوان دستورالعمل A نامگذاری شده که در ادامه توضیح داده است.

2.        بررسی از نظر پرخاشگری

در الگوریتم درمانی و از نظر سلسله مراتب تصمیم گیری، بعد از بررسی پسیکوز، بررسی از نطر پرخاشگری شدید قرار دارد. آیا بیمار دچار پرخاشگری شدید و غیر قابل کنترل است؟ آیا قصد آسیب به بستگان، دوستان یا افراد را غریبه را دارد؟ در موارد شدید مصرف آمفتامین ها و متعاقب بروز مسمومیت عصبی، بیماران بشدت ستیزه جو و خشن می شوند. به هرگونه انتقاد، برخورد و یا حتی پیام های خنثی واکنش اغراق آمیز نشان می دهند. صحنه هایی چون حمله به دیگران با چاقو، عربده کشی، فحاشی و تهدید کور دیگران به کرات دیده می شود. البته بعضی از موارد پرخاشگری همراه پسیکوز بوده و با آن مانند آنچه در مبحث پسیکوز گفته شد، برخورد می شود. اما گاهی نیز پرخاشگری کور و فراگیر بدون پسسیکوز واضح ظاهر می شود. الگوریتم درمانی در برخورد با این حالت نیز بر اساس دستورالعمل A صورت می گیرد. در این حالت پرخاشگری معادل جنون تعبیر می شود. نکته مهمی که درمانگر باید به آن توجه داشته باشد این است که پرخاشگری کور و بی هدف باید از خشونت حساب شده و هدفمند افتراق داده شود. بیماری که خواهان پول برای مصرف است و وقتی که با مخالفت خانواده مواجه می شود، پرخاش می کند، مصداق پرخاشگری کور نیست. یا اگر اقدامات وی برای ارعاب اطرافیان یا جهت کتمان علایم مصرف بکار می رود باید هشیار بود که انگ پرخاشگری کور به بیمار زده نشود. پرخشگری های بی هدف معمولاً متعاقب مصرف سنگین صورت گرفته و بیمار از آن بهره خاصی نمی برد. در جریان آن نیز بیمار توجهی به منافع خود ندارد. این حالات شباهت زیادی به پرخاشگری های افراد در حین بدمستی و مصرف الکل سنگین دارد.

3.        بررسی از نظر افسردگی شدید و خودکشی

در برخی مصرف کنندگان نه علایم پسیکوز وجود دارد و نه اینکه بیمار دچار پرخاشگری غیر قابل کنترل است. اما بیمار از افسردگی شدید و افکار خودکشی رنج می برد. بیمار بر این باور است که زندگی ارزش ادامه ندارد. خود را در توقف مصرف مواد مخدر ناتوان می بیند و احساس دوگانه و متضادی به ادامه آن دارد. در حسرت مرگ و مردن است و یا دارای افکار آزار به خود و خودکشی است. حتی ممکن است اقدامی نیز صورت داده باشد یا مقدمات آنرا فراهم کرده باشد. اینگونه بیماران نیز باید تحت الگوی A مورد درمان قرار گیرند. در این حالت نیز توجه داشته باشید که ملاک، وجود افسردگی شدید و علایم آسیب به خود است. اینکه بیمار احساس ضعف می کند یا مانند گذشته شاد نیست و انگیزه فعالیت های وی کاهش یافته است، از نظر بکار بردن دستورالعمل A کفایت نمی کند. توجه داشته باشید که در دل ایت دستورالعمل استفاده از جبر و زور برای درمان بیمار دیده شده است و در مرحله ای خانواده و درمانگر مجبور هستند بیمار را به مراکز درمانی هدایت کنند. در اینحالت لازم است که بیمار در شرایطی باشد که قادر به تصمیم گیری نبوده و در عمل نیازمند اقدامات قیم مابانه باشد. در روانپزشکی عمومی نیز ماشاهد این امر هستیم و درمانگر با صلاح دید خانواده درجه یک بیمار، درمان اجباری را به اجرا می گذارد. در واقع بسیاری از بیماران پسیکوتیک یا افرادی که مرتکب خودکشی می شوند، حتی خلاف خواست خود، تحت درمان قرار می گیرند. روانپزشکی بر این باور است که بیمار در حالات مذکور قادر به دادن یا ندادن رضایت نیست و مسئول تصمیمات خود تلقی نمی شود. بر همین اساس میزان اختلال (بعنوان مثال افسردگی یا حس خودکشی) باید به حدی رسیده باشد که بیمار از قدرت تصمیم گیری ساقط تلقی شود.

متاسفانه با توجه به گسترش سریع مصرف مواد محرک در جامعه و نبود امکانات بستری روانپزشکی برای اکثریت آنهایی که از پسیکوز یا افسردگی شدید رنج می برند، پروتکل مکمل یا آلترناتیویی بنام A’ توصیف می گردد. در این پروتکل که در ادامه توضیح داده شده است، بجای درمان بستری در مرکز روانپزشکی، درمان فشرده سرپایی توصیه شده است.

ظرافت دستورالعمل A’ و تفاوت آن با A در این مرحله نهفته است. باید گروه درمانگران کلیه اقدامات درمانی را که در جریان بستری بعمل می آوردند، در این مرحله بصورت سرپایی اجرا کنند. این موارد شامل معاینه دقیق، ایجاد محدودیت برای مصرف مواد در منزل، تجویز داروها و نضارت بر مصرف آنها. باید اعتراف داشت که این اقدامات تا حدی دشوار بوده و مهارت بالای گروه درمانی را لازم دارد.

4.        اشکالات عمده شناختی

در این حالت که ممکن است علایم شباهت زیادی به پسیکوز داشته باشند، رویکرد A مد نظر است.

5.        عوارض خفیف تر مصرف متامفتامین و وابستگی به آن

با کنار رفتن افرادی که از عوارض عمده ای چون پسیکوز، افسردگی شدید و پرخاشگری غیر قابل کنترل رنج می برند، به بیمارانی می رسیم که مشکل اصلی در آنها وابستگی و اعتیاد به متامفتامین است. در کنار وابستگی ممکن است عوارض سبک تر مصرف مانند مشکلات ملایم تر شناختی، مانند اشکال در حافظه و یا برخی رفتارهای تکراری و جبری وجود داشته باشد. ویژگی عمده این حالت این است که بیمار در مزر جنون یا اختلال روانپزشکی که نافی قدرت تصمیم گیری مستقل وی باشد، قرار ندارد. اینگونه بیماران هرقدر هم وابسته به متامفتامین و سایر مواد محرک باشند، از نظر علمی، عرفی، اخلاقی و قانونی مسئول اعمال و تصمیمات خود بوده و باید خود تصمیم به تغییر و درمان بگیرند. به همین دلیل سوال اصلی که در این مرحله مورد توجه قرار می گیرد این است که آیا بیمار مایل به ترک و شروع درمان است یا خیر؟ پاسخ به این سوال ادامه راه را مشخص خواهد کرد.

بیمارانی که جواب منفی به سوال فوق می دهند، یعنی یا راغب به درمان نیستند و یا اصلاً وابستگی و مشکل را انکار می کنند، گروه خاصی را تشکیل می دهند. از آنجاییکه عدم رغبت آنان به درمان از بهم ریختگی شدید روانی و سایر شرایطی که نفی کننده اختیار باشد، نشات نمی گیرد نمی توان و نباید آنها را با استفاده از اجبار وارد درمان ساخت. اینکار نه تنها کمکی به بیمار نمی کند بلکه باعث بروز مقاومت و حتی حس انتقام در وی می شود. متاسفانه شاهد هستیم که خیلی از خانواده ها از روی ناآگاهی و یا استیصال، این دسته از بیماران را یا از طریق زور و یا فریب وارد درمان می-سازند. اقدامی که بندرت پاسخ مناسبی به همراه دارد.

نکته یا مداخله کلیدی درباره این بیماران بکار بردن مجموعه اقدامات راغب سازی است که در فصل جداگانه ای به آن اشاره شده است. راغب سازی در کنار یک نقش حمایتی قوی از طریق فشار مسنجم، سازنده و افزایش یابنده توسط خانواده ها بیمار را به درمان مجبور یا ترغیب می کند. با اجرای صحیح مراحل مختلف راغب سازی درصد قابل توجهی از بیماران غیر علاقمند، به درمان تشویق و ترغیب می شوند.  در صورتیکه بیمار برای ورود به درمان راغب باشد، دستورالعمل C درباره ایشان به اجرا در می آید.

Approach A

دستور العمل A: بیمار مبتلا پسیکوز است و یا دچار پرخاشگری یا افسردگی شدید بوده و احتمال خودکشی وجود دارد

  • شرح حال دقیق از بستگان و تا حد امکان از بیمار

لازم است پزشک معالج از وضعیت بیمار بویژه علایم پسیکوز، میزان پرخاشگری و احتمال آسیب به خود و دیگران شرح حال و اطلاع دقیقی حاصل نماید. استناد به گزارشات غیر دقیق و دست چندم صحیح نبوده و بیمار یا اشخاصی که با وی زندگی می کنند باید مستقیماً مورد مصاحبه قرار گیرند.

 

 

          بستری در بخش روانپزشکی و یا بخش بسته بیمارستان

حتی درصورتیکه بیمار بصیرت کافی برای بستری ندارد و یا اینکه انگیزه ای برای قطع مصرف در خود نمی بیند، بدلیل جلوگیری از احتمال آسیب به خود یا دیگران، لازم است در واحد روانپزشکی بستری گردد. البته فراموش نکنید که با بکاربردن صحیح تکنیک های مصاحبه و ایجاد ارتباط درست درمانی، بسیاری از بیماران پرخاشگر و غیر راغب، به شروع درمان علاقمند یا راضی می شوند. این مسئله درباره بیماران مصرف کننده متامفتامین برجسته تر است و برخلاف بسیاری از بیماران پسیکوتیک غیر مصرف کننده مواد که برای ورود به درمان سرسختی خاصی نشان می دهند، مصرف کنندگان متامفتامین با مصاحبه ملایم و آگاهی دهی درباره علایم ناراحت کننده و ایجاد حس همدلی، راضی به درمان می شوند. نکته مهمی که باید در نظر داشت این است که هدف در این مرحله مجاب سازی بیمار برای ورود به درمان متامفتامین و قطع کامل مصرف آن نیست بلکه هدف تقلیل علایم آزاردهنده ای چون افسردگی، بدبینی شدید، عصبانیت مفرط، دلشوره و اضطراب و بسیاری از علایم ناراحت کننده ای است که بیمار بدان ها وقوف داشته و از درمان آنها استقبال می کند. صحبت آرام با بیمار و سعی در القاء حس آرامش از طریق کلام  از تکنیک های موفق است. در جریان مصاحبه و مجاب سازی نباید بیمار را فریب داد و استفاده از مسایل کذب نه تنها کمک کننده نیست بلکه به رابطه درمانی و حس اعتماد بیمار آسیب می زند. بنابراین ادعاهایی مانند اینکه وی را به عنوان مثال به مهمانی می برید، قصد معاینه دندان ها را دارید، یا می خواهید مطالبات وی را تسویه کنید، یا لازم است برای شهادت در اداره پلیس حاضر گردد و بسیاری موارد مشابه که خانواده ها برای فریب بیمار استفاده می کنند، توجیه علمی نداشته و نباید توسط درمانگران استفاده شود. شاید بهترین عبارات کلی این است که "شما به هر دلیلی دچار حالاتی شده اید که شما را آزار می دهند. می دانیم این حالات برای شما ناخوشایند هستند و ما می خواهیم به شما کمک کنیم تا کمتر از آنها رنج ببرید" 

در برخی حالات، با وجود تلاش و تبحر درمانگر برای راغب سازی وی به درمان، کماکان بیمار از خود مقاومت نشان داده و حاضر به پذیرش درمان نمی شود. در اینگونه موارد علاوه بر تکنیک های مجاب سازی و استفاده از فشارهای کلامی و عاطفی بستگان و نزدیکان، گاهی نیاز به استفاده از قوه قهریه و اعمال زور وجود دارد. انتقال تحت حفظ به مرکز درمانی بکمک نیروی پلیس و یا پرسنل درمانی و اورژانس و همچنین بستری در بخش بسته و بهره گیری از وسایل مهار فیزیکی (فیکس) از جمله این اقدامات هستند. در برخی موارد نیز بدلیل پرخاشگری و خشونت شدید در بیمار، استفاده از داروی آرامبخش به منظور انتقال به مرکز درمانی لازم می گردد.

قبل از اقدام به انتقال اجباری به بیمارستان، لازم است رضایت نامه کتبی از بستگان درجه یک بیمار اخذ گردد. انتقال به بیمارستان باید توسط پرسنل آموزش دیده و یا نیروی انتظامی صورت گیرد. در جریان انتقال، بیمار نباید مورد هرگونه توهین، آزار، ضرب و جرح و یا پرخاشگری قرار گیرد. باید دقت کافی صورت گیرد که در صورت نیاز به اعمال زور و بستن اندام ها، از هرگونه فشار آسیب زا به بدن بویژه نواحی حساس اجتناب گردد.

  • معاینه و اخذ شرح حال دقیق و انجام آزمایش های ضروری

در بدو بستری لازم است ضمن انجام مشاوره با روانپزشک، شرح حال و معاینه دقیق روانی و جسمی بعمل آید. بخصوص باید احتمال سایر عوامل عضوی ایجاد کننده پسیکوز، پرخاشگری یا خلق افسرده بررسی گردند. در این میان باید به وجود عوامل عفونی، ضایعات قلبی عروقی و یا مغزی عروقی، مسمومیت با سایر ترکیبات روانگردان و ضایعات فضاگیر مغزی دقت کافی مبذول گردد. آزمایشات روتین شامل موارد زیر ضروری اسـت. آزمایش خون از نظر شمارش گلبولی و هماتوکریت، قند ناشتا، آنزیم های کبدی، شاخص های کارکرد  کلیوی از جمله بیلی روبین و کراتینین، وضعیت تری گلیسریدها و کلسترول و همچنین آزمایش پایه ادرار از نظر مورفین، بنزودیازپین ها و متامفتامین جهت کلیه بیماران ضروری است. در صورتیکه بیمار نشانه یا سابقه ای دال بر ابتلا به بیماری داخلی داشته باشد، انجام موارد مذکور جنبه الزامی پیدا خواهد کرد. انجام نوار قلبی برای بیماران دارای سابقه ناراحتی قلبی-عروقی یا سن بالای 40 سال الزامی است هرچند اصولاً  بهتر است درمان از کلیه بیماران نوار قلبی گرفته شود. اصولاً انجام تصویرسازی مغزی برای تمام بیماران توصیه نمی شود. اما برای بیمارانی که علاوه بر علایم روانی، نشانه هایی از ضایعات فضاگیر یا علایم موضعی و عمده نورولوژیک  مانند فلج، ضعف اندام ها، عدم تعادل، اشکال تکلم و کاهش سطح هوشیاری دارند، تصویرسازی بصورت سی تی اسکن و MRI توصیه می گردد. در اینگونه موارد بهتر است علاوه بر مشاوره روانپزشکی، مشاوره با متخصص مغز و اعصاب نیز صورت پذیرد. 

  • کنترل علامتی پرخاشگری و بیقراری به کمک دارو

در بدو بستری لازم است به کمک داروهای آرامبخش علایم و شکایات عمده بیمار کنترل گردد. استفاده از داروهای ضد پسیکوتیک مانند هالوپریدول، ریسپریدون، تری فلوپرازین، اولانزاپین و کلرپرومازین برای کاهش پرخاشگری و بیقراری بیماران توصیه می شود. استفاده از بنزودیازپین هایی مانند کلونازپام، لورازپام و دیازپام نیز در این مرحله مجاز است. استفاده از آرامبخش ها در تقلیل بیقراری ناشی از افسردگی و کاهش احتمال خودکشی های تکانه ای و ناشی از خشم و عصبانیت نیز موثر است. مراقبت از نظر اقدام به خودکشی و آسیب به خود و دیگران در این مرحله الزامی است.

  • ایجاد محدودیت در مصرف مواد محرک

لازم است از طریق نظارت دقیق بر رفتارهای بیمار، مانع مصرف هرگونه ماده مخدر و  محرک شده و از طریق آزمایش های هر 3 روز یکبار  ادرار از پرهیز بیمار مطمئن گردید. پرهیز ولو کوتاه مدت از مصرف مواد محرک منجر به کاهش سریع پرخاشگری، افسردگی و حتی علایم پسیکوز می گردد. قطع مصرف تنها به مدت یک هفته با کاهش چشمگیر مشکلات بیماران همراه است. پسیکوز مسمومیتی نیز در اکثریت مواقع بعد از چند روز پرهیز و تجویز دارهای ضد پسیکوز، فروکش می کند.

  • استمرار تجویز داروهای ضد پسیکوز برای "پسیکوز ناشی از مواد"

در صورتیکه تشخیص پسیکوز ناشی از مصرف مواد مسجل گردد نه تنها لازم است که تا فروکش کردن کامل علایم پسیکوز، تجویز داروهای ضدپسیکوز ادامه یابد بلکه توصیه می شود جهت تثبیت وضعیت بیمار، داروها تا 3 ماه بعد از محو توهم ها و هذیان های بیمار ادامه یابند. در مواردی که علایم هذیانی و توهمی بخشی از مسمومیت حاد مصرف مواد محرک باشند، نیازی به استمرار تجویز داروهای ضد پسیکوز نبوده و می توان با فروکش کردن علایم پسیکوز، تجویز این داروها را نیز متوقف نمود.

  • کنترل افکار خودکشی و افسردگی

در اکثریت موارد علایم افسردگی بعد از یکماه پرهیز از مصرف مواد محرک و بدون تجویز داروهای ضد افسردگی برطرف می شوند. افکار خودکشی نیز معمولاً چند روز بعد از بستری و قطع مصرف متامفتامین ناپدید می شوند. بر این اساس توصیه می شود در صورتیکه افکار خودکشی تهدید جدی نباشند، تصمیم به استفاده از داروهای ضد افسردگی به یکماه بعد از قطع مصرف متامفتامین موکول گردد. در این زمان در صورتیکه علایم افسردگی استمرار داشته و بیمار را آزار دهند، استفاده از این داروها مد نظر قرار گیرد. اگر تخمین درمانگر بر این است که تهدید خودکشی جدی است و با کنترل علامتی پرخاشگری و بیقراری سریعاً در روزهای اول بستری برطرف نگردد، استفاده از الکتروشوک باید مد نظر قرار گیرد. متاسفانه در چنین حالتی نیز داروهای ضد افسردگی کمک چندانی نیستند. اصولاً استفاده از داروهای ضدافسردگی در مصرف کنندگان متامفتامین در ماه اول درمان توجیه زیادی ندارد. در اینباره به مبحث داروهای ضدافسردگی در درمان افسردگی مصرف مواد محرک مراجعه نمایید.

  • ورود به رواندرمانی ساختاری ماتریکس

با فروکش کردن علایم پسیکوز و کنترل پرخاشگری و افکار خودکشی توصیه می شود بیماران به رواندرمانی ساختاری ماتریکس منتقل شوند. برای ورود به رواندرمانی لزومی ندارد که کلیه حالات هذیان و توهم برطرف شوند بلکه رسیدن به بصیرت نسبی و احساس لزوم ادامه درمان، کنترل پرخاشگری و توان شرکت کردن در جلسات 45 دقیقه ای رواندرمانی و دنبال کردن محتوای جلسات برای حضور در رواندرمانی کافیست. گاهی اوقات بیماران هنوز توهمات شنوایی را تجربه می¬کنند و به برخی افکار هذیانی باور دارند ولی از آنجاییکه این امور در پذیرش درمان و شرکت در جلسات تداخلی ایجاد نمی کنند و برای درمانگر و اطرافیان بیمار خطر جدی تلقی نمی شوند، بیماران در جلسات ماتریکس شرکت کرده و از آن بهره می برند.

قبل از ورود به جلسات رواندرمانی ساختاری، جلسات ارزیابی، توجیهی و پیش درمانی برگزار می شود. بدین منظور معمولاً 4 جلسه فشرده در طی یک هفته انجام می گیرد. برای اطلاعات بیشتر به مبحث، "مصاحبه با بیمار" مراجعه نمایید.

  

  • برگزاری جلسات رواندرمانی ساختاری

بیمار بعد از توجیه، ارزیابی و برگزاری جلسات پیش درمانی، وارد جلسات ساختاری می شود. جلسات شامل 2 تا 3 جلسه 45 دقیقه در هفته است. محتوای این جلسات بر اساس کتابچه درمان مراجعان صورت می گیرد.

Approach A’

دستور العمل A’: بیمار مبتلا پسیکوز است و یا دچار پرخاشگری یا افسردگی شدید بوده و احتمال خودکشی وجود دارد

  • شرح حال دقیق از بستگان و تا حد امکان از بیمار

بسان پروتکل A لازم است پزشک معالج از وضعیت بیمار بویژه علایم پسیکوز، میزان پرخاشگری و احتمال آسیب به خود و دیگران شرح حال و اطلاع دقیقی حاصل نماید. استناد به گزارشات غیر دقیق و دست چندم صحیح نبوده و بیمار یا اشخاصی که با وی زندگی می کنند باید مستقیماً مورد مصاحبه قرار گیرند.

  • مدیریت سرپایی علایم پسیکوز، پرخاشگری و افسردگی

ویزیت روزانه یا حداقل هفته ای 3 بار توصیه می شود. در صورتیکه بیمار قادر یا حاضر به مراجعه نباشد، پزشک می تواند ویزیت در منزل به عمل آورد. حضور یک یا چند نفر از بستگان یا همراهان به منظور کنترل بیمار در جلسات ویزیت الزامی است. در صورتیکه بیمار حاضر به مصرف داروها نباشد، می توان از اشکال تزریقی استفاده کرد. در جلسات ویزیت، پزشک معالج باید علاوه بر توجه به وضعیت روانی، مراقب وضعیت جسمی بیمار باشد و اموری چون بیماری های سیستمیک، اختلال در کارکرد قلبی عروقی، تغذیه صحیح بیمار و آسیب های فیزیکی از نظر دور نمانند.

  • معاینه و اخذ شرح حال دقیق و انجام آزمایش های ضروری

در بدو ملاقات بیمار لازم است ضمن انجام مشاوره با روانپزشک، شرح حال و معاینه دقیق روانی و جسمی بعمل آید. بخصوص باید احتمال سایر عوامل عضوی ایجاد کننده پسیکوز، پرخاشگری یا خلق افسرده بررسی گردند. در این میان باید به وجود عوامل عفونی، ضایعات قلبی عروقی و یا مغزی عروقی، مسمومیت با سایر ترکیبات روانگردان و ضایعات فضاگیر مغزی دقت کافی مبذول گردد. آزمایشات روتین شامل موارد زیر ضروری اسـت. آزمایش خون از نظر شمارش گلبولی و هماتوکریت، قند ناشتا، آنزیم های کبدی، شاخص های کارکرد  کلیوی از جمله بیلی روبین و کراتینین، وضعیت تری¬گلیسریدها و کلسترول و همچنین آزمایش پایه ادرار از نظر مورفین، بنزودیازپین ها و متامفتامین جهت کلیه بیماران ضروری است. در صورتیکه بیمار نشانه یا سابقه ای دال بر ابتلا به بیماری داخلی داشته باشد، انجام موارد مذکور جنبه الزامی پیدا خواهد کرد. انجام نوار قلبی برای بیماران دارای سابقه ناراحتی قلبی-عروقی یا سن بالای 40 سال الزامی است هرچند اصولاً  بهتر است درمان از کلیه بیماران نوار قلبی گرفته شود. اصولاً انجام تصویرسازی مغزی برای تمام بیماران توصیه نمی شود. اما برای بیمارانی که علاوه بر علایم روانی، نشانه هایی از ضایعات فضاگیر یا علایم موضعی و عمده نورولوژیک  مانند فلج، ضعف اندام ها، عدم تعادل، اشکال تکلم و کاهش سطح هوشیاری دارند، تصویرسازی بصورت سی تی اسکن و MRI توصیه می گردد. در اینگونه موارد بهتر است علاوه بر مشاوره روانپزشکی، مشاوره با متخصص مغز و آسیب نیز صورت پذیرد. 

  • کنترل علامتی پرخاشگری و بیقراری به کمک دارو

در بدو ورود به درمان لازم است به کمک داروهای آرامبخش علایم و شکایات عمده بیمار کنترل گردد. استفاده از داروهای ضد پسیکوتیک مانند هالوپریدول، ریسپریدون، تری فلوپرازین، اولانزاپین و کلرپرومازین برای کاهش پرخاشگری و بیقراری بیماران توصیه می شود. استفاده از بنزودیازپین هایی مانند کلونازپام، لورازپام و دیازپام نیز در این مرحله مجاز است. استفاده از آرامبخش ها در تقلیل بیقراری ناشی از افسردگی و کاهش احتمال خودکشی های تکانه ای و ناشی از خشم و عصبانیت نیز موثر است. مراقبت از نظر اقدام به خودکشی و آسیب به خود و دیگران در این مرحله الزامی است.

  • ایجاد محدودیت در مصرف مواد محرک

لازم است از طریق نظارت دقیق بر رفتارهای بیمار، مانع مصرف هرگونه ماده مخدر و  محرک شده و از طریق آزمایش های هر 3 روز یکبار  ادرار از پرهیز بیمار مطمئن گردید. پرهیز ولو کوتاه مدت از مصرف مواد محرک منجر به کاهش سریع پرخاشگری، افسردگی و حتی علایم پسیکوز می گردد. قطع مصرف تنها به مدت یک هفته با کاهش چشمگیر مشکلات بیماران همراه است. پسیکوز مسمومیتی نیز در اکثریت مواقع بعد از چند روز پرهیز و تجویز دارهای ضد پسیکوز، فروکش می کند.

  • استمرار تجویز داروهای ضد پسیکوز برای "پسیکوز ناشی از مواد"

در صورتیکه تشخیص پسیکوز ناشی از مصرف مواد مسجل گردد نه تنها لازم است که تا فروکش کردن کامل علایم پسیکوز، تجویز داروهای ضدپسیکوز ادامه یابد بلکه توصیه می شود جهت تثبیت وضعیت بیمار، داروها تا 3 ماه بعد از محو توهم ها و هذیان های بیمار ادامه یابند. در مواردی که علایم هذیانی و توهمی بخشی از مسمومیت حاد مصرف مواد محرک باشند، نیازی به استمرار تجویز داروهای ضد پسیکوز نبوده و می توان با فروکش کردن علایم پسیکوز، تجویز این داروها را نیز متوقف نمود.

  • کنترل افکار خودکشی و افسردگی

در اکثریت موارد علایم افسردگی بعد از یکماه پرهیز از مصرف مواد محرک و بدون تجویز داروهای ضد افسردگی برطرف می شوند. افکار خودکشی نیز معمولاً چند روز بعد از بستری و قطع مصرف متامفتامین ناپدید می شوند. بر این اساس توصیه می شود در صورتیکه افکار خودکشی تهدید جدی نباشند، تصمیم به استفاده از داروهای ضد افسردگی به یکماه بعد از قطع مصرف متامفتامین موکول گردد. در این زمان در صورتیکه علایم افسردگی استمرار داشته و بیمار را آزار دهند، استفاده از این داروها مد نظر قرار گیرد. اگر تخمین درمانگر بر این است که تهدید خودکشی جدی است و با کنترل علامتی پرخاشگری و بیقراری سریعاً در روزهای اول بستری برطرف نگردد، استفاده از الکتروشوک باید مد نظر قرار گیرد. متاسفانه در چنین حالتی نیز داروهای ضد افسردگی کمک چندانی نیستند. اصولاً استفاده از داروهای ضدافسردگی در مصرف کنندگان متامفتامین در ماه اول درمان توجیه زیادی ندارد. در اینباره به مبحث داروهای ضدافسردگی در درمان افسردگی مصرف مواد محرک مراجعه نمایید.

  • ورود به رواندرمانی ساختاری ماتریکس

با فروکش کردن علایم پسیکوز و کنترل پرخاشگری و افکار خودکشی توصیه می شود بیماران به رواندرمانی ساختاری ماتریکس منتقل شوند. برای ورود به رواندرمانی لزومی ندارد که کلیه حالات هذیان و توهم برطرف شوند بلکه رسیدن به بصیرت نسبی و احساس لزوم ادامه درمان، کنترل پرخاشگری و توان شرکت کردن در جلسات 45 دقیقه ای رواندرمانی و دنبال کردن محتوای جلسات برای حضور در رواندرمانی کافیست. گاهی اوقات بیماران هنوز توهمات شنوایی را تجربه می کنند و به برخی افکار هذیانی باور دارند ولی از آنجاییکه این امور در پذیرش درمان و شرکت در جلسات تداخلی ایجاد نمی کنند و برای درمانگر و اطرافیان بیمار خطر جدی تلقی نمی شوند، بیماران در جلسات ماتریکس شرکت کرده و از آن بهره می برند.

قبل از ورود به جلسات رواندرمانی ساختاری، جلسات ارزیابی، توجیهی و پیش درمانی برگزار می شود. بدین منظور معمولاً 4 جلسه فشرده در طی یک هفته انجام می گیرد. برای اطلاعات بیشتر به مبحث، "مصاحبه با بیمار" مراجعه نمایید.

  • برگزاری جلسات رواندرمانی ساختاری

بیمار بعد از توجیه، ارزیابی و برگزاری جلسات پیش درمانی، وارد جلسات ساختاری می شود. جلسات شامل 2 تا 3 جلسه 45 دقیقه در هفته است. محتوای این جلسات بر اساس کتابچه درمان مراجعان صورت می گیرد.

Approach B

دستور العمل B: بیمار مشکلی از بابت تصمیم گیری نداشته و نشانه ای از جنون، مسمومیت روانی و دلیریوم، پرخاشگری غیر قابل کنترل و یا افسردگی شدید به همراه خودکشی ندارد. اما خود علاقه¬ای به قطع مصرف نشان نمی دهد. در چنین حالتی بستگان هستند که اصرار به درمان دارند.

  • شرح حال دقیق از بستگان

لازم است پزشک معالج از وضعیت بیمار بویژه عوارض مصرف مواد، میزان و نحوه مصرف مواد مخدر و همچنین عوارض فراگیر و تغییرات عمومی در کارکرد بیمار اطلاع دقیقی حاصل نماید. استناد به گزارشات غیر دقیق و دست چندم صحیح نبوده و بیمار یا اشخاصی که با وی زندگی می کنند باید مستقیماً مورد مصاحبه قرار گیرند. برای اطلاعات بیشتر به مبحث "مصاحبه با خانواده بیمار" مراجعه نمایید.

  • ارزیابی موقعیت برای امکان اجرا فرایندهای راغب سازی

در صورتیکه درمانگر با استناد به شرح حال خانواده به این نتیجه برسد که مشکل جدی در زمینه استفاده از مواد مخدر وجود دارد و  خانواده انگیزه و امکانات لازم برای وادار ساختن بیمار را در اختیار دارند، آنها را به اجرای "مداخله" تشویق می کند. موافقت خانواده با اجرای "مداخله" الزامی است و آنها باید حاضر به پذیرفتن تعهد و عوارض احتمالی آن باشند. درمانگر فرایند انواع مداخلات راغب سازی را توضیح می دهد و در صورتیکه خانواده آن پذیرفتند، اقدامات بعدی آغاز می شود.

  • اجرای مداخلات راغب¬سازی

درمانگر خانواده را جهت انجام مداخله جانسونی یا مداخله ARISE آموزش داده و مقدمات اجرای آنرا فراهم می کند. بدین منظور خانواده باید موارد نگران کننده خود را فهرست نمایند. در کنار آن اقداماتی را که از بیمار انتظار دارند از جمله ورود به درمان یا تغییر رفتار معین کنند. در نهایت تحریم ها یا فشارهایی را که بیمار در صورت امتناع متحمل خواهد شد نیز معین کنند. سپس در جلساتی غیر مترقبه (مدل جانسون) و یا با هماهنگی با بیمار، مجموعه موارد نگران کننده، اقدامات مورد انتظار و فشارهای تنبیهی را برای او توضیح دهند. جهت اطلاعات بیشتر به مبحث راغب سازی بیمار مراجعه کنید. در صورت اجرای صحیح مداخلات راغب سازی، اکثریت بیماران برای درمان مراجعه می کنند. البته در بدو مراجعه بیماران دارای درجات متفاوتی از انگیزه هستند اما با توجه به آنچه در مبحث "دو دیدگاه درباره مسئله انگیزه" آمده است، رسیدن به حداکثر انگیزه الزامی نبوده و حتی بیمارانی که بواسطه فشار خانواده مراجعه کرده-اند، کاندیدای قابل قبولی برای ورود به درمان هستند.

  • ارزیابی انگیزشی بیمار

بعد از اقدامات راغب سازی، بیماران در درجاتی از انگیزه برای ادامه درمان قرار می گیرند. در این زمان لازم درمانگر جلساتی را با قصد افزایش انگیزش بیمار و همچنین ارزیابی مشکلات وی برقرار نماید. همانطور که در مبحث "مصاحبه و مشاوره اولیه با بیمار" ذکر شد، بهتر است در این مرحله تمرکز بر روی مشکلات بیمار و نه صرفاً بر روی مصرف مواد مخدر قرار گیرد. بیماران قادر باشند مشکلات خود را در محیطی صمیمی، حمایتگر و غیر قضاوتی مطرح سازند و درمانگر نیز بجای ایراد سخنرانی، انجام نصیحت و دستور دادن به بیمار، از طریق تکنیک های مصاحبه انگیزشی او را به ادامه درمان علاقمند سازد. یکی از اقداماتی که در این مرحله باید مورد توجه قرار گیرد، تلاش برای وقفه ولو موقت در مصرف ماده مخدر و رسیدن به حداقل یک آزمایش منفی است. با پایدار شدن بیمار از نظر روانی و تلاش وی جهت کنترل مصرف، امکان ورود او به رواندرمانی ساختاری فراهم می شود.

  • دارو درمانی علامتی

پزشک می تواند برای برخی علایم بیمار مانند بیقراری، بی خوابی، احساس خشم و عصبانیت، کابوس هاس شبانه و عوارض جسمی مصرف مواد محرک از داروهای ضد اضطراب، خواب آور و آرامبخش استفاده نماید. متاسفانه دارو درمانی در حال حاضر تنها در حد کنترل علامتی موثر شناخته شده است و برای کاهش وسوسه، افزایش ماندگاری بیماران در درمان و کاهش مصرف مواد مخدر چندان موثر نبوده و تفاوتی با پلاسبو ندارد. استفاده از دارو جهت بهره گیری از اثر دارونمایی (پلاسبو) دارای ظرافت هایی است که در مبحث "استفاده از اثر دارونمایی در درمان مواد محرک" مورد توجه قرار گرفته است.

  • ورود به رواندرمانی ساختاری ماتریکس

قبل از ورود به جلسات رواندرمانی ساختاری، جلسات توجیهی و پیش درمانی برگزار می شود. بدین منظور معمولاً 4 جلسه فشرده در طی یک هفته انجام می گیرد. برای اطلاعات بیشتر به مبحث، "مصاحبه با بیمار" مراجعه نمایید.

  • برگزاری جلسات رواندرمانی ساختاری

بیمار بعد از توجیه، ارزیابی و برگزاری جلسات پیش درمانی، وارد جلسات ساختاری می شود. جلسات شامل 2 تا 3 جلسه 45 دقیقه در هفته است. محتوای این جلسات بر اساس کتابچه درمان مراجعان صورت می گیرد.

  • انجام آزمایش های پاراکلینیک

با ورود بیمار به درمان و کسب رضایت وی جهت شرکت در جلسات رواندرمانی، لازم است آزمایش خون از نظر شمارش گلبولی و هماتوکریت، قند ناشتا، آنزیم های کبدی، شاخص های کارکرد  کلیوی از جمله بیلی روبین و کراتینین، وضعیت تری گلیسریدها و کلسترول و همچنین آزمایش پایه ادرار از نظر مورفین، بنزودیازپین ها و متامفتامینصورت گیرد. در صورتیکه بیمار نشانه یا سابقه ای دال بر ابتلا به بیماری داخلی داشته باشد، انجام موارد مذکور جنبه الزامی پیدا خواهد کرد. انجام نوار قلبی برای بیماران دارای سابقه ناراحتی قلبی-عروقی یا سن بالای 40 سال الزامی است هرچند اصولاً  بهتر است درمان از کلیه بیماران نوار قلبی گرفته شود.

Approach C

دستور العمل C: بیمار مشکلی از بابت تصمیم گیری نداشته و نشانه ای از جنون، مسمومیت روانی و دلیریوم، پرخاشگری غیر قابل کنترل و یا افسردگی شدید به همراه خودکشی ندارد. خود نیز اعلام می دارد که مایل به قطع مصرف مواد است.. اما بیمار به دلایلی چون وسوسه، افسردگی، عدم توان توقف مصرف یا مشکلات بیرونی قادر به ترک نیست و خواستار کمک درمانگر است. به همین دلیل بیمار بدون اجبار دیگران به تنهایی یا به همراه بستگان مراجعه کرده است.

  • ارزیابی انگیزشی بیمار

در این زمان لازم درمانگر جلساتی را با قصد افزایش انگیزش بیمار و همچنین ارزیابی مشکلات وی برقرار نماید. همانطور که در مبحث "مصاحبه و مشاوره اولیه با بیمار" ذکر شد، بهتر است در این مرحله تمرکز بر روی مشکلات بیمار و نه صرفاً بر روی مصرف مواد مخدر قرار گیرد. بیماران قادر باشند مشکلات خود را در محیطی صمیمی، حمایتگر و غیر قضاوتی مطرح سازند و درمانگر نیز بجای ایراد سخنرانی، انجام نصیحت و دستور دادن به بیمار، از طریق تکنیک های مصاحبه انگیزشی او را به ادامه درمان علاقمند سازد. یکی از اقداماتی که در این مرحله باید مورد توجه قرار گیرد، تلاش برای وقفه ولو موقت در مصرف ماده مخدر و رسیدن به حداقل یک آزمایش منفی است. با پایدار شدن بیمار از نظر روانی و تلاش وی جهت کنترل مصرف، امکان ورود او به رواندرمانی ساختاری فراهم می-شود.

  • انجام آزمایش های پاراکلینیک

با ورود بیمار به درمان و کسب رضایت وی جهت شرکت در جلسات رواندرمانی، لازم است آزمایش خون از نظر شمارش گلبولی و هماتوکریت، قند ناشتا، آنزیم های کبدی، شاخص های کارکرد کلیوی از جمله بیلی روبین و کراتینین، وضعیت تری گلیسریدها و کلسترول و همچنین آزمایش پایه ادرار از نظر مورفین، بنزودیازپین ها و متامفتامین صورت گیرد. در صورتیکه بیمار نشانه یا سابقه ای دال بر ابتلا به بیماری داخلی داشته باشد، انجام موارد مذکور جنبه الزامی پیدا خواهد کرد. انجام نوار قلبی برای بیماران دارای سابقه ناراحتی قلبی-عروقی یا سن بالای 40 سال الزامی است هرچند اصولاً بهتر است درمان از کلیه بیماران نوار قلبی گرفته شود.

  • اخذ شرح حال و گرفتن اطلاعات تکمیلی از بستگان بیمار در صورت تمایل بیمار و اجازه وی

 

لازم است پزشک معالج از وضعیت بیمار بویژه عوارض مصرف مواد، میزان و نحوه مصرف مواد مخدر و همچنین عوارض فراگیر و تغییرات عمومی در کارکرد بیمار اطلاع تکمیلی حاصل نماید. بهتر است اشخاصی که با بیمار زندگی می کنند مورد مصاحبه قرار گیرند.

  • دارو درمانی علامتی

پزشک می تواند برای برخی علایم بیمار مانند بیقراری، بی خوابی، احساس خشم و عصبانیت، کابوس هاس شبانه و عوارض جسمی مصرف مواد محرک از داروهای ضد اضطراب، خواب آور و آرامبخش استفاده نماید. متاسفانه دارو درمانی در حال حاضر تنها در حد کنترل علامتی موثر شناخته شده است و برای کاهش وسوسه، افزایش ماندگاری بیماران در درمان و کاهش مصرف مواد مخدر چندان موثر نبوده و تفاوتی با پلاسبو ندارد. استفاده از دارو جهت بهره گیری از اثر دارونمایی (پلاسبو) دارای ظرافت هایی است که در مبحث "استفاده از اثر دارونمایی در درمان مواد محرک" مورد توجه قرار گرفته است.

  • ورود به رواندرمانی ساختاری ماتریکس

قبل از ورود به جلسات رواندرمانی ساختاری، جلسات توجیهی و پیش درمانی برگزار می شود. بدین منظور معمولاً 4 جلسه فشرده در طی یک هفته انجام می گیرد. برای اطلاعات بیشتر به مبحث، "مصاحبه با بیمار" مراجعه نمایید.

  • برگزاری جلسات رواندرمانی ساختاری

بیمار بعد از توجیه، ارزیابی و برگزاری جلسات پیش درمانی، وارد جلسات ساختاری می شود. جلسات شامل 2 تا 3 جلسه 45 دقیقه در هفته است. محتوای این جلسات بر اساس کتابچه درمان مراجعان صورت می گیرد.

جلسات ساختاری رواندرمانی

نمای کلی جلسات

بعد از آنکه بیمار در جلسات خالص ارزیابی و مشاوره انگیزشی شرکت کرد و علاوه بر تقویت انگیزه تا حدی نیز از نظر روانی به ثبات کافی رسید، وارد جلسات ساختاری می شود. جلسات ساختاری از 3 پیش جلسه و 24 تا 36 جلسه رواندرمانی ساختاری با دستور جلسات معین تشکیل شده است. هر جلسه دارای نما و محتوایی از پیش تعیین شده است و بیمار فرایند درمان را در جلسات بصورت انفرادی طی می کند. درباره مجموعه جلسات توجه به نکات زیر ضروری است:

          زمان هرجلسه 45 دقیقه است که باید ثابت بماند. از کم یا زیاد کردن طول جلسه پرهیز شود.

          جلسات توسط پزشک، روانشناس، مشاور و یا مددکار قابل اجرا است. درمانگر باید برای تمام دوره ثابت باشد و از تعویض درمانگر جداً خودداری شود.

          لازم است درمانگر دوره آموزش خاص رواندرمانی ساختاری مواد محرک را گذرانده باشد. این دوره با حدود 30 تا 40 ساعت نظری به همراه حدود 10 ساعت کار عملی یا مشارکتی امکانپذیر است. 

          بصورت هفته ای 2 یا 3 جلسه برگزار می شود. اینکه دفعات آن 2 یا 3 بار در هفته باشد بستگی به امکان شرکت بیمار دارد اما 3 بار در هفته مناسب تر است و توصیه می شود. اما چه در صورت انتخاب 2 یا 3 بار درهفته، باید دفعات جلسه در هفته ثابت بماند. یعنی نباید تا آخر دوره هفته به هفته تفاوت کند و یا بسته به نیاز کم و زیاد شود.

          زمان جلسات در هفته باید ثابت باشد بعنوان مثال شنبه ها، دوشنبه ها و چهارشنبه ها. بهتر است توضیح جلسات در هفته به شکلی باشد که فاصله دو جلسه بیش از 4 روز نشود. بنابر این بصورت دو روز در هفته شنبه ها و یکشنبه ها و یا 3 روز در هفته شنبه ها، یکشنبه ها و دوشنبه ها مناسب نیست. 

          انجام آزمایش ادرار بصورت حداقل هفته ای یکبار الزامی است. آزمایش باید از نظر مواد افیونی (مورفین) و متامفتامین صورت گیرد. شرایط ایده آل آن است که آزمایش ادرار هفته ای 2 بار انجام شود و فاصله هر آزمایش با دیگری بیش از 4 روز نشود. برای اطلاعات تکمیلی به مبحث آزمایش ادرار مراجعه کنید.

          محتوای جلسات بر اساس "کتابچه بیماران تعیین" می شود. در کتابچه مذکور برای هرجلسه دستور خاصی تعیین شده که هدایت بخشی از 45 دقیقه بر اساس آن است. علاوه بر دستور جلسه، تکالیفی نیز برای بیماران مقرر گردیده است که بیمار در بین دو جلسه انجام خواهد داد.  

          کتابچه بیماران در پیوست آمده است. درباره اینکه کتابچه به چه صورت باید در اختیار بیماران قرار گیرد، راه های مختلفی متصور است. برخی بیماران از بردن کتابچه به منزل ابا دارند زیرا یا نگران مفقود شدن آن هستند و یا اینکه امکان می دهند برخی افراد آنرا ببیند و محتوای آنرا بخوانند. به همین دلیل کتابچه خود را در مرکز درمانی نگهداری می کنند. عده ای که نگرانی های مذکور را ندارند، آنرا با خود می برند. اصولاً به همراه بردن کتابچه ارجح است زیرا به بیماران اجازه می دهد که محتوای آنرا در ساعات فراغت مرور کنند و از راهکارهای موجود در آن در ساعات بین جلسات استفاده کنند. اما اگر نگران هستید که بیماری کتابچه خود را مفقود کند یا نتواند آنگونه که می خواهد آنرا محرمانه نگهدارد، بناچار می تواند آنرا  را در مرکز درمانی به امانت بگذارد. در چنین حالتی مرکز درمانی موظف است تمام همت خود را برای نگهداری صحیح کتابچه به خرج دهد و محتوای آن باید تحت هیچ شرایطی برای دیگران حتی بستگان بیمار قابل دسترسی نباشد.

سوال دیگری که در زمینه کتابچه مطرح می شود این است که آیا کل آن بصورت یکجا در اختیار بیمار قرار گیرد یا بتدریج با پیشرفت جلسات، یک به یک به وی داده شود. ظاهراً شکل اخیر مطلوب تر است و ترجیح دارد دستور جلساتی که هنوز فرا نرسیده اند در اختیار بیمار نباشد و بیمار تنها جلساتی را که سپری شده است را به همراه داشته باشد. به همین دلیل بهتر است کتابچه بصورت قابل تفکیک (بعنوان مثال کلاسوری) چاپ و تکثیر شود و بیمار دستور هر جلسه ای را که در آن شرکت می کند به کلاسور خود اضافه کند. عملی که نباید صورت گیرد این است که کتابچه بصورت اوراق مجزا در آید و صفحه صفحه شود. در اینحالت از قالب کتابچه در آمده و بیشتر به تعدادی کاغذ مجزا می¬نماید و ممکن است صفحاتی بتدریج گم شوند. انسجام جلسات و نظم در نگهداری آنها بسیار مهم است.

          توصیه می شود حق الزحمه جلسات بصورت ماهانه و از پیش گرفته شود. یعنی مبلغ ثابتی بعنوان هزینه درمان در ابتدای هر ماه اخذ شود و این رقم دربرگیرنده کلیه مخارج برنامه ساختاری اعم از درمانگر، آزمایش ادرار، سرانه مرکز درمانی و ویزیت پزشک باشد. برای بیمارانی که نمی توانند هزینه ماهانه را یکجا پرداخت کنند، می توان رقم ماهانه را به دو قسط 15 روز یکبار تقسیم کرد. اما بهتر است از سرشکن و تقسیط بیشتر خودداری شود. اخذ حق الزحمه به شکل جلسه ای نتایج بدی دارد و ماندگاری بیماران را کاهش می دهد. در ضمن بیماران باید آگاه باشند که در صورت غیبت یا انصراف از جلسه، هزینه آن لحاظ شده و برای بیمار منظور می گردد. هزینه ای که از پیش گرفته شده هم بهتر است مسترد نگردد. بسته به امکانات مرکز درمانی و ساعات کاری درمانگر، می توان اجازه تغییر ساعات جلسه را از مدتی قبل (مثلاً حداکثر از 48 ساعت پیش) برای بیماران قائل شد. البته برخی مراکز نیز بدلیل بسته بودن برنامه کاری و عدم امکان جابجایی جلسات، از پیش به بیماران هشدار می دهند که نمی توانند ساعات خود را تغییر دهند.  

اهداف کلی و مشترک جلسات ساختاری

 جلسات ساختاری چندین هدف عمده اولیه و ثانویه درمانی را دنبال می کنند. اهداف اصلی اولیه برگزاری جلسات را می توان در 4 مورد زیر خلاصه کرد:

1.       افزایش ماندگاری بیمار در درمان- هرقدر بیماران، صرف نظر از اینکه مصرف مواد مخدر دارند یا نه، بیشتر در درمان بمانند یک موفقیت است. صِرف آمدن ایشان به جلسات دستاورد مهمی است. شاید این مسئله برخلاف بسیاری از مداخلات پزشکی باشد که نتیجه نهایی مانند کم شدن علامتی مد نظر است. در طب اعتیاد حضور بیمار در برنامه ها در دراز مدت به خودی خود منجر به کاهش مصرف و بهبودی اعتیاد می شود. هر جلسه ای که بیمار برای حضور در جلسه به مرکز درمانی شما مراجعه می کند، یک قدم به پیش است. به همین دلیل در ارزیابی بسیاری از برنامه های درمان اعتیاد، ماندگاری  در درمان بدون حتی در نظر گرفتن اینکه در زمان حضور در درمان چقدر از مصرف مواد مخدر امتناع کرده است، یک شاخص مهم تلقی می شود.

2.       افزایش زمان دور ماندن از مواد مخدر- هر روز که به پاکی بیمار افزوده می شود، امکان عود مصرف کم شده و ترمیم آسیب های مغزی و روانی ناشی از مصرف مواد مخدر بیشتر می شود. بیماری که 40 روز از مواد دور می ماند در وضعیت بهتر از کسی است که تنها 10 روز از مواد دور شده است. تعداد روزهای پرهیز از مصرف و همچنین طولانی ترین زمان امتناع از مصرف، جز شاخص های عمده ارزیابی یک درمان هستند.

3.       افزایش تعداد آزمایش های منفی- آزمایش منفی یک شاخص عمده و عینی کارایی درمان است. هرقدر تعداد منفی ها در مقایسه با موارد مثبت بیشتر باشد، بیمار در وضعیت بهتری است.

4.       کاهش وسوسه و میل به مصرف- با استمرار درمان، بیمار متذکر می شوند که میل به مواد و وسوسه در آنها رو به نقصان است. البته این امر نیازمند درمان نسبتاً طولانی و استفاده از تکنیک های عدیده ایست. سنجش میل و وسوسه بصورت ذهنی و درونی  یعنی بر مبنای گزارش های بیماران انجام می گیرد. انتظار می رود با افزایش ماندگاری بیماران در درمان و امتناع آنها از مصرف، بتدریج وسوسه نیز کاهش یابد. هرچند بعید است وسوسه به صفر برسد و فردی مدعی شود که هرگز وسوسه نمی شود.

چهار متغیر فوق و بهبود آنها، از اهداف درمان ساختاری است و می توان با ارزیابی آنها به میزان موفقیت و اثربخشی درمان نیز دست یافت. در مطالعات مختلف به منظور بررسی روش های رواندرمانی یا دارودرمانی اعتیاد نیز معمولاً همه یا تعدادی از عوامل فوق مورد ارزیابی قرار می گیرند. این متغیرها هم ساده هستند و هم سنجش آنها با دقت خوبی میسر است. اما فراموش نکنید که یک برنامه رواندرمانی منسجم از جمله درمان 24 تا 36 جلسه ای ماتریکس دستاوردهای دیگری نیز دارد که تک تک آنها نوعی موفقیت است. برخی از این دستاوردها به قرار زیرند:

          آشنایی با اثر مواد محرک و سیر رهایی و بهبوی از آن- در بخشی از جلسات، آموزشهای دقیقی درباره اثر مواد محرک و سیر بهبودی از آنها به بیمار آموزش داده می شود.

          شناسایی موقعیت های مشکل آفرین- برای هر معتادی شرایطی وجود دارد که با احتمال زیاد مصرف مواد مخدر همراه است. بیماران در جریان برنامه ساختاری ماتریکس، موقعیت های پر خطر خود را می شناسند.

          پرهیز از شرایط پر خطر- بیمار یاد می گیرد که کم کم از موقعیت هایی که برای وی مشکل آفرین هستند و با امکان مصرف مواد همراه اند دوری کند. اجتناب از شرایط پرخطر بصورت یک مهارت در می آید که نتیجه مثبت آن در جهار هدف اصلی و اولیه درمانی نمود پیدا می کند.

          یادگیری مهارت های مقابله با وسوسه- بیماران می آموزند که در هنگام بروز وسوسه چه اقداماتی انجام دهند تا از وسوسه خلاص شوند. با افزایش این مهارت ها امکان تبدیل وسوسه به مصرف و در نتیجه عود، کمتر می شود.

          افزایش توان برخورد با استرس و ناملایمات- فشارهای روانی و استرس از جمله عوامل عود هستند. بیماران بتدریج مهارت های مدیریت استرس را می آموزند. انتظار می رود با اتمام جلسات ماتریکس، قدرت برخورد بیماران با استرس به طرز محسوسی بیشتر شده باشد. در ضمن اتصال به درمان و درمانگر نیز در تقویت این توان بی اثر نیست.

          کنترل مصرف خود سر داروها- در جریان جلسات رواندرمانی ساختاری تاکید ویژه ای بر عدم مصرف خودسر داروها صورت گرفته و از بیماران خواسته می شود بجای دارو درمانی به فعالیت های اجتماعی و سازنده رو آورند. انتظار می رود در نتیجه شرکت در برنامه درمانی، مصرف دارو توسط بیماران تقلیل یابد.

          تنظیم هیجانی و بهبودی خلق- یکی از متغیرهایی که با شرکت در برنامه رواندرمانی بهبود می یابد خلق بیماران است. هرچند در طی حضور در درمان ممکن است گاهی خلق به سوی افسردگی یا پرخاشگری میل نماید اما روند کلی بسوی بهبودی است و بعد از گذشت چند ماه از درمان انتظار می رود که علایم عمده افسردگی برطرف شوند. در برخی بیماران بیش از آنکه مشکل بصورت افسردگی باشد، به شکل خلق ناپایدار نمود پیدا می¬کند. در این حالت نیز ثبات خلقی بعد از مدتی درمان قابل انتظار است.

          اصلاح سبک زندگی و قانونمند شدن فعالیت های روزمره- انضباط در کارها و منظم شده چرخه فعالیت های روزانه مانند خواب، کار، بیداری، تفریح و غذا خوردن در برنامه های ساختاری مد نظر است و بدانها توجه می شود.

          افزایش فعالسازی بیماران- رواندرمانی ساختاری تاکید دارد که میزان فعالیت های بیمار بطور کلی افزایش یابد و بیماران اوقات خود را با کار، تفریح، معاشرت، ورزش و گردش پر کنند. شکل گیری نقش منفعل در بیماران مورد قبول نیست و نه تنها باید برای غنی سازی محیز و فعالیت ها اهتمام داشته باشند بلکه کیفیت سرگرمی ها و معاشرت ها نیز باید ارتقا یابد. بین بیماری که روزانه 6 ساعت تلویزیون نگاه می کند با آنکه 6 ساعت خود را بین مطالعه، ورزش، یادگیری، معاشرت و هنر تقسیم می کند، تفاوت عمده ای است. سطح فعالیت یکی از متغیرهایی است که در ارزیابی درمان مورد سنجش نیز قرار می گیرد.

          کنارآمدن بیشتر با خانواده و افزایش تحمل به بی اعتمادی- کاهش جو متشنج در خانواده و افزایش حس تحمل بین بیمار و بستگان یکی دیگر از اهداف درمان ساختاری است. انتظار می رود که موارد خشونت کلامی و فیزیکی و مشاجرات خانوادگی با ادامه درمان کاهش یابد. شکایات بیمار از خانواده و برعکس نیز باید کم شود. از طرفی بیماران یاد می گیرند که با حس بی اعتمادی و کنترل انها کنار بیایند و کمتر واکنش نشان دهند. 

          تقویت حس انضباط فردی- به اتمام رساندن کارها، داشتن حس مسئولیت پذیری و موفقیت در انجام امور در زمان مقرر جز مهمی از دستاوردهای درمان است. یکی از مشکلاتی که در مصرف کنندگان مواد مخدر نمود دارد اهمال کاری و به تاخیر انداختن وظایف است. بیماران در جریان درمان تشویق می شوند تا کارهای بجا مانده را تمام کنند و از تعلل  دور شوند.

          توان بهتر برای کنترل رفتارهای تکانه ای بویژه خشم- عدم توان کنترل خشم یکی از شکایات اصلی بیماران و خانواده های آنهاست. این مسئله در مصرف مواد محرک حتی برجسته تر است. انتظار می رود که حملات خشم  با درمان کاهش شود و موارد خشم کور و حساب شده تقلیل یابند.

          بصیرت به عوارض مخرب متامفتامین بر رفتارهای جنسی-  مشکلات جنسی چه بصورت بروز اختلالات کارکردی  مانند ناتوانی ، انزال زودرس  و کاهش میل جنسی و جه بصورت رفتاری مانند ارتباطات جنسی تکانه ای و اجبارگونه ، اعتیاد جنسی  و رفتارهای پرخطر جنسی در معتادان به مواد مخدر بویژه مواد محرک به کرات دیده می شود. برخی مصرف کنندگان متامفتامین بر این باور هستند که سرانجام مصرف شیشه رسیدن به اختلال جنسی است. بخشی از رواندرمانی ساختاری مواد محرک به عوارض جنسی اعتیاد پرداخته و بیماران را بدان ها آگاه می کند. البته لازم به یادآوری است که متاسفانه درمان این عوارض چندان راحت نبوده و در قالب برنامه ماتریکس امکانپذیر نیست. برای رفع این عوارض، درمان های تکمیلی پیشنهاد می شود. در رواندرمانی تنها بیمار از این عوارض آگاه شده و به نقش مصرف مواد در ایجاد آنها بصیرت پیدا می کند.

          ثبت دقیق فرایند بهبودی و آشنایی با علایم هشدار دهنده عود- عود بصورت ناگهانی و بدون مقدمه اتفاق نمی افتد. قبل از وقوع آن الگوهای رفتاری خاصی شکل می گیرید و علایم هشدار دهنده ای  بروز می کنند. در رواندرمانی ساختاری بیماران با علایم هشدار دهنده آشنا شده و پایش آنها را می آموزند. به همین دلیل امکان عودهای به ظاهر ناگهانی کاهش می یابد. در ضمن بیماران سیر بهبودی و نوسانات خود را رصد کرده و با ثبت آن، تخمینی از وضعیت روانی خود پیدا می کنند.

انتظار نمی رود که تمام اهداف اصلی و ثانویه خود در جریان 24 یا 36 جلسه رواندرمانی محقق شود. تحقق هر بخشی از آن ارزشمند بوده و به بهبودی کلی بیمار کمک می کند. در ضمن میزان موفقیت برای هر بیمار فرق می کند و جالب آنکه علاوه بر بیمار و مشکلات او، ارتباط عمیقی با مهارت درمانگر و شخصیت او نیز دارد. مطالعات نشان داده اند که تفاوت زیادی بین درمانگرهای مختلف وجود دارد و در واقع تنوع عوامل دست اندکار، ارائه تخمین از میزان موفقیت در شاخص های فوق را دشوار کرده است. مهم این است که شما و بیمار و خانواده او بدانید که درمان تنها یک هدف واحد ندارد و هرکدام از متغیرهای فوق بهبود یابند یک موفقیت است. درمانگرانی که عامل موفقیت را تنها در پاکی کامل بیمار در انتهای جلسات تعریف می کنند متاسفانه ممکن است با نوعی سرخوردگی مواجه شوند. در ضمن موفقیت همه یا هیچ نیز نیست؛ یا بیمار موفق شده یا شکست خورده است. موفقیت بیمار بر روی یک طیف تعریف می شود. بعنوان مثال بیمارانی که توانسته اند بعد از 3 ماه رواندرمانی بر خشم و رفتارهای جنسی تکانه ای خود مسلط شوند و فعالیتهای روزانه خود را افزایش و نظم دهند، حتی اگر کماکان مصرف کننده هستند وآزمایش های ادرار مثبت می شوند، از درمان سود برده اند. همین بیماران در ماههای بعد پیگیری شرایط بهتری داشته و بیشتر امکان دارد در دراز مدت به پاکی کامل نیز برسند. اما روحیه کمال گرا در خانواده، بیمار و حتی درمانگر باعث می شود که بسیاری از دستاوردها دیده نشوند و تنها یک هدف و آنهم آزمایش ادرار منفی بعنوان غایت درمان در نظر گرفته شود.

ساختار و محتوای جلسات

هرجلسه 45 دقیقه ای از 6 جز تشکیل می شود. لازم است که این اجزا برای جلسات رعایت شده و از حذف و حتی بهم زدن ترتیب آنها خودداری شود. این اجزا در شکل زیر ارائه شده اند. زمان هر جلسه 45 دقیقه ای بین این اجزا تقسیم می شود. این اجزا عبارتند از:

1.       مقدمه و معارفه- شامل احوالپرسی معمول، گفتگوی روزمره، خوشامدگویی و توضیح مختصری هرجلسه می شود.

2.       گوش دادن فعال به مشکلات بیمار- در این بخش درمانگر به کمک تکنیک¬های انگیزشی و اصول مشاوره مراجع محور به یکی از مشکلات بیمار فعالانه گوش داده و در مشاوره شرکت می کند. توصیه می شود که جلسه بین 20 تا 25 دقیقه به این بخش اختصاص یابد. بهتر است مشکل را خود بیمار معین دارد و یکی از حوزه های ناراحت کننده زندگی وی باشد. در ضمن نیازی نیست که مشکل مذکور بطور مستقیم مرتبط با مصرف مواد مخدر باشد. حتی بیمار را تشویق کنید مشکلی را که از نظر وی مهم است و درباره آن نیاز به مشاوره دارد مطرح کند و لو اینکه هیچ ربطی به مصرف مواد مخدر نداشته باشد. برخی مطالب این بخش می تواند حول حوش مشکلات زناشویی، اختلاف با همسر، ناتوانی در محیط کار، خشم به خواهر و برادرها، احساس اعتماد بنفس پایین، خجالتی بودن، بی اراده بودن، ناتوانی در ابراز وجود و یا هر حوزه ای که بیمار با آن دست به گریبان است و می خواهد درباره آن کمک دریافت کند، باشد.

این قسمت بخش مهمی از درمان است و نباید تصور شود که انجام آن برای پر کردن جلسه یا وقت گذراندن با بیمار است. درمانگر باید گفته های بیمار را به دقت دنبال کند و از مشکلات وی یادداشت تهیه نماید. طبیعی است که مشکلات بیمار در 20 دقیقه به انتها نرسیده و نیازمند وقت مشاوره بیشتری است. به همین منظور بعد از اتمام زمان مقرر از بیمار بخواهید که توقف کرده و شما نیز با یادداشت دقیق آخرین مطالب جلسه، ادامه آنرا به جلسه بعد مقرر کنید. به این شکل ممکن است که هریک از مشکلات خاص بیمار مانند سریالی دنباله دار در قالب  چندین جلسه پیاپی مطرح شود. هرگاه احساس کردید که مجموعه جلساتی که برای مشکلی خاص صرف کرده اید کافی است، می توانید از بیمار بخواهید که مشکل دیگری را باز کند و تمرکز جلسات بعد را بر روی آن قرار دهید. این بخش از برنامه ساختاری ماتریکس شباهت زیادی به مشاوره های غیرساختاری معمول در روانشناسی داشته و از اصول و قوانین آن تبعیت می کند.

گاهی مسئله مورد درخواست بیمار برای مشاوره شباهت زیادی به محتوای مقرر یکی از جلسات دارد. بعنوان مثال او علاقمند است درباره اختلاف و مشاجره با خانواده بر سر دخالت، کنترل و بی اعتمادی بیش از حد آنان صحبت کند. این در حالیست که بی اعتمادی خانواده یکی از جلسات مقرر برنامه ماتریکس (جلسه 6) است. در اینصورت ضمن آنکه به آن مطلب مورد نظر بیمار می پردازید، به او اطلاع دهید که در جلسات آینده، مطلب مورد نظر پوشش داده خواهد شد.

3.       مرور وقایع مرتبط با مصرف مواد مخدر- در مرحله بعد در حد 5 تا 6 دقیقه به بررسی مصرف مواد مخدر و وسوسه بیمار درباره آن از جلسه قبل تاکنون بپردازید. این مرحله فرصت خوبی است که تمرکز خالص بر روی آنچه در 3 یا 4 روز اخیر در زمینه مواد مخدر گذشته است، صورت گیرد. آیا بیمار مصرف مواد داشته است؟ چقدر وسوسه شده؟ اگر شده برای آن چه کرده است؟ همچنین در این مرحله نتیجه آزمایش ادرار همانروز بررسی می¬شود. اگر مثبت است، چه شده که بیمار مصرف کرده است؟ اگر منفی است چطور؟ برای اطلاعات بیشتر درباره چگونگی برخورد با آزمایش به مبحث "آزمایش ادرار" مراجعه کنید.

4.       مبحث مقرر و موظف جلسه- بعد از اتمام بررسی وقایع مرتبط با مصرف مواد و همچنین آزمایش ادرار، از بیمار بخواهید که کتابچه خود را گشوده و بحث تعیین شده برای جلسه را آغاز کنید. در ابتدا درمانگر توضیحی درباره محتوای جلسه ابراز می دارد. محتوای جلسات در ضمیمه کتابچه بیماران موجود است. توضیحات مربوط به هرجلسه نیز در انتهای راهنمای درمان (کتاب موجود) آمده است. سپس از بیمار خواسته می شود که درباره مباحث جلسه اظهار نظر نموده و فعالانه وارد بحث گردد. توجه داشته باشید که هدف این قسمت آموزش مستقیم بیمار و یا پُر کردن کتابچه نیست و جلسه مشاوره نباید به کلاس درس و نوشتن مشق تبدیل شود. بیمار مشکلات خود را در رابطه با دستور جلسه بیان می دارد. درمانگر نیز با رعایت اصول مشاوره و تکنیک های انگیزشی، بیمار را راهنمایی می کند. در کتابچه هرجا از بیمار سوالی شده، قرار نیست که وی با چند پاسخ سریع و قاطع مبحث را تکمیل کند، بلکه سوالات بدین منظور طراحی شده که هسته بحث جلسه را تشکیل دهد و بیمار را به فکر، بیان احساسات و دیدگاه ها و تجارب خود وادارد. سپس در لابلای مشاوره، هرگاه بیمار درباره هریک از سوالات به نظری یا دیدگاهی دقیق  رسید، از وی خواسته می شود که سطور مربوطه را تکمیل کند. ممکن است بیمار در آن لحظه برای برخی سوالات، پاسخی نداشته باشد. اصراری نیست که همه سوالات و محل درج پاسخ پر شوند. هدف آن است که بحث حول و حوش سوالات طرح و پیگیری گردد. در ادامه تکالیف جلسات قبل مرور شوند و مشخص شود بیمار کدامیک از آنها انجام داده است. درباره پاسخ ها و اقدامات وی نیز مشاوره ادامه یابد. انتظار می رود این بخش از جلسه ساختاری در مجموع حدود 20 تا 25 دقیقه و گاهی تا 30 دقیقه طول بکشد.

اگر بیمار تمایل داشت و یا احساس کردید که نیاز دارد وقت بیشتری به مبحث مقرر اختصاص یابد، از آن دریغ نکنید منتهی نه در آن جلسه بلکه در جلسه بعد؛ ادامه آن را به جلسه بعدی موکول کنید.

از جابجا و پس و پیش کردن جلسات خودداری کنید. جلسه 7 باید بعد از جلسه 6 و قبل از 8 ادا شود. اما اگر یک جلسه برای 7 کم بود، آنرا همانطور که اشاره شد در 2 جلسه برگزار کنید. در مقابل از ادغام جلسات بپرهیزید. برای هرجلسه مقرر باید حداقل یک جلسه اجرا شود. در صورتیکه بیمار یا شما احساس می کنید که محتوای جلسه ای خاص برای بیمار کمتر کاربرد دارد-بعنوان مثال جلسه درباره بی اعتمادی خانواده است و بیمار اصولاً تنهاست و بدون خانواده زندگی می کند  از حذف جلسه خودداری کنید. بالاخره همان مبحث با اندکی دخل و تصرف برای همه بیماران قابل اجراست. می توانید از او بخواهید که تجارب دیگران را درباره محتوای جلسات ابراز دارد. در همان مثال بی اعتمادی خانواده، ابراز دارد که از مسئله بی اعتمادی در دیگران په دیده یا شنیده است. چقدر احتمال می دهد که در آینده به آن مبتلا شود و یا شرایط فرضی را در نظر آورد که گرفتار آن شده است. در اینصورت اقدام وی چیست؟ و موارد مشابه این.

از بازگشت به دستور جلسات قبلی و مرور محتوای آنها استقبال کنید . هرگاه بیمار به مطلبی برخورد که حس کرد به مباحث قبلی مربوط می شود یا خواست بخشی از جلسات قبل را تکمیل کند، به جلسه مذکور بازگردید. اما از جهش به جلو خودداری کنید. جلساتی که هنوز مطرح نشده اند را خارج از نوبت مطرح نکنید.

5.       تکلیف برای جاسات بعد- بعد از اتمام دستور مقرر جلسه، تکالیف شناختی و رفتاری برای جلسات بعد در کتابچه تعبیه شده است. در این مرحله بیمار به کمک درمانگر با تکالیف بعدی آشنا می شود.

6.       جمع بندی- در انتها درمانگر به جمع بندی پرداخته و چند نکته بعنوان راهنمایی و شعار جلسه ایراد می دارد. برخی از نکات شعاری و دستوری در کتابچه آده است. گاهی نیز بیمار و درمانگر با هم به شعاری درباره جلسه بعد می رسند. نوبت جلسه بعدی یادآوری شده و بیمار جلسه را ترک می کند.

بیشترین زمان هرجلسه به دو جز گوش دادن فعال به مشکلات بیمار و بحث مقرر و موظف جلسه اختصاص دارد. البته نوسان طول مدت این اجزا و کم و زیاد شدن آنها در جلسات مختلف اجتناب ناپذیر است. بعنوان مثال مبحث مقرر در یک جلسه ممکن است بسیار بحث انگیز شود و زمان زیادتری به خود اختصاص دهد و برعکس در جلسه ای دیگر کوتاه تر برگزار گردد. اما نباید این نوسات خیلی زیاد باشد و حداکثر به 3 تا 4 دقیقه محدود شود. کل جلسه نیز نباید از 45 دقیقه تجاوز کند. در صورتیکه دستور جلسه ای برای بیمار یا بنظر درمانگر بسیار مهم بنماید، می توان به تمدید جلسه یعنی واگذاری ادامه آن به جلسه بعد اقدام کرد. بعنوان مثال اگر دستور جلسه 6 بیش از معمول برای بیمار مهم است یا در یک جلسه امکان پوشش دادن تمام آن وجود نداشت، جلسه ششم در جلسه بعد یعنی جلسه هفتم تکرار می شود. در چنین حالتی دستور جلسه هفتم نیز به جلسه بعد یعنی هشتم موکول می شود و الی آخر. به همین دلیل ممکن است و اغلب چنین پیش می آید که دستور و مباحث  24 یا 36 جلسه در عمل ظرف 24 (ویا 36) جلسه به اتمام نمی رسد. نه تنها این مسئله مشکل آفرین نیست بلکه باید از آن استقبال نیز صورت گیرد. فراموش نکنید که هدف، حل مشکلات بیمار و بازگرداندن او به جاده سلامتی است نه  تمام کردن یک کتابچه!

برای محتوای جلسات، موارد زیر در نظر گرفته شده است. برنامه ماتریکس پیشنهادی را می توان در قالب 24 جلسه ای یا کامل تر 36 جلسه ای اجرا کرد. شکل کوتاه تر برای بیمارانی است که در بدو ورود به درمان علاقمند به درمان کوتاه تر و سریع تر هستند. اما شکل 36 جلسه ای کامل تر بوده و دربرگیرنده چند جلسه تکمیلی است. شکل 36 جلسه ای بهتر است بصورت 3 بار در هفته اجرا شود. الگوی 24 جلسه ای در قالب 2 یا 3 بار درهفته میسر است. انتخاب آن بستگی به تمایل بیمار و امکان شرکت در جلسات دارد. اما بعنوان اصل کلی هرقدر تعداد جلسات بیشتر باشد، انتفاع بیمار بیشتر خواهد بود.

فهرست عناوین جلسات به قرار زیر است.

پیش جلسه 1 : آشنایی با ماتریکس و قوانین آن و آنچه که اتفاق می افتد

پیش جلسه 2 : آزمایش ادرار، راز داری و اصول اخلاقی درمان

1.       چرا مواد را ترک می کنم؟ (ترازوی تغییر)

2.       شروع کننده ها

3.       سیر بهبودی )نقشه راه(

4.       انواع شروع کننده ها (شروع کننده های بیرونی)

5.       انواع شروع کننده ها (شروع کننده های درونی)

6.       مشکلات عمده در بهبودی: بی اعتمادی خانواده

7.       کاهش انرژی (بی حالی)

8.       مصرف نابجای دارو

9.       وسوسه

10.     با وسوسه چه باید کرد؟

11.     راه های نادرست برخورد با وسوسه

12.     افکار، احساسات و رفتارهای پیش¬ساز

13.     بی حوصلگی و افسردگی

14.     فعالیت های جلوگیرنده از عود

15.     فعالیت های مستعد کننده به عود

16.     کار و بهبودی

17.     شرم و گناه

18.     مشغول ماندن

19.     انگیزه برای بهبودی

20.     راستگویی

21.     پاکی کامل

22.     روابط جنسی

23.     پیش بینی عود و جلوگیری - رفتارها و افکار

24.     زرنگ باشید نه قوی

در الگوی 36 جلسه ای که شکل مبسوط تر و کامل تری از جلسات ساختاری است، علاوه بر مباحث فوق، 12 مبحث دیگر به قرار زیر عرضه می شوند. برخی بیماران نسبت به طولانی شدن درمان حساس هستند و گاهی از مواجه شدن با پیشنهاد 36 جلسه مضطرب شده و درمان کوتاه تری طلب می کنند. در اینحالت، درمان 24 جلسه ای گزینه مناسبی است. البته در صورتیکه بیمار 24 جلسه را با موفقیت پشت سر گذارد، بهتر است او را به ادامه تا 36 جلسه ترغیب نمود.

25.     عود اتفاقی

26.     به زندگی خود نظم بدهیم

27.     پشت گوش انداختن کارها

28.     وقتی لغزش اتفاق می افتد

29.     با استرس خود چه کنیم

30.     کنترل خشم

31.     مشکلات را بپذیریم

32.     برای فعالسازی خود چه کردید؟ (معاشرت، تفریح و ...)

33.     جبران گذشته و ترمیم روابط

34.     تعطیلات و مناسبت ها

35.     زناشویی و ازدواج

36.     تصمیم های مهم زندگی (نگاه به جلو)

توضیح محتوای جلسات ساختاری

در این بخش جهت آگاهی درمانگر درباره محتوای جلسات و اهدافی که در هریک آز آنها دنبال میشود و همچنین وظایف درمانگر توضیحاتی ارائه شده است.

جلسه 1: چرا مواد را ترک می کنم (ترازوی تغییر)

انسان ها در جریان بهبودی و هرگونه تغییرِ رفتار به آنچه که بواسطه آن تغییر بدست می آورند و آنچه از دست می دهند توجه دارند. طبیعی است که با هر تغییری ولو مثبت و سازنده، تعادل قبلی زندگی دستخوش دگرگونی می شود. برخی امور ناخوشایند با تغییر رفتار برطرف می شوند و شخص از مزایا و فواید متعددی بهره مند می گردد. اما هر تغییری بدون عارضه نیست و با وجود کسب فواید و رفع امور آزار دهنده، در برخی حوزه ها، فرد به ظاهر متضرر می شود و از عوارض نوظهوری آزرده می گردد. بعنوان مثال فردی را در نظر بگیرید که به دلیل چاقی و اضافه وزنِ ناراحت کننده تصمیم به تغییر برنامه غذایی خود می گیرد و ژریم  دشواری را انتخاب می کند. بواسطه رژیم غذایی فرد دچار کاهش وزن می شود و ممکن است از فواید زیر لذت ببرد:

          تحرک وی بهتر می شود

          تناسب اندام بیشتری پیدا می کند

          از تنگی نفس رها می شود

          شب ها عمیق تر و راحت تر می خوابد

          قند، چربی و کلسترول وی کاهش می یابد

          لباس های وی متناسب تر بنظر می آیند

اما همین فرد ممکن است همزمان از عوارض زیر که ناشی از رژیم غذایی و تغییر رفتار وی هستند آزرده شود:

          ضعف جسمانی مانع انجام بسیاری امور روزمره می شود

          چهره وی تکیده و پرچین و چروک بنظر می آید

          از رفتن به مهمانی بخاطر پرهیز از مصرف غذاهای غیر رژیمی محروم می گردد

          بدلیل تغییر الگوی غذایی، بسیاری از معاشرین سابق و معمول خود را از دست می دهد

          لذت خوردن بسیاری از غذاها را از دست می دهد

بنابراین با تغییر رفتار، فرد برخی امور خوشایند را بدست می آورد اما همزمان دچار مشکلات دیگری می شود. آنچه مهم است این است که فرد قبل از اقدام به تغییرِ رفتار، به آنچه بدست می آورد و آنچه از دست می دهد آگاه بوده و تصمیم وی برای تغییر با سنجش واقع بینانه تمام جوانب همراه باشد. بعبارت دیگر سود و زیان تغییر رفتار را در کفه های ترازو نهاده با وقوف به آنها اقدام نماید. بدین منظور، جلسه اول از جلسات ساختاری الگوی درمانی سوء مصرف مواد محرک به بحث درباره جوانب مثبت و منفی تصمیم به ترک تعلق دارد.

در محیطی صمیمی، حمایتگر، غیر قضاوتی و بدون هرگونه فشار به بیمار، از وی خواسته می شود درباره مطالب زیر بحث نماید.

1.       مصرف مواد مخدر (محرک) در گذشته برای وی چه سود، فایده و بهره ای داشته است. به بیان دیگر در اوایل دوره مصرف مواد، بیمار چه سودی از مصرف می برده است؟ بعنوان مثال مواد باعث می شده که وی:

          انرژی بیشتری داشته باشد

          اجتماعی تر باشد

          توان فکری وی افزایش یابد

          اعتماد بنفس بهتری پیدا کند

          معاشرین جذاب تری داشته باشد

          اشتهای وی کم شود

          قادر به گرفتن حق خود در مجادلات باشد

          کمتر بخوابد و بیشتر کار کند

در بحث در باره این موارد، درمانگر باید همواره بیطرفی خود را حفظ نموده و از القای بار منفی اجتناب نماید. بیمار باید تشویق شود تا به راحتی و بدون شرم و حیا و خودسانسوری درباره فواید مواد مخدر صحبت کند. در بسیاری موارد بیماران در ابتدا اکراه دارند از فواید مواد مخدر صحبت نمایند و یا به خاطر احساس گناه و سرزنش خود و یا رودربایستی از درمانگر منکر هرگونه اثر مثبت مواد می شوند. اما با تاکید درمانگر بر بیطرفی و تشویق بیمار به بیان آزادانه عقاید و باورهای خود، آنها ترغیب شده و در اکثریت مواقع فهرست بلندی از اثرات خوشایند مصرف ارائه می کنند.

2.       در مرحله بعد و پس از چند دقیقه بحث درباره فواید مصرف، از بیمار خواسته می شود تا درباره آنچه مصرف مواد مخدر و اعتیاد از بیمار گرفته است، صحبت نماید. از بیمار خواسته می شود صدماتی را که از مصرف مواد مخدر دیده است برشمارد. مواد چه ضررهایی برای وی داشته است؟ یا چه اثرات منفی بروز کرده که بیمار تصمیم به تغییر (ترک) گرفته است؟ معمولاً بیماران به راحتی اثرات مخرب و منفی متعددی را بر می شمارند. مواردی مانند:

          رفتن آبرو و اعتبار نزد دیگران

          بی اعتماد شدن مردم به آنها

          احساس تحقیر

          از دست دادن منابع مالی و اقتصادی

          از دست رفتن فرصت های شغلی

          آسیب دیدن بدن

          تحلیل رفتن ظاهر

          خرابی دندان ها

          بروز توهم و بدبینی

          رسیدن به مرز جنون

          افسردگی و فکر خودکشی

          تهدید همسر به ترک و جدایی

          ترس از پلیس و بازداشت

          افول اخلاقی

3.       در مرحله سوم از بحث ساختاری جلسه اول، از بیمار می خواهیم درباره آنچه امیدوار است با ترک مواد مخدر بدست آورد، صحبت نماید. انتظار دارد با کنار گذاشتن مواد مخدر چه امور مثبت و فوایدی نصیب وی گردد؟ بیماران معمولاً به اموری چون:

          بازگشت اعتبار و اعتماد

          اصلاح ظاهر

          رهایی از نیاز مرتب به مصرف

          رفع خستگی و حس کسالت

          بهبود وضع مالی

          توان ادامه کار و تحصیل

          آرامش خیال

          بازگشت به خانواده

اشاره می کنند و آنها را انگیزه عمده تصمیم به ترک می دانند.

4.       در مرحله چهارم از بیمار می خواهیم درباره آنچه که بواسطه ترک مواد از دست خواهد داد و آسیب های احتمالی ولو موقت ناشی از کنار گذاشتن مواد مخدر بحث نماید. در این مرحله مانند مرحله (1) برخی بیماران از بیان دیدگاه خود شرم و یا ابا دارند و به ظاهر مدعی می شوند که هیچ اتفاق منفی بوقوع نخواهد پیوست و اصولاً مواد مخدر هیچگونه منفعت یا سودی ندارد که کنار گذاشتن آن، باعث آزار گردد. در این مرحله، مهارت درمانگر در حفظ بیطرفی و ترغیب بیمار به بیان باورها و نگرانی های وی اهمیت بسزایی دارد. نباید با بیان های شعارگونه و تکراری و دادن امید و دلگری وهای بیمار را از تامل درباره نتایج منفی برک مصرف برحذر داشت و بیمار باید مجال پیدا کند نگرانی ها و عوارض احتمالی ناشی از قطع مصرف را آشکار سازد. با شکل گیری حس اعتماد بین بیمار و درمانگر و مهارت های درمانگر در هدایت جلسات با الگوهای انگیزشی، معمولاً نگرانی و انتظار بروز عوارض ناخوشایند نیز به سطح و آگاهی رسیده و آشکار می شوند. مواردی چون:

          کاهش ناگهانی انرژی

          احساس افسردگی و ناامیدی

          عدم توان انجام امور

          بیحوصلگی و عدم تحمل دیگران

          وسوسه غیر قابل مهار

          کاهش توان کار و افت درآمد

          خواب آلودگی

          افزایش ناراحت کننده وزن

          از دست دادن دوستان و شبکه معاشران

          اختلالات جنسی

          گوشه گیری و خجالتی شدن

          خالی شدن ذهن و احساس منگی و فراموشکاری

و مواردی از این قبیل به کرات ذکر شده اند. با وجود آنکه بیماران در اکثر مواقع به دستاوردهای (3) دلگرم هشتند اما در باطن از عوارض (4) می ترسند.

در جریان چهار مرحله یا پله فوق درمانگر بیمار را تشویق می نماید تا خانه های جدول زیر را تکمیل نماید.

1. مصرف مواد مخدر در ابتدا چه فوایدی برای بیمار داشته است؟

2. مصرف مواد مخدر باعث چه آسیب هایی شده و چه چیزهایی را از بیمار گرفته است؟

3. با ترک مصرف مواد مخدر، بیمار امیدوار است چه نتایج مثبتی حاصل شود؟ 

4. با ترک مواد مخدر بیمار نگران بروز چه عوارض و آسیب هایی است؟

بحث درباره خانه های 2 و 3 از نظر بیماران و خانواده های آنها معقول و مورد انتظار است اما گاهی بحث درباره موارد 1 و 4 با مقاومت مواجه شده و خانواده ها را نگران می سازد. مگر نه آنکه آنها اصرار دارند که بیمار به ترک اقدام کند و هرگونه نگرش مثبت به مواد مخدر را محکوم کرده و نگران اثرات بازدارنده آن هستند. گاهی مشاهده می شود که بستگان بیمار لب به اعتراض گشوده که  قرار است "بد" مواد گفته شود اما درمانگران درباره "خوبیهای" مواد مخدر صحبت می کند! یا مبادا بحث درباره اثرات مثبت مواد مخدر باعث کاهش انگیزه بیمار در ترک شده و او را منصرف سازد. اما خوشبختانه این نگرانی ها نه تنها بی اساس است بلکه تشویق بیماران به تامل درباره موارد 1 و 4 نقش بسیار موثری در موفقیت درمان خواهد داشت. بدین منظور نکات زیر قابل ذکر است.

1.       بحث متناسب و واقع بینانه درباره جنبه های مثبت و منفی مواد باعث افزایش اعتماد بیماران به درمانگر می شود. فراموش نکنید که با کتمان یا سکوت درباره اثرات به ظاهر مثبت مواد یا آنچه بیماران بعنوان اثرات مثبت می بینند، این اثرات ناپدید نمی شوند. این باورها در بیماران وجود داشته و جزیی از شناخت های آنها را تشکیل می دهد. ضمناً تمامی ادعاها واهی نیستند و برای برخی انسان ها ولو بصورت گذرا و مقطعی، مواد مخدر و محرک اثرات مثبتی دارند. فراموش نکنید که اگر این اثرات نمی بود، تعداد کثیری از انسان ها رغبت به مصرف مواد مخدر نشان نمی دادند. انکار آنها جنبه ایدئولوژیک و شعاری دارد و سریعاً به سلب اعتماد بیماران از درمانگر منجر می شود. ارائه دیدگاه متناسب و متعادل  بیشترین نقش را در جلب اعتماد بیماران دارد.

2.       در فرایند رواندرمانی و مشاوره همانند سنجش های روانشناختی، بسیاری از بیماران علاقمند هستند که از خود، نمایی مطلوب و پسندیده ارائه دهند و شخصیت، رفتار و اعتقادات خود را از نظر اجتماعی بسیار بهتر از آنچه هست به درمانگر یا پرسشگر نشان دهند. این امر ظاهراً در گروه های اجتماعی خاص از جمله مصرف کنندگان مواد مخدر، افراد دارای صفات شخصیت ضد اجتماعی، هنگامی که درمانگر یا پرسشگر از جنس مخالف است و همچنین -بنا بر برخی پژوهش ها در فرهنگ های جمع گرای مشرق زمینی شایع تر است. در واقع بیمار پاسخ هایی را می دهد که فکر می کند مد نظر و یا مطلوب درمانگر یا پرسشگر است نه آنچه خود بر آن باور دارد. بعنوان مثال چون فکر میکند که پزشک یا روانشناس از مصرف مواد مخدر متنفر است، وی نیر به منظور ارائه سیمایی خوشایند نزد درمانگر، به سرزنش مواد مخدر و بیان اثرات منفی آن می پردازد. این امر تا حدی با فریب  و نیرنگ متفاوت است و هدف اولیه بیمار کسب پاداش یا فرار از مجازات نیست بلکه نوعی تعارف یا تلاش برای گرفتن تایید تلقی می شود. او سعی در آبروداری  دارد یا نمی خواهد در مقابل دیگران شرمنده شود. از این پدیده بعنوان مطلوب نمایی اجتماعی یاد می گردد و سال هاست که روانشناسان و جامعه شناسان با آن آشنا بوده و مقیاس هایی برای سنجش آن ابداع کرده اند. مطلوب نمایی اجتماعی می تواند در جریان درمان مشکل ساز گردد زیرا بسیاری از بیماران را وادار به بیان مطالب غیر واقع می نماید. درمانگران به خوبی می دانند که برخی بیماران با وجود مصرف مواد مخدر و حتی مثبت شدن آزمایش های ادرار، از گردن گرفتن مصرف مواد و حتی اعتراف به وجود میل و وسوسه مصرف مواد طفره می روند. بخشی از این انکار ریشه در مطلوب نمایی اجتماعی دارد و نباید هر انکاری را، فریب و دروغ گویی بیمار به قصد گمراه سازی درمانگر تعبیر کرد.

هنگامی که درمانگر با حالتی بیطرف و غیر قضاوتی اصرار به بیان بندهای 2 و 3 دارد، در واقع این پیام را بوی منتقل می نماید که در جلسه درمان قرار نیست تماماً حرف های خوشایند و مطلوب اجتماع بیان گردد بلکه از بیان باورهایی که ممکن است بیمار از آنها شرمگین باشید نیز استقبال می شود. جلسه درمان، محفل تعارف و تعریف از درمان و درمانگر نیست و قرار نیست بیمار "بچه خوب" بوده و تماماً "سر به راه" باشد. برای اطلاعات بیشتر به بحث مطلوب نمایی اجتماعی و درمان اعتیاد مراجعه نمایید.

3.       باورها و نگرانی های 1 و 4 جزیی از اعتقادات بیماران را تشکیل می دهند. عدم پرداختن به آنها باعث تجمع احساس اضطراب در بیماران می شود. نهایتاً آنها نگران از دست دادن اثرات مثبتی هستند که از مصرف مواد مخدر کسب می-کنند. باید به نگرانی آنها بها داد و اجازه داد ضمن آشکار شدن نگرانی ها، تمهیداتی برای آنها اندیشیده شود.

4.       ارائه الگویی تماماً مثبت از ترک و قطع مصرف واقع بینانه نیست. واقعیت آن است که با قطع مصرف مواد مخدر بسیاری از مشکلات بیماران تقلیل می یابد اما زندگی بندرت به ایده آل می رسد و تمامی مصائب برطرف می شود. باید بیماران را برای ناملایمات و مشکلات بعد از ترک آماده کرد. داشتن "انتظار عوارض" و آمادگی و آگاهی قبلی از آنها، بر مقاومت انسان ها دربرابر مشکلات می¬افزاید. هنگامی که بیماران انتظار بروز مشکلاتی را می کشند و خود را آماده کرده اند، تحمل مشکلات راحت تر می شود. حتی نشان داده شده که وقتی شرایط "بهتر از آن چیزی است که انتظار داشتیم" تحمل و ایستادگی بسیار بیشتر از زمانی است که "بدتر از آنچه فکر می کردیم" باشد. انتظار بروز ناملایمات  بویژه بصورت اغراق شده نه تنها به کاهش مقاومت منجر نمی شود بلکه مواجه شدن با بهتر و ملایم تر از انتظار آنها را دلگرم تر می کند.

5.       هنگامی که انسان ها با "آگاهی از مشکلات" احتمالی تصمیم به اقدام می گیرند، خود را متعهدتر به تحمل مشکلات می بینند. این شالوده نظریات ادراک خود  است. اگر فردی آگاهانه مشکلاتی را تحمل کند، انگیزه خود را قویتر احساس کرده و در جریان تغییر خود را پایبندتر به ادامه راه می بیند. در واقع "می دانستم اینقدر گرفتاری دارد و قبول کردم" در استمرار انگیزه بسیار موثرتر از آن است که "اگر می دانستم اینقدر دشواری دارد، نمی آمدم". دادن بازخورد مثبت به بیماران که "با وجود عوارض منفی متعددی که می دانستی با آنها مواجه خواهی شد، اقدام کردی" بسیار در افزایش انگیزه آنها موثر است. بیماران با آگاهی از عوارض منفی احتمالی ضمن آنکه خود را برای تحمل آنها آماده می کنند، مسئولیت آنها را نیز می پذیرند. جالب است که در بیمارانی که از ابتدای درمان موارد 1 و 4 بصورت شفاف به بحث گذاشته شده، شکایت بعدی از عوارض ترک گمتر بوده و آنها کمتر از درمانگران انتظار رفع علایم را دارند. در واقع آنها خود می دانستند و قبول کرده اند که بعد از ترک ممکن است دچار کاهش انرژی، بیحوصلگی، افسردگی، اشکالات خواب، ناتوانی جنسی، عدم توان کار و غیره شوند.

در مقابل فواید متعددی که از بحث متعادل درباره اثرات مواد مخدر حاصل می شود، شواهد اندکی وجود دارد که آشکار سازی دشواری راه در همان ابتدا باعث انصراف بیماران از درمان شده و انگیزه آنها را تقلیل برد. بنابرین، نباید نگران آن بود که با تامل و تشویق بیماران به بیان نگرانی های ترک و باورهای مثبت آنها درباره اثرات مصرف مواد، از علاقه آنها به درمان کاسته شود.

در جریان جلسه یک، درمانگر بعد از آنکه بیمار را در بیان 4 مورد فوق تشویق و ترغیب می نماید، از وی می خواهد که آگاهانه و با وقوف به آنچه به دست می آورد در مقابل آنچه از دست می دهد، درباره ادامه درمان تصمیم بگیرد. به بیان دیگر ترازوی ترک را در نظر خود آورده و برآیند تعادل را ارزیابی نماید. از وی بخواهید میزان تمایل خود را به ادامه راه نقطه ای بین بسیار راغب تا کاملاً بی میل مشخص کند. بدین منظور می توانید که از وی بخواهید در مستطیلی که در جلسه 1 بدین منظور در دفترچه وی تعبیه شده است استفاده کند. او می تواند هر مکانی را بین دو پرانتز با گذاشتن علامت X مشخص کند.

چنانکه قبل تر نیز اشاره شد، لزوماً تمامی موارد 1 ، 2، 3 و 4 ممکن است در جلسه اول تکمیل نگردد. در بسیار موارد نیز در جلسات بعدی بیماران با کسب تجربه، اعتماد و تامل بیشتر، موارد دیگری را برای هریک از خانه های 1 تا 4 ذکر خواهند کرد. باید از این مسئله استقبال نموده و در صورت نیاز، مکرراً به دستورکار جلسه اول بازگشت کرد. 

اما لطفاً از تغییر میزان تمایل بیمار به ادامه راه و جابجا کردن علامت X بر روی محورِ تمایل خودداری کنید.  محل آن باید به منظور یادآوری بیمار در طی جلسات بعدی، ثابت بماند.

جلسه های 2، 4، 5: شروع کننده ها

باور رواندرمانی اعتیاد با مبانی شناختی-رفتاری بر این است که میل و وسوسه مصرف بی دلیل و بدون مقدمه ظاهر نمی شوند. هرچند برخی بیماران بویژه در اوج اعتیاد و یا شرایط ناامید کننده بعد از ترک مدعی هستند که هیچ تسلطی به وسوسه خود ندارند و قادر به مهار و کنترل آن نمی باشند، اما نظام های شناختی رفتاری اعتقاد دارند که وسوسه توسط نشانه ها  یا شروع کننده هایی آغاز و فعال می شوند. به بیان دیگر مکان ها، اشخاص، اشیاء، موقعیت های بیرونی و درونی وجود دارند که هنگام مواجه شدن با آنها میل و فکر مواد زنده می شود. در نگاه اول ممکن است بیماران این شروع کننده ها را نشناسند و یا به رابطه آنها با وسوسه و فکر مصرف مطلع نباشند، اما بتدریج به این ارتباط آگاه شده و می توانند با کنترل شروع کننده، میل و وسوسه مصرف مواد را بنوعی کنترل نمایند. در واقع یکی از ارکان عمده رفتاردرمانی و شناخت درمانی آگاه شدن بیمار به نقش شروع کننده ها و تلاش وی به اجتناب از آنها است. نقش شروع کننده ها در مصرف مواد محرک و بویژه مواد محرک نیرومند و سریع الاثری مانند متامفتامین تدخینی که اعتیاد به آنها با وسوسه شدیدتری همراه هستند، برجسته تر است.

هر مکان، فرد، شی و حالت درونی یا بیرونی می تواند یک شروع کننده باشد و شروع کننده ها برای هر شخص، اختصاصی و منحصر به فرد است. با اینحال وجوه مشترک فراوانی بین بیماران مختلف دیده می شود. بسیاری از بیماران ابزار مصرف، فروشندگان مواد مخدر و دوستان مصرف کننده، محل های مصرف و ساعت هایی را که معمولاً مصرف مواد داشته اند، در زمره شروع کننده های عمده می دانند. برخی شروع کننده ها بقدری قوی هستند (مانند فروشندگان و ابزار مصرف) که بیماران معتقدند مواجه شدن با آنها عملاً مساوی مصرف است و در صورت مواجهه با آنها، بسیار دشوار است که از مصرف بگریزند.

در جریان جلسات 2 و 4 و 5 اهداف اصلی موارد زیر است:

1.       بیمار بصیرت یابد که وسوسه ها اکثراً بی دلیل و به اصطلاح از "وسط آسمان" نمی آیند. وسوسه ها با اموری بنام شروع کننده ها مرتبط هستند.

2.       بیمار آگاه گردد که شروع کننده ها به فکر مواد و در نتیجه وسوسه مصرف دامن می زنند که خود به مصرف مواد منجر می گردد.

3.       بیمار شروع کنندهای خود را بتدریج بشناسد و بتواند فهرستی از آنها تهیه کند. ضمناً تخمینی از قدرت اثر هر شروع کننده بر خود داشته باشد یعنی اینکه کدامیک بسیار قوی هستند و کدامیک احیاناً بیشتر قابل کنترل می باشند.

4.       این فکر در ذهن بیمار شکل گیرد که شاید کنترل و اجتناب از شروع کننده ها، روش موثر و موفقی در مهار وسوسه باشد. اما بنظر می رسد، در جریان جلسات 2 تا 4، هنوز بیمار آمادگی و مهارت کامل برای پرهیز از تمام شروع کننده ها و تنظم برنامه برای مهار آنها را کسب نکرده باشد، لذا به شناسایی و فکر اولیه اجتناب از آنها بسنده می شود و برنامه مدون و مکتوب برای اجتناب کامل از آنها به مراحل بعدی موکول می شود.

5.       در ذهن بیمار این باور بتدریج کامل شود که صرف "خواستن" و "اراده کردن" برای فرار از وسوسه و مصرف کافی نیست و این امر خود تکنیک و رموز و فنونی دارد که مبحث شروع کننده ها یکی از آنهاست.

6.       همزمان با درک اهمیت و نقش شروع کننده ها، بیمار به این نکته مهم می رسد که در برخی موقعیت ها و شرایط نه تنها میل به مصرف و وسوسه شکل نمی گیرد بلکه مهار نیز می شود. شناخت این شرایط مهارکننده نیز مهم است زیرا بیمار در شرایط پرخطر می تواند به آنها پناهنده شده و ولع مصرف خود را تقلیل دهد. پس در کنار فهرست شرایط پرخطر فهرستی از شرایط کم خطر نیز تهیه می¬گردد.

7.       شروع کننده¬ها فقط شرایط بیرونی، موقعیت ها و اشخاص نیستند. برخی شرایط و حالات درونی مانند خستگی، ناامیدی، خشم، عصبانیت و احساس شرم و تحقیر نیز می توانند بعنوان تلنگر و محرک¬های میل، وسوسه و مصرف مواد عمل نمایند. لازم است بیمار علاوه بر شروع کننده های بیرونی به نقش عوامل و شرایط درونی در شکل گیری وسوسه نیز آگاه شود. مورد اخیر معمولاً مورد غفلت قرار می گیرد و به همین دلیل بیماران فقط بر روی محرک های خارجی تمرکز می کنند. این در حالیست که گاهی اوقات محرک های درونی بسیار قوی تر از شروع کننده های بیرونی بر بیماران اثر می-گذارند. تفکیک شروع کننده ها به بیرونی و درونی در قالب جلسات سوم و چهارم اتفاق می افتد و بویژه در جلسه 4 از بیار خواسته می شود تا به تامل درباره حالت های درونی خود و ارتباط آن با میل و وسوسه مصرف بپردازد.

مفهوم شروع کننده های درونی تا حدی از تکنیک های گروه های خودیاری مانند معتادان گمنام به امانت گرفته شده است. در این گروه ها بعنوان مثال از بیماران خواسته می شود از چهار حالت گرسنگی، خشم، تنهایی و خستگی اجتناب کنند و این چهار حالت را در زمره شروع کننده های مهم و مسلم می دانند. حتی برای سهولت به خاطر سپاری این شرایط، حروف اول آنها را بهم وصل کرده و لغت "هالت" را ساخته اند. جالب آنکه "هالت" در انگلیسی به معنی توقف کن یا بایست نیز می باشد.

علاوه بر اینکه ممکن است حالات درونی خاصی متعاقب وقایع بیرونی بوجود آیند (بعنوان مثال عصبانیت به دلیل مشکلات شغلی یا احساس شرم و سرزنش خود بواسطه مشکلات اقتصادی)، صرف ترک مصرف مواد مخدر نیز ممکن است برخی حالات را دامن بزند. برخی بیماران مدعی هستند که بعد از ترک عصبی، افسرده یا مضطرب می شوند و این حالات خود شروع کننده عمده برای آنها محسوب می شوند. لازم است در جلسه چهارم درمانگر به این مطلب نیز اشاره نماید و با بیمار درباره حالات درونی خاصی که بعد از ترک ظاهر می شوند و خود به شروع کننده تبدیل می گردند بحث نماید.

از سوی دیگر، توجه داشته باشید که معتادان در تامل درباره حالات درونی خود ضعف های عمده ای نشان می دهند. سال ها مصرف مواد مخدر و محرک و سرکوب سازی احساسات و حالات درونی در آنها به کمک مواد، باعث شده تا تبحر، تجربه و توانایی نامیدن، دانستن و پرداختن به حالات درونی تقلیل یابد به گونه ای که آنها به یک حالت "کوری عاطفی"  مبتلا می شوند. اکثراً به جای آنکه قادر به تمیز حالات درونی خود باشند یا به عبارت "حالم بد است" بسنده می کنند یا با تعاریف و عباراتی مبهم و اغلب جسمی بد بودن حال خود را منعکس می کنند. شکایت از درد و خستگی یا بی انرژی بودن اغلب به صورت فراگیر برای بلان حالات عدیده بکار می روند. اما فردی که دارای تکامل عاطفی و هیجانی است به خوبی حالاتی چون حسد، سرزنش خود، غبطه، شرم و گناه، سرخوردگی، بی حوصلگی و موارد متعدد درونی را از هم تمایز داده و به راحتی آنها را نام می برد.

جلسه 4 آغاز تمرین برای مصرف کنندگان مواد است تا به شناخت دقیق تر حالات درونی خود نیز بپردازند. به همین دلیل صرف نظر از اینکه بیمار چقدر در کنترل حالات درونی خود و مهار آن بعنوان وسیله ای برای کنترل وسوسه موفق خواهد شد، تلاش و تمرین وی برای تمایز و تفکیک حالات دورنی خود یک موفقیت درمانی تلقی می شود. بیمار را تشویق کنید شروع کننده های درونی خود را با جزییات و توصیف کامل و فراگیر نام ببرد و زمینه سازها، انواع حالات و تفاوت آنها با یکدیگر را به همراه مصادیق آن قید کند. شاید این اقدام درمانگر شباهت به مادری دارد که به کودک کمک می کند تا ناراحتی خود را کلامی و زبانی سازد و به جای جیغ و گریه، حس خود را و دلیل ناراحتی خود را بازگوید.

 مصرف کنندگان مواد محرک در جریان قطع مصرف، معمولاً از مراحل مختلفی عبور می کنند و علایم خاصی را ابراز می دارند. هرچند تمامی مراحل و علایم برای همه مصداق ندارد و استثناهای زیادی مشاهده می شود، با اینحال این امکان وجود دارد که سیر نسبتاً شایعی برای مراحل بعد از ترک معرفی شود.

1.       مرحله غلبه علایم جسمانی: در این مرحله غلبه با علایم بدنی است و بیماران از حالاتی چون ضعف و سستی، پرخوابی، رویاها و کابوس های فراوان و آزاردهنده، احساس خستگی مفرط، روحیه افسرده و گریان، اختلال در اشتهاء (پر اشتهایی یا کم اشتهایی) و کاهش میل جنسی رنج می برند. گاهی ضعف و سستی به قدری است که بیمار بیشتر روز را در رختخواب سپری می کند. عده ای بیشتر روز را می خوابند و مواردی مانند 72 ساعت خواب ممتد گزارش شده است و بیماران تنها احیاناً  برای آشامیدن و دفع ادرار بیدار می شوند. البته در عده ای نیز تنها یک خواب آلودگی . احساس خستگی گذرا دیده می شود. خلق بیماران در این مرحله اکثراً افسرده است و حالات گریستن، نا امیدی از زندگی، بیحوصلگی و حتی افکار گذرای خودکشی نیز ممکن است شکل گیرد. در اکثریت، اشتها افزایش می یابد و گاهی بیماران به خوردن افراطی رو می آورند. در عده ای نیز برعکس، بی اشتهایی دوران مصرف ادامه یافته و تشدید می شود. میل جنسی معمولاً در حداقل است. جالب اینکه در این مرحله گاهی بیماران ابراز می دارند که هیچگونه میلی به مواد نداشته و حتی از آن متنفرند. اما فراموش نکنید در عده ای نیز وسوسه شدید آزار دهنده است.

مرحله 1 بطور متوسط 1 تا 2 هفته به طول می انجامد. از آنجاییکه بخش عمده این مرحله با خواب آلودگی و سستی همراه است، بیماران آنرا در منزل سپری کرده و هنگامی که نزد درمانگر می آیند یا برنامه ماتریکس را آغاز می کنند، عملاً وارد مرحله دوم شده اند.

2.       مرحله پرهیز اولیه یا مقدماتی: این مرحله بعد از فروکش کردن مرحله اول ظاهر می شود و با احساس سرحالی، نشاط و نقاهت همراه است. اغلب بیماران در این مرحله سرحال، شاداب و پرانرژی هستند و از اینکه از مصرف سنگین متامفتامین رهایی یافته اند بسیار خشنودند. رضایتمندی از زندگی و درمان بالاست و ممکن است وسوسه نیز چندان شدید نباشد. بیمار از اینکه مواد را کنار گذاشته است، خشنود است و خود را رها شدن و نجات یافته می پندارد. به همین دلایل به این مرحله "ماه عسل" درمان نیز گفته می شود. مرحله دوم میتواند حدود 1 ماه نیز ادامه یابد و متاسفانه برخی بیماران بدلیل اینکه خود را بهبود یافته می بینند، درمان را رها می کنند. تصور اینکه کلاً اعتیاد به مواد محرک با تناه دو مرحله 1 و 2 همراه هستند، از باورهای مشکل ساز درمان ماتریکس است زیرا بیماران نیازی به استمرار درمان و شرکت در جلسات فشرده درمان نمی بینند. البته برای عده ای نیز، ماه عسل کوتاه، تلخ و همراه وسوسه است.

3.       مرحله پرهیز طولانی: این مرحله 4 تا 6 هفته بعد از ترک آغاز می شود و می تواند 3 تا 6 ماه طول بکشد. این مرحله برای بسیاری از بیماران دشوار است. در جریان آن حالاتی چون افسردگی، ناامیدی، بی تفاوتی، بیحالی، عصبانیت و پرخاشگری، کاهش انرژی و اشکال در تفکر و حافظه پیدا می شود. در این مرحله بیماران گاهی وسوسه های شدیدی را تجربه می کنند و تمایل به مصرف مواد مجددا ظاهر می شود. بعضی از بیماران نگران، ناامید و سرخورده می شوند چون بعد از یک دوره بهبودی (ماه عسل) انتظار پیدا شدن این علایم را نداشته اند. هجوم وسوسه به همراه افسردگی و کاهش انرژی از جمله زمینه سازهای عود بیماران است. مقابله با علایم این مرحله و حل آنها هسته مرکزی رواندرمانی اعتیاد را تشکیل می¬دهد. سه گانه وسوسه، کاهش انرژی و افسردگی هسته شکایات بیماران است و هر مدخله روانشناختی باید برای آنها راه حلی ارائه نماید.

4.       مرحله بازگشت به زندگی روزمره : در این مرحله که بعد از مرحله پرهیز طولانی دیده¬ می شود، بیماران علاقه مند می شوند تا به زندگی روزمره بازگردند. بخش عمده ای از وسوسه، افسردگی و کاهش انرژی برطرف شده و زمان برخورد با مشکلات بیرونی و انجام و گاهی جبران عقب افتادگی های گذشته است. استرس های کاری، خانوادگی، اقتصادی، قانونی برجسته تر می شوند. بیمار می خواهد مجدداً زندگی طبیعی قبل از اعتیاد را تجربه کند. البته بدلایل روانی، اجتماعی، اقتصادی و خانوادگی بازگشت به جامعه را دشوار می بیند. استرس ها نیز حس وسوسه را در بیمار بیدار می کنند. هدف درمانگر در این مرحله، کمک به بیمار برای بازگشت به زندگی طبیعی است.

در جریان جلسه سوم، درمانگر بنوعی وارد آموزش روانی  مراجع شده و مراحل فوق را برای او توضیح می دهد. باید توجه داشت که این آموزش باید جنبه مشارکتی داشته باشد. قرار نیست مانند کلاس درس، درمانگر نکات را آموزش دهد بلکه باید بصورت مباحثه، پرسش از تجارب قبلی بیماران، بحث درباره تجارب سایر بیماران، مراحل چهارگانه برای مراجع تبین شود. از تجارب ترک قبلی بیمار سوال شود. چگونه وی هریک از مراحل را تجربه کرده است؟ درباره آنها از سایر بیماران چه شنیده است؟ اصولاً انتظار کدامیک از مراحل را می کشد؟ در حال حاضر در چه مرحله ایست؟

گاهی این نگرانی در ذهن درمانگران و یا خانواده بیماران شکل می گیرد که مبادا گفتن مراحل بعدی بویژه مرحله دشوار سوم و علایم ناراحت کننده آن برای بیمارانی که هنوز آنها را تجربه نکرده و اصولاً نگرانی هم از بابت آنها ندارند، کار نادرستی باشد. اگر بیمار در حالت مساعدی است و شکایتی ندارد چرا او را از آینده ترساند و نگرانی را در ذهن او ایجاد کرد؟ اصلاً مبادا به وی تلقین شود! خوشبختانه این نگرانی ها بی اساس هستند و خانواده بیماران و درمانگران باید خاطرجمع باشند که این آموزش نه تنها اثر منفی ندارد بلکه بسیار کمک کننده است. چنین بنظر می آید که بیمارانی که در ماه عسل هستند، بیش از آنکه به خاطر تذکر درباره دشواری راه و نگرانی از آینده، درمان خود را رها کنند، به خاطر اطمینان بیمورد به بهبودی کامل در هفته های اول، درمان را رها می سازند.

برای تایید مفید بودن این آموزش، موارد زیر روشنگر هستند:

          بیماران با دانستن مراحل دشوار پیش رو خود را برای آنها آماده می کنند و هنگامی که علایم به سوی آنها هجوم می آورند غافل گیر نمی شوند.

          هنگامی که مراحل دشوار بعد از ترک فرا می رسند، در صورتیکه درمانگر از قبل آمادگی های لازم را ایجاد کرده باشد، اعتماد و اطمینان بیمار به درمانگر افزایش می یابد. این بسیار بهتر از آن است که با غافلگیر شدن بیمار، به حس اعتماد وی به درمانگر خدشه وارد شود. این صلب اعتماد بویژه در مواردی که درمانگر با اطمینان دهی واهی و آسان نمایی بیمورد مراحل- درمان به خیال خود سعی در ترغیب بیمار داشته است- برجسته تر است. رها شدن از مواد محرک اقدام دشوار و طولانی است و با روحیه دادن ساده و بدون پشتوانه محقق نمی شود. اگر درمانگر نگران تضعیف روحیه بیمار است، بهتر است بجای دادن اطمینان کاذب به وی، به دادن بازخورد مثبت درباره انگیزه، توانایی¬ها، حس مسئولیت پذیری و زحمات بیمار اقدام کند. عباراتی مانند:"ترک مصرف مواد اقدام دشواری است اما بسیار خوب است که با تمام دشواری ها تصمیم به اینکار گرفته ای" یا "تلاش تو در تحمل مراحل دشوار ترک نشان از انگیزه و تلاش دو برای رهایی از مواد دارد و بسیار ارزشمند است" و یا اینکه "با وجود تمامی مراحل خسته کننده و دشوار ترک، در این راه گام نهادی، بسیار قابل ستایش است و در صورت حفظ انگیزه و استمرار تلاش موفق خواهی شد" و موارد مشابه دیگر. در ضمن اینکه بیمار مطمئن شود که شما مسیر راه را بخوبی بلد هستید و مراحل درمان را می¬شناسید و در کلیه مراحل ترک در کنار او خواهید بود، تقویت زیادی برای روحیه وی است.

          بیان مراحل راه و اینکه دوره های دشوار در پیش رو است بدین معنی نیست که دشواری هایی چون وسوسه شدید، بیحوصلگی، کاهش انرژی، افسردگی وغیره اجتناب ناپذیر و محتوم هستند. بیمار باید بداند که اتفاقاً در صورت پیگیری صحیح درمان و پیروی درست از محتوای جلسات، بسیاری از وقایع ناخوشایند قابل کنترل و مهار هستند.

          اینکه بیمار بداند تجربه بسیاری از علایم ناراحت کننده، کاملاً طبیعی بوده و بخشی از فرایند بهبودی است، برای وی کمک کننده است. جالب است که برخی اوقات خود علایم نیستند که بیمار را آزار می دهند. بلکه برداشت های نگران کننده ای است که بیماران از تجربه علایم دارند. بعنوان مثال شاید افسردگی شدید ماههای سوم بعد از ترک آنقدر برای بیماران آزار دهنده نباشد که نگرانی از اینکه اصولاً چرا افسرده شده اند یا اینکه اگر افسردگی خوب نشود چه خواهد شد، آنها را می آزارد. بنابرین طبیعی دانستن  یک علامت کمک زیادی در آسان سازی تحمل آن علامت است. اگر بیمار بداند که آنچه او را آزار می دهد کاملاً طبیعی بوده و دیگران را نیز مبتلا کرده است، تحمل آن راحت تر خواهد شد.

          آگاهی از سیر درمان و مراحل بهبودی باعث خواهد شد که علاوه بر طبیعی دانستن علایم، بیمار متوجه خواهد که علایم ابدی نبودی و با گذشت زمان خودبخود بهبود خواهند یافت. احساس محدود بودن  علایم، تحمل رنج آنها را تسهیل می کند. نکته مهمی که لازم است بدانید این است که انسان ها هنگام مواجه شدن با یک رنج، غم، صدمه یا عارضه، تمایل بنیادینی دارند که طول مدتی را که از آن عارضه رنج خواهند برد بیش از آنچه هست برآورد کنند. یعنی وقتی صدمه ای می خورند بعنوان مثال عزیزی را از دست می دهند، موقعیت شغلی از کف آنها خارج می شود، رابطه عاطفی فرومی پاشد یا ضرر مالی را متقبل می شوند، زمانی را که طول خواهد کشید تا از بار رنج آن واقعه رها شوند بسیار بیشتر از آنچه عملاً خواهد بود، تخمین می زنند. بسیار مشاهده شده که بعد از فوت یکی از عزیزان، انسان فکر می کند که هیچوقت دیگر زندگی برایش عادی نخواهد شد و یا سال ها طول خواهد کشید تا مصیبت را فراموش کند. اما خوشبختانه می بینیم که بعد از یکی دو سال همه چیز به روال عادی باز می گردد. این گرایش به تخمین بیش از حد طول دوره رنج بردن و پایدار ماندن اثرات منفی از یک مصیبت یا یک شکست یا ضرر را "سوگیری پایداری"  می نامند و یکی از فراگیرترین خطاهای شناختی انسان ها است. ظاهراً این سوگیری در بیماران ترک کننده مواد نیز وجود دارد. آنها بر این باورند که هیچگاه یاد مواد، عوارض آن یا تاثیر سویی که بر زندگی آنها گذاشته است، پاک نخواهد شد یا سال ها طول خواهد کشید تا به آنچه از دست داده اند عادت نمایند. اما با کمال ناباوری انسان ها سازگارتر از آنچه فکر می کنند هستند و بسیاری عوارض، لطمات و علایم اعتیاد نیز زودتر از آنچه تصور می کردند، تمام می شود. آموزش سیر بهبودی به تعدیل "سوگیری پایداری" کمک کرده و نوید اتمام رنج بیمار را می دهد.  

نکته مهمی که در سوگ وجود دارد و لازم است به آن اشاره شود، این است  تحقیقات نشان داده اند که هنگامی که انسان ها در سوگ و رنج خود معنی و هدف می بینند خیلی راحت تر آنرا تحمل کرده و سریع تر به سر می آید. این مطلب درباره سوگ مواد مخدر نیز صحت دارد. اگر بیمار علایم خود را در قالب یک پدیده معنی دار ببیند، راحت تر بر آن غلبه می کند. یکی از در دسترس ترین معانی در تجربه علایم بعد از ترک، "هزینه ای است که برای سلامت" پرداخت می شود. اگر بیمار در این قالب قرار گیرد که تمام رنج ها را "هزینه بهبودی"، "تاوان سلامت" و یا "تلاش برای رهایی" ببیند، راحت تر آنرا تجربه خواهد کرد. بنابرین باید به بیمار کمک کردن در رنج خود هدف و معنی پیدا کند.  

جلسات ششم و هفتم و هشتم به مشکلات شایع و عمده پیش روی بهبودی و نکات مهمی که اکثریت بیماران را در مراحل اولیه درمان آزار می دهد، اختصاص دارد. این مشکلات زمینه ساز عود و رها کردن درمان برای درصد قابل توجهی از مراجعان بوده و بنطر می رسد که لازم است در همان مراحل اولیه درمان، بنوعی توسط درمانگر مورد بحث و مداخله قرار گیرند. جلسه ششم به معضل بی اعتمادی خانواده می پردازد.

حس بی اعتمادی در خانواده ها و مشکوک شدن آنها به بیمار یکی از مشکلات درمان است. بیماران شاکی هستند که خانواده مرتب در امور آنها دخالت می کنند و او را تحت نظر گرفته اند. کوچکترین فعالیت وی زیر ذره بین قرار دارد و آزادی وی سلب شده است. مراجعان محدودیت بیش از حد خانواده را نه تنها کمک کننده نمی دانند بلکه حتی آنرا منشا شروع وسوسه و امکان بازگشت به مصرف مواد قلمداد می¬کنند. گاهی بی اعتمادی از نظارت و کنترل فراتر رفته و به تهمت تبدیل می شوند. خانواده مرتب بیمار را متهم به مصرف مواد و فریب کاری می کنند و حتی او را تحت فشار می گذارند تا به مصرف اعتراف کند. بیمار نیز متقابلاً به انکار، پرخاش و حتی مصرف از روی عناد رو می¬آورد. جملاتی مثل: "نگاه های پدرم مرا کلافه می کند"، "از شک مادر دیوانه شدم"، "وقتی دخالت می کنند می خواهم خودم را بکُشم" و مشابه آن به کرات شنیده می شود. از نگاه بسیاری بیماران شک، تهمت، ناباوری و کنترل بیش از حد خانواده عامل مهمی برای وسوسه و مصرف مواد است. در مقابل نیز خانواده ها از درمان ابراز ناراحتی می کنند و نگران این هستند که مبادا بیمار، آنها و یا درمانگر خود را فریب داده باشد. در امور درمان دخالت می کنند و خواستار تغییر برنامه هستند تا کنترل بیشتری بر بیمار اعمال شود. گاهی نیز خواستار گزارش محرمانه مصرف و انتقال اطلاعات بیمار از سوی درمانگر هستند. مسئله ای که ناراحتی درمانگر را به همراه دارد.

اینگونه موارد بقدری شایع هستند که با خواندن این بخش در ذهن هر درمانگری ، خاطرات متعددی تداعی می شود. سوال مهم این است که با این معضل چه باید کرد؟ جلسه 6 به این مسئله تعلق دارد. البته حل معضل بی اعتمادی در قالب یک جلسه مطلقاً امکانپذیر نیست اما برخی مداخلات و آموزش های کلیدی و با فوریت می تواند از حجم آسیب و عوارض آن بکاهد.

هنگام برخورد با معضل بی اعتمادی، اقدامات زیر می توانند در تقلیل مشکل کمک کننده باشند:

          به احساس منفی بیمار درباره بی اعتمادی احترام گذاشته و به شکایات او با صبر و فعالانه گوش دهید. همدلی (البته نه تایید) شما برای بیمار کمک کننده است. سعی کنید او را درک کنید و از او بخواهید افکار و احساسات خود را در رابطه با بی اعتمادی ابراز دارد.

          تخلیه هیجانی بیمار در هنگام بحث درباره حس بی اعتمادی نه تنها مذموم نیست بلکه تا زمانی که به فعل (پرخاش، ناسزاگویی، صدمه به خود یا بستگان نشود) مورد تایید نیز می باشد. بیمار باید بتواند بدون احساس سرزنش و یا سانسور، خشم و دیدگاه منفی خود را به زبان آورد. گاهی بیماران آرزوی مرگ و نابودی و انتقام از خانواده را دارند. درمانگر باید به بیمار متذکر شود که تا زمانی که "به فعل رساندن"  فانتزی های خشن در جریان نباشد، هر صحبت و هر تخلیه ای بلامانع است. مطلقاً کلام بیمار را سانسور نکنید و او را بخاطر آرزوهایش سرزنش نکنید.

          از وی بخواهید تا ایده آل های خود درباره خانواده را بر شمارد. او دوست دارد میزان اعتماد چقدر باشد؟ خانواده چه حد در اموری وی دخالت کنند و چقدر او را آزاد گذارند؟ خانواده مطلوب و بدون تنش از نطر وی چگونه است؟

          سعی کنید دیدگاه خانواده را از زبان بیمار بشنوید. از بیمار بخواهید تا نقطه نظرات خانواده، باورهای و علت رفتار آنها را بگوید. در صورتیکه بیمار پاسخ را به خود خانواده محول کند (جمله شایعی که "از خودشان بپرسید!")، شما اصرار داشته باشید که دیدگاه و منظر  خانواده از زبان بیمار شنیده شود. این امر کمک خواهد که که بیمار در درک دیدگاه اطرافیان تلاش کند و نوعی تمرین برای درک دیدگاههای متقابل  است.

          از بیمار بخواهید درباره علت رفتار خانواده قضاوت کند. "فکر می کنی چه شده که خانواده اینگونه رفتار می کنند؟" یا "چرا خانواده اینقدر بی اعتماد هستند؟". البته به خاطر داشته باشید که نتیجه قضاوت آنقدر مهم نیست که فرایند تلاش برای درک دیدگاه دیگران و دیدن مسایل از منظر دیگر توسط بیمار، اهمیت دارد.

          در تمامی مراحل، درمانگر باید رویکرد بیطرفانه، غیر قضاوتی، غیر سرزنش آمیز و انگیزشی  خود را حفظ کند. درمانگر باید به کمک تکنیکهای مصاحبه و مشاوره انگیزشی این حوزه حساسی را بررسی کند. فراموش نکنید شما قاضی دادگاه خانواده نیستنید و نمی خواهید متهم و مجرم معرفی و محکوم کنید.

          در مراحل اولیه درمان که ارتباط درمانی هنوز مستحکم نشده و بیمار و خانواده به ثبات کافی چه از نظر پرهیز از مصرف مواد و چه از نظر هیجانی نرسیده اند، از برگزاری جلسات مشترک برای بحث درباره حوزه های حساس خانوادگی اجتناب کنید. متاسفانه اینگونه جلسات به راحتی به تشنج و پرخاش کشیده می شوند و نمایی شبیه به دادگاه خانواده پیدا می کنند. هریک از طرفین سعی در محکوم کردن طرف مقابل داشته و شما را خواسته یا ناخواسته در جایگاه قاضی قرار می دهند. در اوایل درمان بهتر است به جلسات انفرادی با بیمار و جلسات موازی آموزش خانواده بسنده کرد. جلسات مشترک برای مسایل ارتباطی باید به مراحل بعدی موکول گردد. البته فراموش نکنید که اداره جلسات مشترک نیازمند آموزش های خاص و توانایی بالای درمانگر است و او باید رویکرد و استراتژی خاصی را در اینگونه جلسات دنبال نماید.

          جالب است که متوجه خواهید شد که با وجود ادعاهای بشدت هیجانی درباره بی اعتمادی و جو سنگین خانواده، بیمار و حتی خانواده ایشان فکر منسجمی و دقیقی درباره  خواست های خود، ایده آل مورد نظر، راه رسیدن به آن و ریشه اختلاف ها ندارند. جو بالای هیجان اجازه تامل و تعمق درباره مسئله را نداده است و در اکثر مواقع بدون هیچگونه ارتباط موثری، مشکل به خشونت و مشاجره کشیده شده است. بار هیجانی در حوزه اعتماد و اصولاً مسایل خانوادگی بالاست بقدری بالاست، که حتی صحبت کردن درباره آن با مشاجره و پرخاش همراه می شود و ممکن است جلسه مصاحبه را متشنج سازد.

          درمانگر باید از میانجی گری شتابزده و زودهنگام بین بیمار و خانواده بپرهیزد. آشتی دادن بستگان، گرفتن قول و تعهد از خانواده و بیمار برای رفع بدبینی و تغییر رفتار هرچند در ظاهر بسیار پسندیده است اما به دلایلی در عمل شدنی نیست.

اولاً حس بدبینی در خانواده ریشه در تعامل بیمارگونه بین بیمار و آنها دارد و در واقع انعکاسی از پدیده اعتیاد است. همانگونه که معتادان به راحتی قادر به تغییر الگوی رفتاری خود و بعنوان مثال اجتناب از مواد مخدر نیستند، شکستن این تعامل مشکل آفرین نیز به راحتی میسر نیست. همانطور که قول گرفتن از بیمار برای عدم مصرف، معمولاً به شکست منجر می شود، اخذ تعهد های مشابه از وی و خانواده نیز محتوم به شکست است و باعث افزایش حس درماندگی و سرخوردگی می شود. جمله ای که به بیمار و خانواده گهته می شود این است که: همانطور که کنار گذاشتن مواد مخدر برای شما به راحتی امکان پذیر نیست، کنار گذاشتن حس بی اعتمادی و شک نیز برای خانواده دشوار است". در پدیده اعتیاد، عود نه تنها در بیمار بصورت بازگشت به مصرف مواد دیده می¬شود بلکه در خانواده نیز در قالب تکرار بی-اعتمادی و بازگشت به الگوهای سرزنش آمیز تجلی پیدا می¬کند.

دوماً، باید آگاه بود که بسیاری از الگوهای به ظاهر معیوب رفتاری در خانواده، با وجود عوارض منفی بسیاری که بر جا می گذارند، بنوعی کارکاردهای تنظیم کننده هم دارند و باعث نوعی تعادل در خانواده بعنوان یک سیستم می شوند. اینگونه نیست که یک الگوی مضر به راحتی حذف شود و تبعاتی ایجاد نگردد. دستکاری کردن نظام تعادل خانواده بدون شناخت دقیق و کنترل تمام متغیرهای آن، نه ممکن و نه به صلاح است.

سوم، اتخاذ چنین نقش پررنگی توسط درمانگر و تبدیل شدن به میانجی، دلال و "نماینده ویژه" با این خطر همراه است که بار حوادث بعدی نیز به دوش وی افتاده و بجای آنکه بیمار مسئول تغییر رفتار و هدایت تصمیمات باشد، این نقش را درمانگر بعهده گیرد. شاید درمانگران با این جمله خانواده ها آشنا باشند که خانواده ابراز می دارد که "حاضر به انجام هر آنچه درمانگر می گوید هستند به شرط آنکه مسئولیت عواقب آنرا نیز درمانگر بپذیرد". شما نباید هیچگاه در موضعی قرار گیرید که مسئول رفتارهای بیمار و یا خانواده وی باشید. بعنوان مثال، پیرو درخواست بیمار مبنی بر اینکه خانواده رفت و آمدهای وی را کنترل نکنند تا وی نیز متعهد شود مصرف مواد را بطور کامل متوقف سازد، ممکن است درمانگری با تجربه کاری کمتر سعی نماید تا خانواده را راضی به کاهش نظارت نماید و از طرف دیگر از بیمار قول بگیرد که مصرف مواد نداشته باشد. اما این اقدام به ظاهر مثبت، سریعاً دچار عوارض متعددی می¬شود: بیمار وسوسه شده و مصرف مواد خواهد داشت اما نگران شکستن تعهد خود نزد درمانگر است لذا مصرف را از وی پنهان می کند. ممکن است درمانگر نیز متوجه مصرف نشده و بر عدم نظارت و کنترل خانواده پافشاری خواهد کرد. خانواده نظارت را رها کرده و تمامی مسئولیت را بر گردن درمانگر خواهند گذاشت. اما وقتی خانواده متوجه مصرف شد و درمانگر را مقصر خواهند دانست و او را بخاطر اهمال سرزنش خواهند کرد. از سوی دیگر از آنجا که درمانگر بنوعی ضامن بیمار شده است، مرتب سعی خواهد داشت تا خود بیمار را کنترل نماید و به نقش تجسس کننده تبدیل خواهد شد. سرانجام تمام ارتباط درمانی فروپاشیده و به اصرار خانواده یا خواست بیمار، درمان متوقف خواهد شد. ممکن است درمانگر سعی کند بجای ضامن، ناظر تفاهم نامه ها باشد. در چنین حالتی نیز وی تبدیل به قاضی و ارزیاب شده و باید درباره قصور طرفین در مفاد تفاهم¬نامه نظر دهد. اینکه چه کسی کوتاهی کرده و خاطی بوده است یا تفاهم نامه ابتدا توسط چه کسی نقض شده است! در هرحال ارتباط درمانی آسیب خواهد دید.

بنابرین توصیه می شود حتی الامکان، درمانگر نقش واسط در قرارداد را به خود نگیرد و بویژه در مراحل اولیه درمان از آن اجتناب کند. در اینگونه موارد باید قرارداد به مواردی بسیار اختصاصی و معین و عینی محدود گردد. یکی از قراردادهایی که درمانگر می تواند به عقد آن کمک نماید، اطلاع رسانی درباره نتایج آزمایش ادرار است. درمانگر درباره چگونگی انجام آزمایش های ادرار و شرایط و نحوه انتقال پاسخ آن به خانواده با بیمار و بستگانش تفاهم ایجاد می کند. برای اطلاع بیشتر در این مورد به مبحث آزمایش ادرار مراجعه کنید.

          درمانگر نباید به مسئله حل کن بیمار تبدیل شود. قرار نیست بیمار با مجموعه ای از مشکلات شغلی، خانوادگی، تحصیلی، اقتصادی به نزد شما آمده و شما برای تک تک آنها راه حل یا رهنمود ارائه کنید. شما منجی، شریک یا دوست بیمار نیستید.

          کنار آمدن با حص بدبینی، راحت تر و شدنی تر از رفع حس بدبینی است. به بیمار یاد دهید که بجای اصرار بر رفع سریع بدبینی، با آن کنار آمده و آنرا تحمل کند. همانطور که اشاره شد، بدبینی خانواده ها و بی اعتمادی آنها به بیمار، ریشه در فرایند اعتیاد دارد. عودهای مکرر، ماهیت غیر قابل پیش بینی اعتیاد و انگ و فشار اجتماعی مرتبط با آن، از بی اعتمادی هم پدیده عود کننده و طول کشنده ساخته است که با صرف اراده کردن و دل خواستن، از بین نمی رود. به همین دلیل قدم اصلی در برخورد با آن، نه حذف آن بلکه تحمل، به رسمیت شناخت و مشروعیت دادن به حضور آن است. بیمار و خانواده می پذیرند که به خاطر دلایلی، فعلاً نمی توانند آنگونه که باید به هم اعتماد کنند و مجبورند تمهیدات ایمنی را به اجرا گذارند. همانگونه که کارمند بانک هنگام دریافت چک از شما کارت شناسایی معتبر طلب می کند و شما مطلقاً آزرده یا عصبانی نمی شوید، خانواده نیز مجبور به اعمال محدودیت و نظارت هستند. باید بیمار آنرا بخشی از فرایند اعتیاد و درمان ببیند و آنرا بپذیرد. 

کاهش انرژی و احساس سستی و ناتوانی یکی از شکایات عمده بیماران بعد از قطع مصرف مواد محرک است. این شکایت گاهی بقدری شدید است که بعنوان انگیزه بیمار برای شروع مجدد مواد محرک در می آید. بیماران مدعی هستند که بخاطر کاهش انرژی قادر به کار نیستند. معاشرت های خود را تقلیل داده اند و خانه نشین شده اند. حتی برخی ابراز می دارند که کاهش انرژی بقدری مشکل آفرین است که خود یا بستگان آنها باور دارند که زمان مصرف مواد مخدر بسیار بهتر بودند و ایکاش مواد را کنار نمی گذاشتند. تلاش های بیماران برای افزایش انرژی نیز بی فایده بوده و برخلاف آرزوی آنها، دارو یا معجونی برای ازدیاد کارایی و توان، یافت نمی شود. از طرفی، کاهش انرژی خود بصورت یک شروع کننده درآمده و حس وسوسه را دامن می زند. چالش سیستم درمانی، بازگرداندن انرژی به بیمار است.  طبیعی است، این امر نیز توسط یک جلسه میسر نیست و به راحتی نمی توان انرژی بیماری را که ماه ها یا سال ها مصرف مواد محرک داشته و اکنون با کنار گذاشتن آن، یکباره دچار افت توان شده است، به او باز گرداند. اما بدین منظور موارد زیر توصیه می شود:

          مانند سایر شکایات سمج و مشکل آفرین، به کمک تکنیک های مصاجبه های انگیزشی، از بیمار بخواهید درباره کاهش انرژی صحبت کند و در کنار ابراز شکایت از آن، احساسات منفی و نگرانی های خود را بازگوید. به خصوص بررسی نگرانی های بیمار از استمرار این علامت بسیار مهم است. در بسیاری از موارد این علامت نیست که بیمار را می آزارد، بلکه نگرانی های بعدی و ناشی از استمرار آن است. بعنوان مثال اگر کمبود انرژی باقی بماند چه خواهد شد؟ چگونه باید قسط منزل را تامین کرد؟ همکارانم در محل کار پی به اعتیادم خواهند برد. همسرم از زندگی با من ناامید خواهد شد. بدنم تحلیل رفته و عضلاتی که برای پرورش آنها کلی زحمت کشیدم آب  می شوند. شغلم را از دست می دهم. از تحصیل باز می مانم. برای فرزندم الگوی بدی خواهم شد. این نگرانی های ثانویه ذهن بیماران را مشغول می کند.

          تبین مکانیسم کاهش انرژی برای بیماران کمک کننده است. برای وی توضیح دهید که زمانی که انسان مواد محرک استفاده می کند از طریق پرکاری شیمیایی بخش هایی از مغز انرژی کاذب ایجاد می شود. این همان احساس سرخوشی و توانمندی است که احتمالاً در ماه های اول اعتیاد تجربه کرده اید. اما با ادامه مصرف ذخایر ترکیبات شیمیایی مغز تحلیل رفته و انرژی ناپدید می شود. آنچه در حال حاضر تجربه می کنید، نتیجه این تخلیه است و تا زمانی که این ذخایر مجدداً ترمیم نشوند که ممکن است چندین ماه بطول انجامد  این حالت باقی خواهند بود.

          با بازگشتن به جلسه اول، درباره آنچه مواد به بیمار داده و آنچه از وی گرفته است و ترازوی تغییر مجدداً بحث کنید. گاهی یادآوری اینکه حالات ضعف و سستی که بیمار تحمل می کند، همان هزینه هایی است که از روز اول حاضر به پرداخت آن شده تا سلامت خود را باز یابد برای بیمار بسیار تسکین دهنده است. اینگونه نگریستن به رنج ناشی از کاهش انرژی نه تنها تحمل آنرا برای بیمار آسان می سازد بلکه حتی با معنی دادن به یک علامت، بیماری را در استقبال از آن توانا و با انگیزه می سازد. درباره نقش "معنی" در استقبال از یک مشکل و تحمل آن قبلاً توضیح داده شده است.

          بخشی از کاهش انرژی را در قالب جسمی سازی ببینید و مداخلات مربوطه را به اجرا در آورید. برای اطلاعات بیشتر به مبحث جسمی¬سازی مراجعه کنید.

          تاکنون دارویی بدون عارضه برای افزایش انرژی  ابداع نشده است. بیماران را از جستجوی آن منصرف کنید. اگر دارویی ناگهان انرژی را افزایش می دهد و مسیر زندگی را تغییر می دهد، آن دارو حتماً عوارض اعتیادی دارد. دکستروآمفتامین و متیل فنیدیت (ریتالین) از این قاعده مستثنی نیستند. سایر ترکیبات چون بوپروپیون، مهار کننده های آنزیم مونوآمین اکسیداز و داروهای ضد افسردگی از مطالعات دو سو کور سربلند بیرون نیامده اند و بخش عمده اثربخشی آنها در قالب اثر پلاسبو قابل فهم است. شاید موثرترین ترکیبات برای افزایش انرژی همان ترکیبات دارای کافئین یعنی چای و قهوه باشد. از استفاده بیش از حد داروها اجتناب کنید. میان بُری وجود ندارد و از تاکید بیش از حد بر استفاده از اثر پلاسبو بپرهیزید. به جای دارودرمانی یا پلاسبو درمانی، به بیمار درباره منشا علایم، سیر و دلیل آن توضیح دهید. سعی کنید درباره ارتباط علایم  با استرس بصیرت دهید. بیمار باید متوجه شود که منشا یا ماهیت کاهش انرژی هر آنچه باشد، با شرایط بد محیطی، استرس و خلق منفی تشدید می شود. پس بجای تلاش بی حاصل برای درمان مستقیم کاهش انرژی، برای محدود کردن استرس در زندگی و اجتناب از با وقایع و یا ارتباطات تنش زا تلاش کند.

          از طریق فعالسازی و افزایش فعالیت های لذت بخش، بازگشت به شرایط طبیعی را تسریع کنید. تفریح، ورزش، معاشرت، افزایش ارتباط اجتماعی و هر فعالیتی که به شادابی و افزایش خلق منجر شود در بازگردندن انرژی موثر است. از اوقات فراغت خود حداکثر استفاده را نماید و بابت خوشگذشتن و لذت بردن احساس (البته از غیر مواد) احساس گناه نکند. 

          فراموش نکنید یکی از موثرترین تکنیک ها در رواندرمانی بویژه رواندرمانی مشکلات فراگیر و آسیب های جدی چون اعتیاد تقویت حس "تحمل" و "پذیرش"  بیمار است. قرار نیست تمام علایم به خوبی و خوشی تمام شوند وبیمار هیچ مشکلی نداشته باشد. بخشی از موفقیت مرهون کنار آمدن با علامت و تحمل آن است. کاهش انرژی نیز بعنوان یک علامت سمج و پایدار در این قالب قابل بحث است. شاید بیمار باید به این اصل برسد که

"کاهش انرژی هزینه ای است که آگاهانه بیمار برای رهایی از مصرف مواد محرک می پردازد. می-داند که برای حل آن جز صبر و تحمل راه دیگری وجود ندارد. آن را بعنوان یک معلولیت می پذیرد و زندگی جدید خود را حول آن قرار می دهد. با انرژی کم باید ساخت و زندگی کرد!!"

جلسه هشتم بنوعی ادامه دهنده جلسه قبل است. اشاره شد که کصرف کنندگان مواد محرک در جریان بهبودی به مرحله می رسند که وسوسه، افسردگی و کاهش انرژی بصورت مهمترین شکایات بیمار در می آیند. در این مرحله برخی بیماران بدنبال میان بُرهایی برای حذف و مهار این علایم هستند و به مصرف خود سر انواع داروها رو می آورند. اما می دانیم که اکثر مطالعات دو سو کور تصادفی نشان داده اند که نقش داروها برای مهار علایم مذکور کمرنگ و بیشتر در حد اثر پلاسبو است. افسردگی بیشتر بیماران نوعی افسردگی واکنشی و سوگ است نه افسردگی به معنی افسردگی ماژور درونزاد. کاهش انرژی بیشتر ناشی از تخلیه روانی و بیولوژیک مغز متعاقب ماه ها یا سال ها مصرف مواد محرک و به اصطلاح "بهره برداری بی رویه" از توان مغز و بدن بکمک مواد است. وسوسه نیز به عوامل محیطی و درونی و شروع کننده ها باز می گردد و اصولاً دارویی برای مهار وسوسه ابداع نشده است. استفاده از مواد محرک ضعیف تر مانند متیل فنیدیت نیز با خطر افزایش وسوسه و میل به مصرف و عود بیمار همراه است.

البته فراموش نکنید که وقتی صحبت از بی اثر بودن یا کم اثر بودن دارو می شود، منظور برای درمان عوارضی چون وسوسه؛ کاهش انرژی، بی حوصلگی، بی انگیزگی بعد قطع مصرف  و جلوگیری از عود است. والا برای مواردی چون جلوگیری از پسیکوز (جنون)، مهار بیماری های خلقی زمینه ای، جلوگیری از تشج و مواردی که روانپزشک آموزش دیده قادر به تشخیص ،آنها خواهد بود، مصرف دارو نه تنها موثر بلکه لازم نیز هست.  

از مجموع این مطالب چنین بر می¬آید که دارودرمانی نمی تواند هسته درمان علایم بعد از قطع مصرف را تشکیل دهد و باید بجای تاکید بر آن بیمار را به پیگیری مداخلات روانی-اجتماعی ترغیب کرد.

          از نگرش بیمار درباره استفاده از دارو برای عوارض اعتیاد و تجارب قبلی و باورهای وی اطلاع حاصل نماید. از بیمار بخواهید دیدگاههای خود را درباره نیاز یا عدم نیاز به دارو، اینکه چقدر به آن ایمان دارد یا علاقمند است بیان دارد.

          برای علایم آزار دهنده عمده یعنی وسوسه، کاهش انرژی و افسردگی داروها اگر هم موثر باشند، اصل و رکن درمان را تشکیل نداده و با تکیه صرف بر آنها نمی توان علایم را مهار کرد. جملاتی مشابه انچه خواهد آمد برای بیمار کمک کننده است: "داروها به شما کمک می کنند کمتر از علایم بعد از ترک رنج ببری اما اثربخشی و قدرا آنها محدود است و شاید بخشی مثلا 20 درصد علایم را مهار کنند"، "اکثر علایم شما با پیگیری مرتب این جلسات و انجام تمرین های آن برطرف می شوند"، "اگر ماده ای سریع مشکلات شما را بر طرف می کند، مطمئن باشید خود اعتیاد آور است!"، "بجای جستجوی برای داروی معجزه گر که بوجود ما وجود ندارد، رواندرمانی را ادامه دهید"، "عوارض اعتیاد با داروه برطرف نمی شوند بلکه با صبر، تحمل و تلاش از بین می روند!"، "داروها تا حدی به شما کمک خواهند کرد و امیدواریم به کاهش رنج و ناراحتی شما منجر شود اما در هرحال قدرت داروها محدود است و مابقی را باید با رواندرمانی تامین کنید"

          اگر بیمار نظر منفی به دارو دارد نیازی نیست باور او را اصلاح کنید. دارو احتمالاً برای وی تغییر عمده ای ایجاد نخواهد کرد و نباید برخلاف میل او، بیمار را وادار به مصرف دارو کنید. البته موارد استثنایی وجود دارد که با نظر روانپژشک و تحت نظر وی صورت خواهد گرفت.

          هنگام تجویز دارو جهت مشکلات پزشکی و روانپزشکی همراه، ضمن اشاره دقیق به علایم و مشکلات همراه، برای بیمار توضیح دهید که هدف از دارودرمانی، بیشتر درمان و مهار عوارض همراه است نه درمان اعتیاد. سعی کنید هدف دقیق و علت تجویز دارو را توضیح دهید.

          از جملات تبلیغی بیمورد برای داروها مانند اینکه "علاج اعتیاد" است یا "بهترین اثر را دارد" و یا "آخرین ابداع علم است!" امتناع کنید . 

          بر فرایند بهبود خودبخودی علایم (کاهش انرژی، افسردگی، بیحوصلگی،..) تاکید کنید. اشاره نمایید که بسیاری از این مشکلات تنها نیازمند صبر و تحمل برای برطرف شدن هستند و گاهی مداخله بیمورد دارویی بهبودی را به تاخیر می اندازد.

          به امکان آسیب زا بودن مصرف خودسر داروها اشاره کنید. مصرف نابجای دارو اثرات مخربی بجای می گذارند. بعنوان مثال اگر بیماری بدون توجیه کافی از دسته بنزودیازپین ها استفاده کند، بدلیل برداشته شدن مهارهای درونی توسط این داروها، عملاً مستعد عود و تسلیم شدن به وسوسه هستند. آرامبخشهای دیگر امکان دلیریوم را بالا می برند و به همین دلیل قضاوت های بیمار را مختل کرده و او را آماده پرخاشگری و تصمیم های مخرب و نادرست می کنند. یکی از بحث انگیزترین داروها، استفاده از محرک های ضعیف تر چون متیل فنیدیت (ریتالین) است. تاکنون یافته ها درباره اثربخشی این داروها در کمک به بیماران مصرف کننده متامفتامین مبهم و مورد مناقشه بوده است. عده ای معتقدند که این داروها کمک کوچکی به افزایش انرژی و احساس رضایتمندی بیماران بویژه در هفته های بعد از ترک دارند و می توانند مورد استفاده قرار گیرند. اما عده ای برعکس معتقدند که این ترکیبات به دلیل افزایش حساسیت  بیماران به متامفتامین عملاً مانند یک تسهیل گر برای عود عمل میکنند و بیماران بعد از استفاده از آنها نه تنها ارضا و اقناع نمی شوند بلکه میل آنها به مصرف تشدید می شود. بنابرین استفاده از آنرا در هر مرحله از درمان محکوم می کنند. برای اطلاعات بیشتر به مبحث دارودرمانی و سوء مصرف مواد محرک مراجعه کنید.

          گاهی استفاده از استعاره ها و مفاهیم فرهنگی شما را در جدال با مصرف خودسر داروها یاری می دهد. بهره برداری از مفاهیمی چون "پاکی از هر ماده ای"، "بهبودی طبیعی"، "پرهیز از مواد شیمیایی" و موارد مشابه، در کاهش علاقه بیماران به مصرف خودسر دارو کمک کننده است.

          استفاده از اثر دارونمایی (پلاسبو) در درمانهای دارویی در عمل شمشیر دو لبه است و هم دارای فواید و هم دارای مضار خود است. از یکسو ظاهراً اثر پلاسبو پدیده بی آزار و مفیدی است و ترکیباتی که فاقد کارایی با مکانسیم های شناخته شده و کلاسیک دارویی هستند در تخفیف علایم بیمار موثر واقع می شوند. اما از طرف دیگر ممکن است تاثیر منفی و گمراه کننده بر بیمار داشته باشند. بیمار به غلط ریشه مشکلات خود را در نامناسب یا ناکافی بودن داروها جستجو کند و از پیگیری منشا واقعی آنها مانند مشاجرات خانوادگی، فقدان مهارت های فردی، ناتوانی در حل مسئله و استرس و مواردی از این دست باز ماند. اثر پلاسبو گاهی کارکردی متضاد با رواندرمانی می یاید و بویژه در مداخلات غیر دارویی که هدف اصلی رسیدن بیمار به بصیرت و بینش به منشا مشکلات است، نقشی منفی ایفا می کنند. از طرفس ممکن است به تقویت پدیده جسمی سازی منجر شود. برای بحثی جامع تر به بخش استفاده از اثر دارونمایی در درمان وابستگی به مواد محرک مراجعه کنید.   

وسوسه از مشکلات عمده در جریان درمان است و عامل شکست بسیاری از بیماران در پرهیز از مصرف تلقی می شود. اکثر مصرف کنندگان مواد محرک به خصوص شیشه از هجوم وسوسه شدید بعد ترک شاکی هستند و ابراز می دارند که قادر به مقاومت نبوده و سرانجام تحت فشار آن مجبور با استفاده می شوند. آنها وسوسه را معمولاً یک میل، نیاز، فشار یا هواست شدید برای مصرف یا رها شدن از حالت محرومیت از مصرف تعریف می کنند. برای برخی یک میل و برای عده ای احساس بیقراری و فشار روانی و بدنی است. 

وسوسه برای برخی لحظه ای، ناگهانی و غیر مترقبه است اما برای عده ای حالت یکنواخت، خزنده و ملایم دارد که بتدریج تجمع پیدا کرده تا به حد طاقت فرسا می رسد. شروع وسوسه در عده ای ناشی از شرایط بیرونی است ولی در عده ای دیگر یا خودبخودی و یا از شرایط درونی و خلق و هیجانات بیمار ناشی می شود. در عده ای با وجود ولع بسیار شدید، مصرف مواد صورت نمی گیرد ولی در عده ای اولین نشانه های وسوسه به مصرف منجر می گردد. جالب اینکه حس وسوسه یک حس فراگیر و همگانی نبوده و برخی بیماران نه تنها هیچگاه آنرا تجربه نمی کنند بلکه حتی نمی دانند منظور از آن چیست. یعنی بین حس درونی وسوسه و رفتار بیرونی (یعنی مصرف مواد) ارتباط مستقیم و نزدیکی وجود ندارد. همین مسئله و ناهمگون بودن مشخصات وسوسه در افراد مختلف و همچنین غیر قابل پیش بینی بودن وسوسه و حالات مرتبط با آن، باعث شده تا عده ای در اصالت مفهوم و اصولاً کاربردی بودن بررسی و مداخله در آن شک کنند. 

با وجود اختلاف نظرها و ابهامات نظری در مورد وسوسه، برنامه های رواندرمانی اعتیاد توجه خاصی به آن داشته و جلسات متعددی را به آن اختصاص می دهند. در برنامه تغییر یافته ماتریکس سه جلسه به مسئله وسوسه اختصاص یافته است. درمانگر موظف است در طی 3 جلسه مذکور بر موارد زیر تمرکز نموده و بنوعی آنها را مطرح سازد:

1.       بیان راحت و بدون شرم وسوسه: بیمار باید برای بیان حس وسوسه و شکایت از آن کاملاً احساس راحتی نماید. او باید یاد بگیرد که وسوسه شدن مایه شرمندگی نیست و جزیی از فرایند بهبودی است. برخی بیماران بر این تصور هستند که اگر وسوسه شوند یا از آن شاکی باشند به معنی این است که هنوز به مواد مخدر علاقه دارند و ادعای آنها برای درمان و ترک واهی و دروغین است. جملاتی مانند اینکه "اگر واقعاً از مواد خسته شدی، دیگر به آن فکر نمی کنی و ممکن نیست وسوسه داشته باشی" به کرات شنیده می شود. به خاطر همین باور نادرست، یا مسئله وسوسه کتمان می شود و یا با اکراه و شرم و حیا به آن اشاره می شود. خود بیماران نیز گاهی متعجب هستند و ابراز می دارند که با وجود آنکه "واقعاً" قصد ترک دارند اما نمی دانند که چرا وسوسه می شوند. این باور در خانواده ها نیز گسترش دارد و آنها وسوسه شدن را نشانی از عدم صداقت بیمار می دانند. مگر نه آنکه کسی که نیت کرده مواد مصرف نکند نباید به آن فکر کند. درمانگر باید با این باور مقابله کرده و بیماران را به ابراز صریح، بدون احساس شرم و گناه حالات وسوسه با قید جزییات آن تشویق نماید. در جلسه نهم از بیمار خواسته می شود موارد وسوسه خود را برشمارده و درباره چگونگی آن به تفصیل سخن گوید.

2.       بیان احساسات مرتبط با وسوسه: گفتن بی پرده حالات وسوسه به تنهایی کاهی نیست. درمانگر باید بیمار را تشویق کند تا احساسات ناشی و همراه وسوسه خود را نیز بشناسد و بیان دارد. بروز وسوسه در بیماران منجر به احساسات متضاد و متفاوتی می شود. برخی بیماران بعد از وسوسه عصبانی می شوند. بعضی دچار سرخوردگی و یاس می شوند. در عده ای احساس تعجب بر انگیخته می شود. جالب آنکه عده ای نیز کاملاً مشعوف و سرخوش می شوند. بیماران باید به حالات هیجانی و روانی ناشی از وسوسه نیز وقوف یابند. مسئله ای که کمتر مورد توجه، سوال و تامل قرار می گیرد. اگر عصبانی می شوند ناشی از چیست؟ آیا تصور می کنند که هنوز ضعیف هستند؟ یا هنوز بهبود پیدا نکرده اند؟ یا شاید هم از درمانگر عصبانی هستند که چرا بعد از جلسات متعدد درمانی، نتوانسته اند ولع مصرف را مهار کنند. خلق و هیجانی که در بیماران شکل می¬گیرد با باورهای آنها درباره وسوسه مرتبط است و درمانگر باید این باورها را به بحث بگذارد. برای اطلاعات بیشتر به مبحث "دو دیدگاه درباره مسئله انگیزه" مراجعه کنید. 

3.       بررسی باورهای بیمار درباره وسوسه: باورهای بیمار بر عملکرد وی در برابر وسوسه نیز اثر می¬گذارد. به همین دلیل بعد از آنکه درمانگر به موارد وسوسه و احساسات مرتبط با آن پرداخت، باید از بیمار بخواهد باورهای خود را درباره وسوسه ابراز دارد. آیا وسوسه را نشان بی ارادگی می داند؟ آیا معتقد است وسوسه تقصیر اطرافیان است؟ برخی معتقدند وسوسه نشانه عود قریب الوقوع و شکست درمان است. آیا بیمار نیز چنین اعتقادی دارد؟ برخی بیماران باور دارند که وسوسه را باید با مصرف اندک مواد یا دارو کُشت. اصطلاحی که گاهی در لفظ عامیانه "کِرم کُشی" نیز گفته می شود. عده ای نیز باور دارند که "وسوسه که آدم را نمی کشد!"، لذا صبر می کنند تا خودبخود برطرف شود. بیمار چه اعتقادی در اینباره دارد؟ آیا فکر می کند از پس وسوسه ها بر می آید و اصطلاحاً بر آن تسلط  دارد یا سرانجام تسلیم آنها خواهد شد؟ این موارد همگی مهم بوده و مجموعه اعتقادی هر بیمار معتاد را تشکیل می دهند. گاهی نیز باورها به قدری ریشه دار و گسترده هستند که به صورت خودکار و سریع به فکی بیمار می آیند و در واقع از منظر شناخت درمانی افکار اتوماتیک بیمار را تشکیل می دهند. درمانگر باید بیمار را به تفکر و بیان این افکار ترغیب کند.

4.       بررسی رفتارهای بیمار متعاقب وسوسه: بعد از وسوسه بیماران الگوهای رفتاری نسبتاً یکنواختی از خود نشان می دهند. عده ای به مصرف رو می آورند. برخی پرخاشگر می شوند. برخی دیگر به روش های بالغانه تری چون دور ساختن خود از محیط وسوسه زا، مشغول کردن به امور دیگر، القا آرامش، کمک گرفتن از ازرافیان و راهمنا و مشاور، تماس با دوستان غیر معتاد و مواردی ماننذ آن رو می آورند. درمانگر بیمار را به مرور زرادخانه خود در مقابله با وسوسه ترغیب نماید. مشاهده شده که در عده ای افکار اتوماتیک مرتبط با وسوسه بقدری فراگیر و ریشه دار است که بیماران فوراً تسلیم شده و مصرف مواد یا داروهای تخدیر کننده را تنها راه مقابله با وسوسه می دانند. آنها حتی فرصت تحلیل افکار خود و گزینه های ممکن را ندارند. در جلسات 9 و 10 بیماران برای شناخت این افکار و الگوهای تکراری در خود ترغیب می شوند.

5.       روش های آنی مهار وسوسه: هر بیماری معمولاً روش های کوتاه مدت و آنی در برخورد با وسوسه دارد که هنگام هجوم نیاز به مصرف از آنها استفاده می کند. تلفن به دوستان، تماشای فیلم، گوش دادن به موسیقی، انجام بازی کامپیوتری، خوابیدن، رانندگی، قدم زدن در هوای آزاد، انجام حرکات ورزشی، استحمام و دوش آب سرد یا گرم، عبادت و نماز خواندن، حل جدول، آواز خواندن، مطالعه و مارد بسیار متعددی در این حوزه قرار می گیرند. تکنیک های کوتاه مدت و آنی بیمار در برخورد با وسوسه بحث و شود و نظر بیمار درباره اجرای هریک و میزان اثربخشی آنها بررسی گردد. جلسه 10 بویژه به این امر اهتمام دارد. طبیعی است که در اوایل درمان این فهرست کوچک است اما لازم است بتدریج و در طی جلسات بعد و افزایش تجربه بیمار، فهرست جلسه دهم تکمیل تر گردد.

6.       افکار سازنده و شعارهایی که به بیمار کمک می کنند: بیماران بتدریج یاد می گیرند که برای مقابله با وسوسه افکار یا شعارهای خاصی را مورد توجه و تکرار قرار دهند. "وسوسه مرا نمی کشد"، "من از آن قوی ترم"، "بالاخره تمام می شود"، "روزگار سخت خواهد گذشت"، "اینها همه تجربه خواهد شد"، "تا همینجا هم که رسیدم خیلی عالی بوده"، و موارد مشابه ذخیره روانی بیمار برای ادامه راه هستند. به کمک بیمار این شعارها و افکار سازنده را معین کرده و از بیمار بخواهید از آنها فهرستی تهیه کند.

7.       راه های نادرست و تجارب شکست خورده: در کنار شعارها و افکار سازنده، برخی تکنیک ها و افکار نیز به ظاهر کمک کننده هستند اما بیمار متوجه می شود که این اقدامات جز به ضرر وی تمام نمی شوند. از آنها نیز فهرستی تهیه کنید و دلیل بی ارزش یا مخرب بودن آنها را به بحث بگذارید. اقداماتی مانند اطفای وسوسه از طریق مصرف اندک مواد، خوردن مشروبات الکلی برای رسیدن به لَختی و آرامش یا به اصطلاح "شستشوی!" مواد، خودزنی، شکستن وسایل برای تخلیه هیجانی، تماس با مصرف کنندگان، تماشای آلات مصرف، بازی با ادوات مصرف (مانند فندک، پایپ، سرنگ، ..)، یادآوری خاطرات مصرف با دوستان و غیره. در دوره اوج شیوع تزریق مواد هرویین، یکی از تکنیک های نادرستی که معتادان برای اطفاء ولع خود بکار می بردنند، تزریق آب مقطر بود. آنها بر این باور بودن تماس با سوزن و دیدن منظره خون در سرنگ، حداقل تا حدی آنها را ارضاء خواهد کرد. اما متاسفانه این عمل در اکثر مواقع به مصرف ماده مخدر منجر می شد. جلسه 11 تمرکز بر روی تکنیک های ناکارآمد دارد.

8.       اجتناب از شروع کننده ها: در جلسات 2،4 و 5 درباره شروع کننده ها و نقش آنها در شکل گیری وسوسه بحث شد. چنانکه به خاطر داشته باشید، اشاره شد که بیماران باید به نقش شروع کننده ها و تاثیر آنها بر وسوسه واقف شده و شروع کننده های درونی و بیرونی خود را بشناسند. اما اقدامات درمانی تا همین مرحله بسنده شد. جلسات مرتبط با وسوسه، مجدداً به مفهوم شروع کننده ها برگشته و اینبار راه های اجتناب از شروع کننده ها را نیز بررسی می کند. در ادامه جلسات مذکور از بیماران بخواهید مجدداً به این مفهوم بازگشته و شروع کننده های خود را مرور کنند. در کنار مرور آنها، راه های دوری از هریک را بررسی کرده و محک بزنند. در واقع قطع ارتباط با عوامل شروع کننده از مهمترین تکنیک های درمان های شناختی اعتیاد است. بیماران برای دوری از شروع کننده های خود و تسلط بر شرایط درونی که خود شروع کننده هستند به راه حل هایی می رسند. فراموش نکنید که قرار نیست برای تمامی آنها راه حل یا ابتکاری ابداع گردد و بالاخره برخی شروع کننده ها (بعنوان مثال بیکاری یا تنهایی یا اختلاف با اعضای خانواده) ممکن است مدت ها لاینحل بمانند. وظیفه درمانگر حل تمامی مشکلات بیمار و پیدا کردن راه حل برای همه آنها نیست!

در 3 جلسه مرتبط با وسوسه درمانگر به بخشی از نیازهای بیمار درباره مقابله با وسوسه پاسخ می دهد. فراموش نکنید که بیمار در مراخل بعدی و با بهره گیری از تجارب این 3 جلسه، توان خود در مهار وسوسه را گسترش داده و به تدریج بر آن مسلط خواهد شد. در جلسات بعدی از بازگشتن بیمار به محتوای این جلسات استقبال کنید و فهرست تکنیتک های بیماران در مهار وسوسه را چربارتر سازید.

تجربه و همچنین مطالعات متعددی نشان داده اند که عود یکباره اتفاق نمی افتد. قبل از آنکه بیماران مجدداً به مصرف مواد مخدر رو آورند بطور تدریجی افکار و احساساتی را تجربه می کنند و رفتارهایی را انجام می دهند. بعنوان مثال کم کم به این فکر می افتند که مگر مصرف مواد چه مشکلی ایجاد کرده بود که باید آنرا قطع می کردند؟ چرا باید وقت خود را صرف درمان کنند؟ اگر در رشته دیگری تحصیل کرده بودند زندگی بهتری داشتند. اگر با شخص دیگر ازدواج کرده بودند، اینقدر گرفتار نمی شدند. در واقع بنوعی "چرا"ها، "اما"ها و "اگر"ها به بیمار هجوم می آوند. گاهی نیز حسرت گذشته یا کینه و خشم به دیگران زنده می شود. افسوس آنچه از دست داده اند یا ظلم هایی که به آنها شده است بیمار را می آزارد. با گذشت زمان تواتر (فرکانس) این افکار افزایش می یابد.

در کنار هجوم افکار خاص، احساست خاصی نیز مانند حس خشم، یاس، حسد، بی تفاوتی در بیماران تجمع می یابد. بیماران همچنین ارتباط واضحی بین افکار مورد اشاره و این احساسات هستند. مثلاً فکر آنچه از دست دادند و احساس سرزنش خود و خشم.

علاوه افکار و احساسات خاص، الگوهایی رفتاری مجدداً زنده می شوند. بعنوان مثال بیمار کارهای خود را پشت گوش می اندازد، برنامه خواب وی نامنظم می شود، با تاخیر در محل کار خود حاضر می شود، بیشتر دروغ می گوید و موارد متعدد دیگر ظاهر می شوند. این رفتارها بنوعی با افکار و احساسات خاصی که بدان ها اشاره شد ارتباط دارند.

فراموش نکنید که این افکار، احساسات و رفتارها شروع کننده نیستند بلکه مجموعه ای از علایم هشدار دهنده و پیشقراولان عود هستند. آنها تغییراتی هستند که معمولاً چند هفته تا چند ماه قبل از عود بروز می کنند و حکایت از وجود فشار و تزلزل در ساختار روانی بیمار دارند. البته این مجموعه علایم به نوبه خود به افت بیشتر بیمار منجر می شوند و زمینه ساز بازگشت به مصرف مواد مخدر هم هستند.  بنابرین با توجه به نقش هشدار دهنده این علایم مبنی بر قریب الوقوع بودن عود و همچنین نقش مخرب آنها در تسریع عود باعث می شود که 1) شناخت به موقع و 2) مقابله با این علایم از اهمیت ویژه ای در برنامه های جلوگیری از عود  برخوردار باشد.

این افکار، احساسات و رفتارهای پیش سازِ عود برای هر بیمار اختصاصی بودن و نمی توان علایم هر فرد را به دیگران تعمیم داد. اما در هر حال برخی علایم شیوع بیشتری داشته و در عده زیادی دیده  می شوند. در جدول (6) به برخی از موارد شایع این علایم اشاره شده است. در جلسه 12 بیمار با مشارکت درمانگر فهرستی از این علایم تهیه می کند. البته ممکن است که این فهرست در جلسات بعدی کامل تر گردد. بیمار تشویق می شود تا به رصد این علایم بنشیند و به محض برخورد با این الگوها، اقدامات پیشگیرانه را اعمال دارد. جالب است بدانید که رصد علایم پیش ساز و مداخله به موقع در کنترل آنها مختص تکنیک های درمان اعتیاد نبوده و از سنگ بناهای درمان و کنترل بسیاری از بیماری های روانی به حساب می آید. بعنوان مثال در بیماری اسکیزوفرنی و یا اختلال خلقی دوقطبی ، بهم خوردن عادت خوابیدن، ولخرج شدن و بهانه¬گیری از علایم پیشقراول عود است. تحقیقات نشان دادند که اگر بیماران و خانواده های آنها را به شناسایی این علایم حساس کنیم و آنها به سرعت بعد از مشاهده این علایم جهت تنظیم داروهای بیمار به روانپزشک خود مراجعه نمایند، عود این بیماری ها بخصوص اختلال دوقطبی بسیار کاهش می یابد و حملات این بیماری در مراحل اولیه مهار می شوند. همچنین نکته مهم دیگری که در خور توجه است، توان بالای بستگان درجه یک بیماران برای شناسایی و رصد علایم پیش ساز عود است. بسیاری از مواقع خانواده بیماران بویژه همسر یا مادر آنها با مشاهده الگوی رفتاری یا سخنان بیمار عود آتی او را پیش بینی می کنند. به همین دلیل بها دادن به دیدگاه بستگان و آموزش محتوای جلسه 12 به آنها (البته در قالب جلسات مجزای مختص خانواده) در پیشگیری از عود بسیار کارساز است.  

بصیرت بیماران به این علایم نیز کمک کننده است. بعنوان مثال گاهی بیمار احساس می کند که بهانه¬گیر شده و مرتب به چگونگی  انجام امور منزل توسط همسر خود اعتراض می کند. اگر بیمار این بهانه گیری را هشداری دال بر زنده شدن تدریجی تمایلات مصرف مواد و نشانه عود نزدیک ببیند، این آگاهی او را در درک بهانه گیری و همچنین کنترل آن به نیت و قصد متوقف ساختن عود یاری خواهد کرد. یکی از علایم پیش ساز و هشدار دهنده "شک به فایده درمان" است. بیماران ممکن است به این نتیجه برسند که چرا وقت و پول خود را صرف رواندرمانی می کنند؟ باید برای بیماران توضیح داد که همین فکر خود ممکن است از افکار خزنده زمینه ساز باشد. بیماران باید مترقب باشند تا به محض تجربه این فکر، بجای شک در توانایی درمان و درمانگر، به احتمال زنده شدن اعتیاد و زمزمه های عود هوشیار شوند.

سه‌شنبه ۱۳٩٢/٩/٢٦ | ۱٠:۳٩ ‎ق.ظ | شیوا مرادی | نظرات ()

درباره وبلاگ

دڪــتـــر شیــــــــوا مرادے، مددکار اجتماعے و جامعه شناس Email▶ shiva.moradi@gmail.com Instagram▶ @shivamoradi_socialworks Channel Book & video▶ @social_works Channel Voice▶ @socialworks Facebook▶ facebook.com/shivayie
منو وبلاگ
موضوعات وب
 
طراح قالب
امکانات وب