مددکار اجتماعی - پزشک و مشاور اجتماع
مددکار اجتماعی - پزشک و مشاور اجتماع

راهنمای درمان سوء مصرف مواد محرک(فصل سوم)

برخی افکار پیش ساز عود   

•        اعتیاد درمان ندارد

•        بیخود وقت خود را هدر می دهم

•        درمان سودی برایم نداشته است

•        زندگی ام تباه شده و دیگر درست نمی شود

•        همه اش تقصیر مادر/پدر/همسر/برادرم بود. زندگی مرا خراب کردند

•        خارج رفته بودم اینطور نمی شد

•        چقدر بدبختم. من اصلاً در زندگی شانس نداشتم

•        با این مادر و پدر من خوب نمی شم

•        تا اینقدر مواد در بازار هست، جوان ها که نمی توانند ترک کنند!

•        فکر کنم برگزدم مواد بزنم، ارج و قربم بیشتر است

•        والله معتاد می ماندم زندگی ام راحت تر بود

•        دیگران من را درک نمی کنند

•        هیچکس به من توجه ندارد

•        مصرف کنترل شده مواد امکان دارد

•        دوستان مصرف کننده من دوستان بسیار خوبی هستند

•        بدبین شدن به بستگان

•        احساسات پیش ساز  

•        خشم

•        حسادت

•        تنفر

•        عصبانیت

•        شرم و گناه

•        دلتنگی

•        خودبزرگ بینی و اعتماد بنفس بیش از حد

•        رفتارهای هشدار دهنده عود   

•        دیر خوابیدن

•        پشت گوش انداختن کارها

•        چول قرض گرفتن

•        بهانه گیری از کار اطرافیان

•        جواب ندادن تلفن

•        وقت کشی مقابل تلویزیون و ماهواره

•        بیکار در خیابان ایستادن

•        پر حرف شدن و جر و بحث بیمورد با دیگران

•        ولخرج شدن یا برحکس خست در امور مالی

•        گوشه گیری از جمع

•        بد عذا خوردن (نامنظم شدن وعده ها، خوردن غذاهای در حجم های نامتناسب، چسبیدن به غذاهایی خاص)

•        بهم خوردن چرخه فعالیت روزانه

•        غیبت از محل کار

•        سرهم بندی کردن کارها و وظایف

•        شوخی های بیمورد و زننده یا خسته کننده با اطرافیان

•        مصرف الکل و افزایش مصرف سیگار

•        دروغگویی

•        خیالپردازی

•        تعریف بیمورد از خود

•        مسخره کردن دیگران

•        جمع کردن و بازی با آلات مصرف مواد مانند فندک، پایپ و غیره

•        افت نظافت

•        لباس پوشیدن نامتناسب

•        رانندگی بی هدف و بی محابا

•        گوش دادن افراطی به موسیقی های خاص

•        کُند شدن انجام امور

•        عجول شدن و بی صبری

•        تکرار برخی امور و به اصطلاح "پیله کردن" به مسایل

همانگونه که قبل تر- در مبحث سیر بهبودی- اشاره شد، معتادان به خصوص مصرف کنندگان مواد محرک، بعد از قطع مصرف ممکن است دچار حالات افسردگی و بیحوصلگی شدید شوند. افسردگی یک عامل قوی برای شروع مجدد مواد است. بیماران ابراز می دارند که بقدری بیحوصله و کسل می شوند که انجام امور ساده زندگی غیر ممکن می شود. این حالات با مشکل کاهش انرژی که بدان اشاره شد نیز ربط پیدا می کند. افزایش خلق منفی و ناتوانی در انجام مسئولیت ها در عده ای به حس سیر شدن از زندگی و فکر خودکشی منجر می شود. بعضی نیز به اطراف خود بی تفاوت می شوند. جالب است که شدت غمگینی و افسردگی گاهی حس ترحم اطرافیان را نیز بر می انگیزد که "ای کاش ترک نمی کردی" و "آن موقع که بهتر بودی!".

در درمان مواد مخدر باید برای مسئله افسردگی بیمار نیز تمهیداتی اندیشیده شود. جلسه 14 برنامه ماتریکس به این مطلب اختصاص دارد. بخش عمده علایم افسردگی مشکل ساز همان بخشی است که بصورت دیررس بعد از ترک ظاهر می شود. بیماران بعد از ترک ممکن است چند روز تا چند هفته دچار علایم افسردگی شوند. اما این حالت معمولاً بسرعت برطرف می شوند و بیمار به یک وضعیت خلق عادی می رسد. اما بعد از سپری شده چند هفته تا چند ماه پرهیز، خلق پایین مجدداً ظاهر می گردد. در مبحث افسردگی و بیحوصلگی ارتباط افسردگی با اعتیاد بصورت کامل¬تر بحث شده است. برای مقابله با این افسردگی راهکارهایی وجود دارد که در  بخش "راهکارهای مداخله در افسردگی" بیان شده است.

در جلسه 13، درمانگر مکانیسم های احتمالی خلق افسرده را به بحث می گذارد. سپس از بیمار می خواهد که وجود این حالات در خود را بیان کرده و درباره چگونگی آنها صحبت کند. همچنین فرضیه خود را درباره دلیل ابتلا به افسردگی توضیح دهد. " فکر می کنی حالت افسردگی و بیحوصلگی شما ناشی از چیست؟"

در ادامه درمانگر درباره گذرا بودن افسردگی و اینکه با گذشت زمان برطرف خواهد شد، اطمینان لازم را ابراز می دارد. لازم است درمانگر برای درک دیدگاه بیمار درباره حالات خلقی، همدلی و تلاش خود را مبذول دارد. داشتن رویه غیر قضاوتی، حمایتگر و پذیرش بدون شرط ناراحتی بیمار کمک کننده است. پس از این مراحل، درمانگر بر افزایش فعالسازی و پرداختن به امور مفرح توسط بیمار تاکید می کند. بیماران باید بتوانند امور لذت بخش و شادی زایی برای خود معین کنند و با همفکری درمانگر برنامه ای برای پیگیری آن تدوین کنند.

اقدامات متعددی دیگری نیز در مبحث راهکارهای مداخله در افسردگی ذکر شده اند که در جلسه 13 بطور کامل پوشش داده نمی-شود. این اقدامات بتدریج و در طی جلسات بعد پیگیری می شوند. توجه داشته باشید که نه قرار است کل پدیده افسردگی در یک جلسه مطرح شود و نه تمام خلق پایین بیمار با یک جلسه اصلاح شود. جلسه 13 تنها شروع بکار بردن این اقدامات استراتژیک است.

عود به یکباره و ناگهانی اتفاق نمی افتد. برخلاف ظاهر آن که یکروز بیمار به مصرف باز می گردد، بازگشت به مصرف با مقدماتی همراه است. در جلسه 12 درباره افکار و رفتارهای پیش ساز بحث شد. در جلسه های 14 و 15 به 2 مفهوم نزدیک و مشابه اشاره می شود. مهفوم اول "فعالیت های جلوگیرنده" است. در زندگی معتادان فعالیت هایی وجود دارد که ایجاد مصونیت کرده و انجام آنها با کاهش عود و خطر آن همراه است. بعنوان مثال برخی بیماران ابراز می دارند که تا زمانی که مرتب به باشگاه می روند و ورزش می کنند احتمال عود آنده اندک است. با جلسات ورزشی شارژ شده و اصلاً به فکر مواد نمی افتند. اما هنگامی که چند جلسه وقفه در تمرینات می افتد، کم کم بهانه گیر و بیحوصله شده و فکر مواد به ذهن آنها می آید. این شرایط برای بیمار پرخطر شده و در انتها به عود منجر می شود. به بیان دیگر وقتی به عودهای قبلی و یا شرایط عود بیمار دقیق تر نگاه می کنیم، می بینیم که از هفته ها قبل از عود، فعالیت های جلوگیرنده کم رنگ شده بودند.

فهرست فعالیت های جلوگیرنده متنوع بوده و برای هر بیماری خاص وی است. برای برخی ورزش منظم، برای برخی شرکت در مهمانی خاص در جمع دوستانه ، در عده ای مطالعه روزانه و در عده ای ممکن است عبادت سر وقت باشد. سرزدن به بستگان در ایام خاص هفته، انجام کاری معین در هفته و حتی پیگیری سریال تلویزیونی می تواند یا اقدام جلوگیرنده تلقی شود. بیماران بعد از قدری تامل اغلب این امور را بیاد می آورند: وقتی فعالیت خاص هست، ریسک مصرف اندک است و برعکس! به این فعالیت ها گاهی "کمربند ایمنی" یا "طناب اطمینان" نیز گفته می شود. زیرا در واقع مانند کمربندی هستند که مانع سقوط می شوند.

در جلسه 14، درمانگر ضمن توضیح مفهوم فعالیت های جلوگیرنده، از بیمار می خواهد تا فهرستی از آنها تهیه کند. اگر به راحتی بیمار قادر به این کار نبود، درمانگر با انجام مشاوره و مصاحبه انگیزشی او را یاری می کند. در ادامه از وی می خواهد در جدولی انجام مرتب این فعالیت ها را پیگیری کند. بیمار از جلسه 14 ببعد، گزارش هفتگی از فعالیت های جلوگیرنده خود تهیه می-کند.

کاهش فعالیت های جلوگیرنده با کاهش زمان علامت بدی است و جکایت از حرکت بسوی عود دارد. برعکس افزایش مرتب پرداختن به این فعالیت ها خبر خوبی است و عود قریب الوقوع را نامحتمل می کند. لازم است بیمار و درمانگر در هفته های بعد به جدول جلسه 14 رجوع کرده و سیر تغییر آنرا رصد کنند. در صورت نقصان فعالیت ها، باید متفقاً به راه حل هایی برای جبران آن بیاندیشند. بیمار باید هشیار باشد و دلایل کاهش فعالیت ها و راه های مقابله با کاهش را بررسی کند.

در مقابل فعالیت های جلوگیرنده، فعالیت هایی وجود دارند که انجام آنها مستعد کننده عود بوده و برخلاف "جلوگیرنده ها" عمل می کنند. شب زنده داری و دیر خوابیدن، ماندن طولانی در منزل، پرخوری، پشت گوش انداختن کارها و مسئولیت ها، ولخرجی، مصرف مشروبات الکلی، قماربازی و رفتارهای جنسی مشکل آفرین می توانند برای برخی مستعد کننده به حساب آیند. ارتکاب مرتب و افزایش یابنده آنها، بیمار را در معرض عود قرار می دهد. ممکن است بیمار نیز در تجارب قبلی خود متوجه این امر شده باشد که قبل از هربار عود، افزایش دفعات فعالیت های میتعد کننده وجود دارد.

در جریان جلسه 15، درمانگر ضمن بحث درباره نقش فعالیت های مستعد کننده در شروع عود، بیمار را در شناسایی این فعالیت ها در خود یاری می کند. بیمار بعد از تهیه فهرستی که ممکن است در جلسات بعدی تکمیل تر گردد، میزان اقدام به آنها را در جدولی که به این منظور تهیه شده، ثبت می کند. در جلسات بعد، بیمار با همکاری درمانگر تواتر فعالیت های مستعد کننده را که بیمار در کتابچه خود ثبت کرده است بررسی می کند. پیدا کردن راه های احتمالی برای حذف و تقلیل آنها نیز در جریان جلسه 15 و همچنین در جلسات بعد مورد توجه قرار می¬گیرد.

کار کردن یا نکردن؟ سوالی است که برای خیلی از بیماران و خانواده های آنها مطرح می شود. در اواسط ماه دوم درمان که برخی از عوارض اعتیاد برطرف شده اند و اغلب بیماران کم کم به اجتماع باز می گردند، این سوال پیش می آید که "آیا سرکار برویم؟" و یا اگر بیمار شاغل است، آیا کار کردن برای وی مفید است یا نه؟ اینگونه سوالات از درمانگر پرسیده شده و از وی می خواهند که نظر دهد.

درمانگر باید بداند که این سوال جواب مشخص و دقیق ندارد. برای برخی بیماران کار نکردن و بیکار ماندن دارای عوارض مشکل آفرینی است بعنوان مثال ممکن است :

          وقت آزاد باعث وسوسه شود.

          بی پول به شکل یک عامل استرس درآید.

          در منزل ماندن به افزایش مشاجره با خانواده منجر شود.

          احساس وابستگی و عدم استقلال روحیه بیمار را تحلیل برد.

          امکان و فرصت معاشرت با دیگران کم شده و بیمار نتواند دوستان یا سرگرمی های جدیدی پیدا کند.

          نبود فعالیت خاص بیرونی باعث می شود تا فعالیت های روزمره (خواب، تفریح، معاشرت، خوردن و حتی نظافت) بی نظم و بهم ریخته شوند. سبک زندگی آشوب گونه یک عامل عمده افسردگی و عود است.

اما کار کردن نیز لزوماً خالی از عارضه نیست. نباید فراموش کرد که هرگونه شغلی برای بیمار مفید نیست. بعنوان مثال:

          کار ممکن است باعث خسته شدن بیمار شود و خستگی در خیلی موارد یک شروع کننده است.

          درآمد ناشی از کار ممکن است امکان خرید مواد را فراهم سازد. در عده ای از بیماران، پول یک شروع کننده است.

          در محیط کار ممکن است افراد مصرف کننده حضور داشته باشند و بیمار را برای مصرف مواد مخدر اغوا کنند.

          استرس شغلی باعث افسردگی و وسوسه شود.

          محل کار برای برخی از بیماران پاتوق مناسبی برای مصرف در می آید که خانواده نیز بر آن نظارت ندارند.

          حس استقلال و اعتماد بنفس زودرس باعث کم توجهی بیماران به خطرات اعتیاد و عود شود.

          از همه مهمتر اینکه ممکن است ساعات کار با حضور در جلسات درمان تداخل کند.

با توجه با عوامل فوق در جلسه 16 درمانگر و بیمار به مسئله اشتغال می پردازند. درمانگر برای بیمار توضیح می دهد که نفس کار کردن یا نکردن مهم نیست بلکه عوارض آن اهمیت دارد. اگر بیمار از اشتغال منتفع می شود، بهتر است به سر کار برود در غیر اینصورت اگر عوارض کار به حدی است که ممکن است درمان را به مخاطره اندازد، بهتر است تا مدت زمان معینی از کار کردن خودداری کرد.

درمانگر می تواند در جلسه درمان و مشاوره جدولی به شکل زیر تهیه کند و بیمار را تشویق کند که بصورت واقع بینانه آنرا تکمیل نماید. بعد از تکمیل درباره مفید بودن یا نبودن کار تصمیم بگیرد.

آنچه از کار کردن عاید می شود – فواید کار      کار کردن ممکن است چه مشکلاتی ایجاد کند؟- مضار کار

1.                 1.      

2.                 2.      

3.                 3.      

4.                 4.      

5.                 5.      

نکته مهمی که باید همواره توسط درمانگر مورد اشاره قرار گیرد این است که سلامت و درمان در مقایسه بار کار اولویت اول است.

بار فروکش کردن اثر مواد مخدر بر روی مغز و شفاف شدن اندیشه، افکار و فرایند تصمیم گیری در بیمار برخی احساسات ناراحت کننده هم زنده می شوند. یکی از این احساسات حس شرم و گناه و سرزنش خود است. بیماران وقتی به گذشته خود فکر می کنند و بعضی کارهای ناپسند خود را بیاد می آورند، از خود شرمگین می شوند. آنها در طی سال ها مصرف مواد لطمات زیادی به بستگان زده، امور غیر اخلاقی برای تهیه مواد مخدر مرتکب شده اند و بخاطر بی توجهی که به عزیزان خود کرده اند دچار غذاب وجدان و سرافکندگی می شوند. اینکه چرا قبل تر این حس را نداشته اند؟ جواب واضح است: در آنزمان تحت اثر مواد بوده اند. در واقع بیماران می توانند از چرخه ای یاد کنند که بصورت شکل مقابل است. در مرحله ای از اعتیاد، انگیزه ادامه مصرف فرار از افکار شرم و سرزنش خود و حس بدی است که معتاد نسبت به خود دارد. طبیعی است که با قطع مصرف و هشیار شدن بیمار انبوه خاطرات بد و آسیب های خانوادگی و اقتصادی و اخلاقی به یاد آنها می آیند. جالب است که یکی از شایع ترین مباحثی که معتادان در مصاحبه های بعد از ترک بدان اشاره می کنند و اصرار بر اعتراف بدان دارند، ظلمی است که به اطرافیان خود کرده اند.

در حین مصرف مواد مخدر بدلیل نشئگی و اثر تخدیری مواد، معتادان از توجه عاطفی به بستگان و احساس سرزنش خود بواسطه آسیبی که آنها زده اند، در می مانند. به همین دلیل است که در بین مردم نگرش بسیار منفی به معتادان وجود داشته و آنها را افرادی بی عاطفه، خودخواه و بی شرم می دانند. اما لازم است که درمانگر بداند که اینگونه رفتار معتادان نه به خاطر ذات آنها بلکه بدلیل اثر تخدیری مواد است که توان همدلی و همدردی آنها را مختل کرده است. با بازگشت بیماران به جهان عادی، نیاز وافر برای مقابله با این افکار و تعدیل آنها شکل می گیرد. راه هایی که برای تعدیل حس شرم و گناه وجود دارد و در جریان برنامه-های روندرمانی استفاده می شوند به قرا زیر هستند:

1.       از بیمار بخواهید موارد احساس گناه را برشمارد و آنها را به تفصیل بیان دارد. اعتراف به اشتباهات و صرف بیان زبانی آنها برای عده ای آرامبخش است. در فرهنگ کشورهای غربی که اکثر برنامه های رواندرمانی اعتیاد از انجا منشا گرفته ان با اتکا به آموزه های میسحیت  اعتراف به خطا و اقرار زبانی آن نقش مهمی دارد و در واقع این باور و سنت در گروه های خودیاری نیز مشاهده می شود. هرچند این امر ممکن است در فرهنگ کشور ما به آن اندازه پررنگ نباشد، با اینحال بیماران باید تشویق شوند تا مواردی را که آنها را رنج می¬دهد و بابت آنها خود را سرزنش می کنند، به زبان آورند و در کتابجه خود بنویسند.

2.       پذیرش بیمار توسط درمانگر و داشتن ارتباط غیر طرد کننده توسط وی. مسئله پذیر بیمار بعنوان یک انسان با تمام نواقص و خطاهای رفتاری که از او سر زده بخش مهمی از هسته مشاوره و رواندرمانی مراجع محور راتشکیل می دهد. هرقدر هم رفتارهای بیمار از نطر اجتماع منفور و قابل سرزنش باشد، ذات بیمار و هویت وی باید مورد قبول درمانگر قرار گرفته و نباید مورد بی احترامی و تحقیر قرار گیرد. او بواسطه اعتیاد خطاهایی مرتکب شده است و می تواند آنها را جبران کند. درمانگر محق نیست که کل وجود بیمار، شخصیت و وجود او را تخطئه کند. درمانگر باید به ذات بیمار "دید مثبت غیر مشروط" خود را حفظ کند. این امر به تقلیل حس شرم در بیمار کمک می کند و او را در فائق آمدن به اعتیاد یاری می کند.  

3.       بیمار برای جبران مواردی که قابل جبران هستند برنامه ای در نظر بگیرد. درمانگر بیمار را ترغیب می کند تا آنچه می-تواند بابت دلجویی و جبران خسارات انجام دهد به تفصیل توضیح دهد و بخشی از آن را در کتابچه خود مکتوب دارد. طبیعی است که بسیاری از آسیب ها و خسارات به راحتی ترمیم نمی شوند ولی احساس اینکه بیمار در این جهت گام هایی بردارد و خود را متعهد به آن ببیند، خود قدم بزرگی است. انتظار هم نیست که بیمار بتواند در قالب چند جلسه و چند هفته گذشته را جبران کند.

4.       در تکلیف جلسه 17 خود را متعهد کند که تا هفته بعد دو مورد ساده از آسیب ها راجبران کند. این جبران ها باید ساده و شدنی باشد. بعنوان مثال عذرخواهی رسمی یا علنی از کسی که بیمار بوی بدی کرده، پس دادن وجهی که از کسی گرفته است، ملاقات و دلجویی از کسی که با وی قطع رابطه کرده است یا انجام خدمت یا دادن هدیه کوچک به کسی که بیمار خود را مدیون او می شدند. این امر می تواند فرایند ترمیم را آغاز کند و بیمار با اتکا به مختصر حس خوبی که پیدا می کند به برداشتن گام های بعدی علاقمند شود.

5.       رسیدن به این بصیرت که خیلی از کارهای ناشایستی که بیمار انجام داده است نه برخاسته از ذات بد وی بلکه مولود مصرف مواد مخدر و اثرات مواد بر روی مغز و رفتار بوده است. بیمار بهتر است بداند که او ذاتاً آدم بد یا خبیثی نبوده بلکه مُسخر شدن مراکز تصمیم گیری توسط مواد او را وادار به کارهای ناپسند کرده است. در اینگونه موارد می توان به شعاری استناد که در مراکز خودیاری تکرار می¬شود؛ "من مقصر کارهای زشتی که انجام دادم نیستم ولی مسئول جبران آنها و پیگیری درمانم هستم." کارهای ناشایست در قالب بیماری قابل فهم است و بیماری دیدن اینگونه رفتارها به بازگشتن بیمار به جامعه کمک می کند. اما از آنجاییکه تماماً بیماری دیدن رفتار بیمار ممکن است باعث حس نوعی بی مسئولیتی در برابر آن شود، چنین گفته می شود که مسئولیت در بهبودی و جبران از بیمار ساقط نیست و فقط احساس شرم و گناه خرد کننده است که از دوش وی برداشته می شود. فراموش نکنید که حس شرم وقتی از حد و اندازه خاصی می گذرد نه تنها سازنده نیست بلکه از آنجا که به یک استرس تبدیل می شود بیمار را به عود و مصرف مجدد سوق می-دهد. بیماران در می یابند که تنها راه اطفا حس سرزنش پناه بردن مجدد به مواد مخدر و بی خیالی در پرتو مصرف است. به همین دلیل است که تلاش رسانه ها و یا خانواده ها برای شرمگین ساختن معتادان به این امید که متنبه شده و از مصرف مجدد خجالت بکشند، اثر معکوس دارد.

لذا مهم است که بیماران بجای احساس شرم و گناه، احساس مسئولیت کرده و پیگیر درمان اعتیاد و جبران گذشته باشند تا در لاک سرزنش خود فرو روند. به همین دلیل است که در اغلب برنامه های کوتاه مدت رواندرمانی اعتیاد، از این رویکرد یا تفسیر که رفتارهای ناشایست را به بیماری نسبت می¬دهند تا بیمار استقبال می شود و بیشتر تاکید بر بیمارگون دانستن تا اخلاقی کردن رفتار است.

در مبحث "وجه بازدارنده و سازنده" درمان اعتیاد اشاره شده که برای رهایی موفق از مصرف مواد مخدر، علاوه بر متوقف سازی مصرف و وسوسه، لازم است که بیمار برای افزایش فعالیت روزمره، کسب درآمد، بازگشت به اجتماع و موارد سازنده دیگر اقدام کند. برای اطلاعات بیشتر به مبحث مذکور مراجعه کنید. در جلسه 18 درمانگر سعی دارد که بیمار را برای پر کردن اوقات فراغت خود و مشغول ماندن ترغیب نماید. ممکن است که بیماران بعد از ترک لزومی به افزایش فعالیت های لذت بخش زندگی نبینند. یا حتی ممکن است بر این باور باشند که حق تفریح یا لذت بردن بیشتر ندارند. "مگر نه اینکه سال ها در نشئگی و سرگرم مصرف مواد بوده اند". این باور به افزایش رخوت و افت بیمار و نهایتاً عود منجر می شود.

بیمار باید با همفکری درمانگر سرگرمی های جدیدی را تعیین و به پر کردن اوقات فراغت خود به کمک آنها اقدام کند. فهرست کردن فعالیت های روزمره و تهیه جدول روزانه بدین منظور کمک کننده است.

مسئله انگیزه و اراده برای درمان همواره یکی از اشتغالات فکری بیماران است. چنین بنظر می رسد که بیماران بها و ارزش زیادی به انگیزه روز اول می دهند. آنها اکثر اوقات قید می کنند که اگر کسی "واقعاً" بخواهد و قصد وی ترک باشد موفق می شود. برعکس اگر انگیزه ترک کسی در روزهای اول خیلی جدی نباشد و بیمار به اصطلاح به ته خط نرسیده باشد، بعید است موفق شود.

هدف جلسه نوزده بر این محور است که دیدگاه استاتیک و منجد درباره انگیزه تا حدی اصلاح شود و بیماران بتوانند بنوعی پویا و دینامیک به انگیزه و اهمیت آن نگاه کنند. یعنی انگیزه را نه ثابت بلکه سیال درک کنند که می تواند با گذشت زمان تقویت شود یا به قهقرا برود. در ضمن بدانند که بسیاری از درمان های موفق ممکن است از انگیزه های ساده شروع شوند ولی بدلیل پیگیری بیمار با گذشت زمان متعالی شده و به رهایی بیمار منجر شوند. بعنوان مثال در فردی ممکن است هدف از ورود به درمان رها شدن از فشار خانواده باشد. اما در مرحله بعد بیمار از پاکی خود لذت برده و علاقمند به ادامه دادن آن شود. در همین جهت ممکن است ادامه پرهیز برای بیمار مزایایی مثل افزایش اعتبار و درآمد ایجاد کرده و حتی بیمار را علاقمندتر به درمان سازد. در انتها بعید نیست که استمرار پاکی باعث تغییر عمده در نگرش و جهان بینی بیمار شده و او را به نوعی حس متعالی و بیداری معنوی بکشاند. این توضیحات همگی منطبق بر نگرش دینامیکی از انگیزه است. برای اطلاعات بیشتر به مبحث "دو دیدگاه درباره مسئله انگیزه" مراجعه نمایید.

در جلسه 19 درمانگر در ابتدا با اشاره به توضیحات فوق، بحث را آغاز می کند. سپس در ادامه از بیمار می¬خواهد مروری به انگیزه بدو ورود به درمان داشته باشد. این مطالب در جلسه اول-ترازوی تغییر- مورد بحث قرار گرفته اند و در جلسه 19 مورد مرور اجمالی قرار می گیرند. در مرحله بعد درمانگر از بیمار می خواهد که انگیزه روزهای اول را با زمان حال خود مقایسه کند. آیا تحولی در انگیزه وی پیدا شده است؟ آنها بیمار دلایل جدیدی برای استمرار درمان پیدا کرده است؟ ماهیت فعلی انگیزه وی چیست؟ چقدر تعالی یافته است؟ اینها مطالبی است که بحث درباره آنها می تواند به غنای جلسه کمک کند. مهم این است که بیمار درک کند انگیزه روز اول نه تضمین موفقیت است نه لازمه آن و بجای تاکید بر آن باید انگیزه را در خود شکل دهد.

این جلسه بر مسئله راستگویی تاکید دارد. البته بیشتر بنطر می رسد که راستگویی یک مقوله اخلاقی باشد تا روانشناختی. اما نقش آن در درمان اعتیاد بقدری پررنگ است که نظام های رواندرمانی اعتیاد به آن می پردازند. بویژه گروه های خودیاری مانند معتادان گمنام اهمیت زیادی به آن می دهند و آنرا سرمنشا اعتیاد می دانند. باور آنها بر این است که  اگر فردی قرار باشد که تنها و تنها یک کار کند که او را همواره دربرابر اعتیاد مصون دارد، آن راستگویی است. آنها اشاره دارند که محال است فردی راستگو باشد و بتواند اعتیاد خود را ادامه دهد. اعتیاد و راستگویی با هم جمع شدنی نیستند. در ورا این باور اصول علمی قرار دارد. اعتیاد یک رفتار بشدت انگ دار است و انسان ها قادر به علنی کردن آن و مناسبات مرتبط با آن در همه جا نیستند. به همین دلیل برای فرار از انگ اعتیاد مجبورند که با دروغگویی بخشی از آن را پنهان دارند.

به همین دلیل معتادان همواره در چرخه اعتیاد خود به کرات دروغ گفته اند. در جلسه 20 درمانگر بیمار را تشویق می کند تا درباره موارد عمده دروغگویی خود بدون ترس و شرم صحبت کند.

ترغیب سازی به بیان حقایق ادامه داشته و حتی از بیمار خواسته می شود مواردی را که به درمانگر نیز دروغ گفته است علنی سازد. جالب است بدانید که بسیاری از بیماران بعد از سپری شدن چندین جلسه در درمان و برقرار شدن ارتباط بین درمانگر و ایشان، می توانند و خیلی واهمه ندارند که موارد خلاف گویی خود را آشکار کنند. این امر به عمیق تر شدن ارتباط درمانی منجر می شود.

در انتهای جلسه، درمانگر از بیمار می خواهد که حوزه هایی از راستگویی را که هنوز دچار اشکال است و وی در بیان حقایق در آنها تعلل می کند، برشمارد. بعنوان مثال ممکن است فردی بعد از 3 ماه از درمان کماکان نتواند به همسر خود درباره اعتیاد راست بگوید یا ارتباط با دوستان خود را از والدین پنهان دارد. بهتر است بیمار این حوزه های خطرخیز را آشکار کرده و در جلسات بعدی به کمک درمانگر به حل آنها بپردازد.

آزمایش ادرار

آزمایش ادرار از نظر وجود مواد افیونی و مواد محرک یکی از حوزه هایی است که متاسفانه در برنامه های درمان اعتیاد در کشور تا چندی پیش مورد غفلت قرار گرفته بود. این در حالیست که استفاده از این امکان یکی از ارکان درمان بوده و ارائه یک درمان موفق بدون آن اگر غیر ممکن نباشد، بسیار دشوار است. در رواندرمانی اعتیاد نیز دسترسی به آزمایش ادرار کلیدی است و هر درمانگری که قصد انجام رواندرمانی ساختاری اعتیاد را دارد باید قادر باشد از بیماران آزمایش منظم بعمل آورد. در برنامه ماتریکس نیز مقرر است بیماران حداقل هفته ای یکبار و در شرایط ایده آل هفته ای دو بار تحت آزمایش ادرار قرار گیرد. 

یکی از مشکلات انجام آزمایش ادرار، نگرش منفی بیماران به آن است. بیماران آزمایش را نوعی ابزار تجسس و کنترل دانسته و ترجیح می دهند از زیر آن شانه خالی کنند. در برخی مواقع نیز بیماران دربرابر پاسخ آن مقاومت کرده و مدعی می شوند که نتایج مثبت اشتباه بوده یا در هر حال مصرف نداشته اند و نمی دانند که چرا مثبت شده است. این نگرش منفی تا حدی میراث استفاده نابجا از آزمایش ادرار و همچنین عدم توجیه صحیح بیماران و حتی درمانگران است. 

اعتیاد یک بیماری است و با وجود آنکه بسیاری از بیماران مصمم هستند که از مصرف اجتناب کنند و به اصطلاح "اراده" کرده اند که مصرف خود را متوقف نمایند، با این وجود مصرف اتفاق می افتد. این لزوماً به معنی عدم انگیزه در بیمار یا غیر صادق بودن او با درمانگر نیست بلکه حکایت از ماهیت پیچیده و مرموز اعتیاد دارد. لذا بدون آنکه مسئله اعتماد و بی اعتمادی بین بیمار و درمانگر مطرح باشد، باید برنامه سنجش ادرار از نظر مصرف مواد مخدر در برنامه درمانی گنجانده شود. استفاده از آزمایش ادرار جنبه های متعددی دارد و می تواند به منظور موارد زیر استفاده گردد:

1.       نقش پیشگیرانه در مصرف مواد مخدر: وجود برنامه منظم نظارت بر مصرف مواد مخدر در بیمار توسط آزمایش ادرار به خودی خودی به کاهش وسوسه و مصرف مواد مخدر در بیماران منجر می شود.  این نقش زمانی که بیمار آزمایش را وراء یک ابزار تنبیه و مجازات دیده و بر سایر نقش های آن وقوف یابد پررنگ تر می شود. بسیاری از بیماران اظهار می دارند چون می دانستند آزمایشی در پیش است از مصرف خودداری کردند. هرقدر برنامه سنجش فشرده تر و منظم تر باشد این جنبه برجسته تر خواهد بود.

2.       آگاه سازی درمانگر از وضعیت بیمار: اعتیاد یک بیماری است بنابر این مانند سایر بیماری¬ها لازم است درمانگر از پیشرفت بیماری یا میزان اثربخشی درمان مطلع باشد. همانگونه که در طب عمومی، یک مداخله انجام می شود و بعد ارزیابی صورت می گیرد و بر اساس نتایج ارزیابی میزان و شدت مداخله بعدی تعیین می شود، در طب اعتیاد نیز می-توان اینگونه به مقوله آزمایش ادرار نگریست. آزمایش ادرار مثبت نه به معنی دروغ و فریب یا بی انگیزگی در بیمار بلکه نشان از ناکافی بودن میزان و یا نوع مداخله درمانی است.

هنگامی که بیماری بدلیل فشار خون نزد پزشک مراجعه می کند، روال بر این است که پزشک فشار را اندازه گیری کرده و سپس به تجویز دارو (ارائه درمان) اقدام می کند. سپس در جلسات بعدی مجدداً فشار خون را اندازه گیری می کند. اگر نتیجه رضایت بخش بود درمان ادامه می یابد اما اگر فشار کنترل نشده بود، تجویز دارو (ارائه درمان) تشدید می شود. اندازه گیری ارائه درمان آنقدر ادامه می یابد تا نتیجه مناسب حاصل شود. بیمار نیز نه تنها از اندازه گیری های مکرر اعتراض ندارد بلکه از آن استقبال نیز می کند و نتایج را به خوبی می پذیرد. باید مشابه همین رویکرد در طب اعتیاد جا افتد. بیمار معتاد نیز باید چنین بیندیشد که مثل هر بیمار دیگری نزد طبیب آمده و بدلیل مشکلی (در این حالت اعتیاد) خواستار درمان است. درمانگر درمان را ارائه می کند و نتیجه درمان را اینبار با آزمایش ادرار می سنجد.

آزمایش منفی به معنی آن است که درمان بطور مناسب پیش رفته است اما آزمایش ادرار مثبت یعنی هنوز بیماری بخوبی مهار نشده و نیازمند درمان بیشتر (در اینمورد ادامه جلسات رواندرمانی و تشدید آن) است. بیمار نه تنها نباید از نتیجه مثبت سرخورده شود یا سعی کند که آنرا کتمان دارد، باید به این فکر باشد که هنوز نیازمند درمان بیشتر است. 

3.       مواجه سازی بیمار با مصرف مواد مخدر:  در بسیاری از مواقع بیماران از باور یا اعتراف به اینکه مصرف مواد داشته اند گریزانند. مجددآ یادآوری می نماییم که این جنبه از انکار لزوماً برخواسته از فریب یا نیرنگ نیست. عواملی چون شرم، ترس از رودررو شدن با واقعیت یا خیالپردازی و تفکر آرزومند در این مورد دخیل هستند. آزمایش ادرار به شرط آنکه بصورت صحیح انجام شده و با مشاوره و مداخلات روانشناختی لازم همراه باشد، ابزار بسیار مهمی و عینی در شکستن انکار در بیماران است. مواجه شدن با صحنه نتیجه مثبت، به بیماران می قبولاند که هنوز نیازمند درمان هستند و باید اقدامات درمانی تشدید شوند. فراموش نکنید که بزرگترین توانایی بیماری اعتیاد این است که به مبتلایان می قبولاند که معتاد نیستند.

گاهی نیز بیماران ضمن اعتراف به مصرف مواد مخدر و مثبت دانستن نتیجه احتمالی آزمایش، از انجام آن سرباز می زنند. در اینگونه موارد نیز توصیه می شود با وجود اطمینان به مثبت بودن، آزمایش ادرار صورت پذیرد و بیمار نتیجه مثبت را رویت کند. یادآوری می شود که هدف از آزمایش، تنها مچ گیری یا آشکارسازی مصرف نیست و جنبه های دیگری چون مواجه سازی بیماران با روند درمان وجود دارد.

4.       ابزاری برای مشارکت خانواده ها: در بسیاری از موارد درگیری بستگان در اعتیاد عزیزان خود جنبه افراطی و بیمارگونه گرفته و مداخله بیش از حد آنان به تشدید مشکل منجر می شود. آزمایش ادرار ابزار عینی و علمی برای ایجاد نوعی تعادل در میزان دخالت خانواده و تعیین قراردادهای درمانی است. خانواده ها می توانند با رضایت و توافق بیمار به نتایج آزمایش دسترسی پیدا کنند و آنرا ملاک یا معیاری برای ادامه واکنش های خود قرار دهند. البته لازم به یادآوری است که نباید یک آزمایش ملاک و مبنا قرار گیرد و منظور مجموعه ای از آزمایشات است. بعنوان مثال خانواده ها می توانند بجای تجسس آزار دهنده در امور شخصی بیمار یا تداخل با رفت و آمدهای وی، به نتایج آزمایش ادرار بسنده نمایند و از دخالت بیشتر امتناع کنند.

5.       ابزاری برای مداخلات پاداشی و تنبیهی: مطالعات عدیده ای ارائه پاداش حتی جایزه نقدی برای آزمایش منفی ادرار را اثربخش نشان داده اند. این نوع مداخلات در قالب "مدیریت مشروط " امروزه از روش های بسیار موفق ارتقاء کیفیت درمان اعتیاد شناخته شده اند و بطور جدی جهت درمان توصیه می شوند. در ضمن مطالعات نشان داده اند که جنبه های پاداش گونه بسیار موفق تر از تنبیه عمل می کنند. با اینحال در برخی موارد درمانگر مجبور است برای موارد مکرر آزمایش مثبت مجازات هایی را در نظر بگیرد. البته باید در نظر داشت که محروم سازی از درمان در هیچ شرایطی  نمی تواند مجازات آزمایش ادرار مثبت باشد.

لازم است درمانگر طی جلساتی با بیمار و خانواده وی کارکردهای فوق را توضیح دهد و تاکید کند که هدف از انجام آزمایش ادرار "مچ گیری" یا تنبیه بیمار نیست و کارکردهای درمانی متنوعی وجود دارد. با نهادینه شدن این کارکردها و توضیح مکرر آنها برای بیماران، بتدریج نگرش منفی بیمار به آزمایش ادرار تعدیل شده و امید است همکاری وی به حداکثر برسد. وجود رابطه درمانی صحیح و اتصال مناسب بیمار به درمانگر و وجود حس اعتیاد در وی، به تسریع همکاری بیمار در این حوزه کمک می-کند.

با توجه به نکات فوق، لازم است مراکز درمانی موارد زیر را رعایت نمایند:

1.       داشتن امکانات سنجش مواد مخدر در ادرار بصورت مستقیم (در مرکز) یا غیر مستقیم (در مراکز یا آزمایشگاه های وابسته) برای مراکزی که قصد ارائه درمان موفق دارند، الزامی است. در ضمن در حال حاضر با توجه به شیوع بالا، نگران کننده و مشکل آفرین مصرف توام مواد محرک و مخر افیونی، سنجش همزمان مورفین و آمفتامین یا متامفتامین ادرار ضروری است.

2.       جنبه های پنج گانه فوق برای بیماران توضیح داده شود. لازم است درمانگر موارد فوق را دقیقاً توضیح دهد و بیمار واقف باشد که هدف از آزمایش ادرار صرفاً مجازات وی نیست.

3.       مراکز درمانی باید امکان انجام آزمایش ادرار را بصورت تحت نظارت و با احراز هویت صاحب نمونه ادرار در محل داشته باشند. چنانکه مرکزی فاقد این امکانات باشد باید با مرکز درمانی دیگری یا آزمایشگاه تشخیصی در این باره به توافق رسیده باشد. منظور از تحت نظارت این است که مطمئن گردند بیمار به تنهایی و بدون همراه داشتن نمونه ادرار فرد دیگری به محل جمع آوری نمونه (دستشویی) رفته و نمونه ادرار را ارائه داده است. از این بابت مشاهده مستقیم بیمار هنگام دفع ادرار الزامی نیست. اما باید از هویت وی و تعلق نمونه ادرار به وی اطمینان حاصل گردد.

4.       هرچند انجام آزمایش ادرار بر اساس روش کروماتوگرافی دقیق تر و اختصاصی تر است اما بدلیل سهولت و امکان اجرا در مراکز، استفاده از  روش سریع بکمک کیت های یکبار مصرفِ مورد تایید وزارت بهداشت بلامانع است. این کیت ها قادرند  مصرف ماده مخدر مورد نظر را 48 تا 72 ساعت بعد از مصرف نشان دهند. لازم به ذکر است که برخی درمانگران و بیماران نگران حساسیت و بویژه اختصاصی بودن این کیت ها هستند و امکان موارد مثبت کاذب را یکی از محدودیت این روش می دانند. برای پاسخ خواهشمند است به بندهای بعد توجه فرمایید.

5.       لازم است امکانات آزمایشگاهی و نمونه گیری به گونه ای باشد که درمانگر بلافاصله از نتیجه آزمایش مطلع گردد. به بیان دیگر هنگام شروع جلسه رواندرمانی بداند که نتیجه آزمایش آن روز چه بوده (بیمار در 72 ساعت قبل مصرف داشته یا نه).

6.       بیمار نیز محق است و باید از نتیجه آزمایش مطلع گردد. چنانکه در قسمت بالا اشاره شد، آزمایش ادرار فقط برای پایش و اعمال اقدامات تنبیهی نبوده و کارکرد عمده درمانی و پیشگیرانه دارد. بهتر است پاسخ آزمایش ادرار توسط درمانگر (رواندرمانگر در برنامه ماتریکس) به اطلاع بیمار برسد. ارائه پاسخ به بیمار توسط تکنیسین یا متصدی انجام آزمایش صلاح نیست. 

7.       مرکز تحت هیچ شرایطی مجاز نیست بدون اطلاع و رضایت بیمار (به شرط آنکه وی 18 سال داشته و مهجور نباشد یعنی مبتلا به جنون، عقب ماندگی یا زوال عقلی نباشد) نتیجه آزمایش را به دیگران حتی بستگان درجه یک وی منتقل نماید. نتایج آزمایش بیماران جز اسرار آنان تلقی شده و باید محرمانه بمانند. البته بسیاری از بیماران منعی برای اطلاع-رسانی به خانواده خود ندارند یا آنرا اقدامی جهت ایجاد اعتماد در بستگان تلقی می کنند. بنابر لازم است از ابتدای شروع درمان و انجام آزمایشات ادراری، مرکز درمانی و بیمار درباره سیاست اطلاع رسانی نتایج آزمایش به خانواده به توافق برسند. بیماران ممکن است رضایت دهند که افراد خاصی از نتایج مطلع شوند. اینگونه موارد باید از ابتدا مشخص شده و بصورت کتبی به تایید بیمار و برسد. البته بیمار می تواند در جریان درمان، توافق قبلی را تغییر دهد که این مسئله هم باید بصورت مکتوب در مرکز درمانی مستند گردد.

8.       از آنجاییکه مراکز درمانی مجاز به استفاده از روش های سریع هستند و این روش ها هنوز از نظر دقت و حساسیت کامل نیستند، نتایج آنها فقط جنبه درمانی داشته و فاقد هرگونه ارزش قضایی و انتظامی است و نمی توانند مبنای تصمیم گیری حقوقی و کیفری قرار گیرند. در صورت استعلام مراجع ذیصلاح و قضایی، این امر باید به آنها اطلاع داده شود. این مسئله باید به آگاهی خانواده بیماران نیز برسد.

9.       نتیجه یکبار آزمایش مبنای تصمیمات و اقدامات درمانی قرار نمی گیرد و بدین منظور باید به مجموعه نتایج و یا چند آزمون پی درپی توجه گردد. آگاه نمودن بیمار از این سیاست به برطرف شدن بسیاری از نگرانی های آنها منجر شده و از مجادلات بیمورد بر سر نتیجه یک مورد آزمایش خاص جلوگیری خواهد کرد.

10.     انجام آزمایش ادرار جهت بنزودیازپین ها، حشیش، کوکایین و سایر مواد مخدر برای تمامی بیماران الزامی نیست و درمانگر در شرایطی که احتمال بالا یا مشکل آفرین سوء مصرف آنها را می دهد، با قضاوت خود می تواند این مواد را نیز مورد سنجش قرار دهد.

11.     داشتن آزمایشات مثبت ولو بصورت مکررو پی درپی نیز نمی¬تواند مبنای قطع درمان یا حذف خدمات درمانی گردد اما می تواند باعث محرومیت بیمار از برخی مزایا بعنوان مثال دوز منزل متادون گردد.   

برخورد با آزمایش مثبت

در مواردی پیش می آید که نتیجه آزمایش مثبت است اما بیمار معترض شده و مدعی است مصرف هیچگونه ماده مخدری نداشته است. ممکن است بیمار مثبت شدن را به مصرف داروهای مجاز یا احیاناً استفاده از کدیین نسبت دهد. در برخی موارد نیز بیمار صرفاً به انکار می پردازد. از طرفی نیز اشاره گردید که آزمون های سریع کامل نبوده و احتمال مثبت کاذب وجود دارد. برای حل این چالش رعایت نکات زیر کارگشاست:

          بدانید که نتیجه مثبت متاسفانه در اکثریت قریب به اتفاق موارد واقعی بوده و به معنی مصرف مواد توسط بیمار است.

          از برخورد هیجانی بپرهیزید. نه آزمایش منفی باید باعث شادی درمانگر شود و نه آزمایش مثبت او را مضطرب یا عصبانی سازد. درمانگر باید به پاسخ آزمایشات ادرار مانند سایر آزمایشات پزشکی بنگرد.

          از مجادله با بیمار و سرزنش و تهدید وی بپرهیزید. اعتیاد یک بیماری است. تصور نکنید که او شیاد، دروغگو یا بی انگیزه است. به او نیز یادآور شوید که نتیجه مثبت آزمایش ادرار باعث نگرش منفی درمانگر به بیمار نمی شود. تنها نشان می دهد هنز اعتیاد مهار نشده و باید درمان را ادامه داد.

          به او یادآوری کنید که "یک آزمایش مبنای هیچ تصمیم گیری نیست". آنچه مهم است مجموعه ای از آزمایشات است.

          آزمایش مورد اختلاف را تجدید کنید. به بیمار متذکر شوید هرگاه نتیجه آزمایش برای ایشان غیر قابل قبول باشد، تکرار آن بلامانع است. در اینحالت بهتر است تکرار به روز بعد موکول شود.

          در حالاتی که بیمار مدعی است ادرار برای نمونه ندارد، بهترین راه حل ارائه مقادیر فراوان مایعات و منتظر ماندن است. بجای مجادله با وی، او را به نوشیدن آب و ادرار کردن تشویق کنید!

          اعتبار آزمایشگاه و کیت درمانی خود را زیر سوال نبرید و اصولاً احتمال اشتباه را مطرح نکنید. اگر اختلافی هست تکرار آزمایش بهترین سیاست است. برای بیمار توضیح دهید که در هرحال آزمایشگاه شما و کیت های مورد استفاده مبنای سنجش هستند و شما جواب آنها را قبول دارید.

          شما در مقام افسر تجسس و بازجو نیستید لذا نیازی ندارد که بیمار را وادار به اعتراف به مصرف مواد نمایید. با وجود آنکه آزمایش مثبت به احتمال بسیار زیاد حکایت از مصرف مواد دارد، اما نباید فرایند درمان را تا زمانی که بیمار اقرار به مصرف نماید، معلق دارید. بیمار ادعا دارد که مصرف نداشته ولی به نظر شما مصرف داشته است. او را برای اعتراف تحت فشار نگذارید.

          در بسیاری از موارد مشاهده می شود که با وجود آنکه بیمار منکر مصرف مواد مخدر است و علت مثبت بودن آزمایش را نمی داند، با برخورد حمایتی درمانگر و تاکید وی بر نیاز منفی شدن آزمایش قادر است به نتیجه منفی دست یابد. یعنی او مدعی است مصرف ندارد اما درمانگر از وی می خواهد تمام تلاش خود را انجام دهد تا نتیجه بعدی منفی شود. یک روش خوب این است که درمانگر با روشی حمایتی و غیر سرزنش آمیز ابراز دارد: "شما می گویید که مصرف نداشته اید اما با اینحال جواب مثبت شده است. از آنجا که ما باید این نتایج را بپذیریم و مبنا قرار دهم، پس از شما می خواهم کاری کنید که حداقل دفعه بعد پاسخ منفی بشا. تمام اقداماتی را که لازم است انجام دهید تا بتوانیم نوبت بعدی شاهد پاصخ منفی باشیت. شاید لازم است هر جه اعم از مواد متفرقه، کشیدنی ها یا داروهای را که خود سر می خورید متوقف کنید". جالب این که در بسیاری از موارد بیمار نیز به آزمایش منفی می رسد اما کماکان اعتراف نمی کند که قبلاً مصرف داشته است. این هم شاهد دیگری از پارادوکس رفتاری اعتیاد است؛ بیمار مدعی است نمی داند که چرا آزمایش مثبت شده اما با تاکید شما و در قالب یک توافق کوتاه مدت، جلسه بعد آزمایش منفی بدست می¬آورد.

          سعی کنید حتی الامکان از مطرح سازی پدیده مثبت کاذب خودداری کنید. متاسفانه این مفهوم بسرعت در میان بیماران فراگیر شده و بعد از مدتی همه مدعی هستند که تداخل دارویی علت موارد مثبت است و آزماش ها ارزش ندارند.

          هنگامی که به مسئله انکار پاسخ مثبت آزمایش برخورد می کنید به نقش شرم و گناه دقت کنید. برخی درمانگران به محض برخورد با انکار در بیماران درباره نتایج مثبت آزماش، به این فکر می افتند که بیمار قصد فریب آنها را دارد و هدف وی سودجویی و سوء استفاده است. هرچند این استدلال درباره برخی بیماران صحت دارد اما بیش از آنکه انگیزه های بیرونی عامل انکار باشد، حس شرم و خجالت در بیمار است که او را وادار به قلب واقعیت می کند. رودربایستی، حفظ آبرو و به اصطلاح کم نیاوردن در مقابل درمانگر و سایر بیماران می تواند انگیزه بسیاری از بیماران برای پاسخ انکارگونه باشد. این مطلب را با بیمار در میان بگذارید و از او بخواهید درباره اینگونه احساساتش با شما صحبت کند. برای اطلاعات بیشتر در اینباره به مبحث "مطلوب نمایی اجتماعی" مراجعه کنید.

          هنگامی که بیمار سرانجام به آزمایش منفی دست می یابد، از طریق بازخورد مثبت اقدام او را تقویت کنید. برای بیمار توضیح دهید که "بسیار خوب است که نتیجه آزمایش منفی شده است. تصور می کنم که با تلاش و سعی خود موفق شدنی آنرا منفی کنی. این جای تبریک دارد. در ضمن متوجه می شوی که در صورت تلاش می توانی به پاسخ منفی برسی. شاید خوب است این هفته هم سعی کنی پاسخ منفی دیگری بدست آوری".

          منفی شدن آزماش ادرار تنها هدف درمان نیست و شاید حتی هدف اول درمان نیز نیست. افزایش فعالیت های بیمار، بازگشت به زندگی و اجتماع، بهبود کارکرد شغلی و تحصیلی و ترمیم روابط فردی به اندازه و شاید هم بیش از نتیجه آزماش ادرار با اهمیت باشد. بیاد داشته باشد بازگشت بیمار به سلامت هدف است نه تعدادی پاسخ آزمایش منفی در کارنامه درمانی بیمار. برای اطلاعات بیشتر به مبحث "وجه بازدارنده و سازنده در درمان اعتیاد" مراجعه کنید.

مطلوب نمایی اجتماعی

انسان ها در جریان تعاملات اجتماعی، صرف نظر از وجود پاداش یا مجازات، علاقمند هستند که از خود چهره ای مقبول، دوست داشتنی و مطلوب ارائه دهند. از این مسئله بعنوان "مطلوب نمایی" اجتماعی یاد می¬شود. مطلوب نمایی اجتماعی مترادف با فریب و نیرنگ نیست و فرد بواسطه آن سعی در سودجویی و بهره برداری مستقیم ندارد. در ارزیابی روانی و همچنین رواندرمانی، این پدیده می تواند مشکل آفرین شود. مراجعان و پرسش شوندگان سعی می کنند پاسخ های مطلوب درمانگر یا ارزیاب را ارائه دهند و در واقع او را راضی و خوشنود سازند. مطلوب نمایی نوعی سبک رفتاری است که در نیاز به "مورد تایید" قرار گرفتن ریشه دارد. آنها دوست دارند که انسان هایی قوی، منطقی، اخلاقی، درستکار و سالم نشان داده شوند و "حفظ آبرو" و رودربایستی انگیزه اصلی آنها در تحریف پاسخ ها است.

مطلوب نمایی در تمام انسان ها مشاهده می شود اما در برخی گروه های روانی و شخصیتی جنبه ای افراطی می یابد. برای محک و اندازه گیری آن آزمون ها و پرسشنامه هایی طراحی شده است که می توان به پرسشنامه معروف و کلاسیک کروان مارلو  و پرشسنامه فریب پاولهوس  اشاره کرد. اساس این پرسشنامه ها، سوال از شرکت کنندگان درباره رفتارهایی است که بسیار مطلوب بوده اما در عین حال نادر هستند. بعنوان مثال: من همواره راستگو هستم، به همه مردم احترام می گذارم، همواره به خطاهای خود اعتراف می کنم، از هیچکس کینه به دل نمی گیرم، هیچگاه کنترل خود را ازدست نمی دهم، هیچوقت به کسی حسودی ام نشده است و موارد مشابه مورد سوال قرار می گیرد. طبیعی است که این صفات هرقدر هم پسندیده و مطلوب، در هیچکس بصورت تمام عیار و کامل بروز نمی¬کنند و آنهایی که اصرار بر کامل بودن خود دارند، سعی در ارائه چهره ای مطلوب اما غیر واقعی و نشدنی از خود دارند.

بررسی های بیشتر نشان داد که مطلوب نمایی اجتماعی احتمالاً دارای دو جز یا رکن اصلی است:

1-       تقویت خود فریبانه : ارائه پاسخ های اغراق آمیز از توانایی های خود که فرد ظاهراً به آنها به طور صادقانه اعتقاد دارد. SDE تمایلی است در جهت مطلوب دیدن خود و توانایی های خود و تا حدی ریشه در خود شیفتگی انسان ها دارد. مثال هایی از آن عبارتند از: من به قضاوت های خودم کاملاً مطمئن هستم، حدس من درباره دیگران همواره درست از آب در می آید، هیچگاه ناامید و افسرده نمی شوم، از پس همه مشکلات بر می آیم، در مقابل وسوسه بسیار مقاوم هستم، به موفقیت خودم اطمینان دارم، غیر ممکن است دیگر تسلیم مواد شوم و موارد مشابه دیگر. شاخص SDE بر اعتماد بنفس افراطی، قدرت اراده و ذهنی برتر، تحمل بالاتر در مقابل مصائب و آسیب ناپذیری تاکید دارد.

2-       مدیریت تاثیر : عبارت است گزارش رفتارها و باورها به گونه ای که بهترین تاثیر را بر شنونده گذاره و تصویر مطلوبی از رفتار فرد در ذهن دیگران شکل گیرد. فرد صفات اخلاقی و رفتارهای خود را در حد کمال مزلوب جامعه ارائه می دهد. مثال هایی از IM عبارتند از: من هیچگاه در خیابان زباله نیانداخته ام، هیچوقت مقررات راهنمایی و رانندگی را زیر پا نگذاشته ام، هرگز به کسی نارو نزده ام، محال است حق کسی را بخورم، هیچکس را از خود نرنجانده ام و موارد مشابه آن. در این بخش از مطلوب نمایی اجتماعی، فرد خود را بنوعی تجلی اخلاق و صفات پسندیده بشری ارائه می¬دهد. برخلاف عامل SDE که هدف اولیه حفظ اعتماد بنفس و فریب خود است، شاخص IM بیشتر با مدیریت برداشت دیگران و دستکاری تصور اجتماعی فرد نزد دیگران مرتبط است.

ظاهرآ این دو رکن تا حدی از هم جدا بوده و برخی انسان¬ها در یک شاخص و بخشی در شاخص دیگر به طور افراطی عمل می کنند. هردو این اجزاء در فرایند درمان مشکل آفرین می شوند. در بخش اول، بیماران قدرت خود را در مقابله با مواد بیش از حد و نیاز به کمک و استیصال را حداقل نشان می دهند. در حالت دوم، سعی دارند خود را فردی بسیار اخلاقی، راستگو و مطیع به درمانگر معرفی نمایند.

پیشگامان تحقیق درباره مطلوب نمایی اجتماعی بر این باور بودند که این مسئله در فرهنگ های جمع گرا  و مشرقی شایع تر از فرهنگ فردگرای  غرب صنعتی است. بعنوان مثال هری تریاندس از افراد شاخص مطالعات روانشناسی فرهنگی معتقد بود که در جوامع جمع گرا که خاور میانه نیز در زمره آنهاست، انسان ها در آزمون های روانشناختی و ارزشیابی های روانی بیشتر دروغ می گویند و به خاطر حفظ آبرو و رودربایستی اکثراً وقایع را قلب می کنند. برای آنان حفظ وجهه خود و ارائه تصویر مطلوب و تاثیرگذار بسیار مهم تر از ارائه پاسخ و احساسات واقعی است. او معتقد بود در فرهنگ های فردگرای مغرب زمینی که استقلال، خوداتکایی و فرد اهمیت بیشتری در مقایسه با نظر مردم و وابستگی به سایرین دارد، پاسخ ها قابل اعتمادتر هستند.

مطالعات بعدی نشان داد که دیدگاه های تریاندیس تا حد زیادی افراطی و سوگیرانه بوده است و برخلاف ادعای وی در جوامع فردگرا نیز از آنجایی که اعتماد به نفس و داشتن "خود نیرومند" و برتر یک ارزش است، ارائه تصویر نامعقول و اغراق شده از خود نیز بیش از برخی جوامع جمع گرا دیده می شود. این مطالعات نشان دادند که تفکیک مطلوب نمایی اجتماعی به 2 رکن از این بابت نیز بسیار کمک کننده است. بر این اساس در فرهنگ¬های مشرقی و جمع گرا جز IM برجسته تر است ولی فرهنگ های فردگرا جوامع صنعتی آمریکای شمالی و اروپای غربی به اغراق در جز SDE منجر می شود.

تحقیقات اخیر نشان داده اند که مطلوب نمایی اجتماعی باعث می شود تا معتادان آسیب های ناشی از مواد، اصولاً مصرف مواد مخدر، وسوسه، رفتارهای پرخطر از جمله رفتارهای پرخطر جنسی، رفتارهای مجرمانه مرتبط با مواد، عجز خود درباره مواد مخدر و مشکلات خانوادگی و بین فردی را کمتر از آنچه بوده و هست و پیشرفت درمانی، توانایی درمانگر و شبکه حمایت اجتماعی را موفق تر از آنچه باور دارند، گزارش دهند. البته متاسفانه پژوهش ها در اینباره بسیار اندک هستند و عمدتاً در جوامع غربی صورت گرفته اند. 

با این وجود نکات بالینی زیر هنگام مواجه شدن با مطلوب نمایی قابل ذکر است:

1-       مطلوب نمایی پدیده ای فراگیر است و خود ما بعنوان درمانگر و متخصصین حوزه سلامت روان نیز ناخواسته بدان مبادرت می کنیم. درک این مسئله مهم است. در بسیاری موارد درمانگران بدلیل آنکه بیانات اغراق شده یا نادرست معتادان را صرفاً به "دروغ گویی" آنها نسبت می دهند و تصور دارند که بیمار جز به فریب آنها به چیز دیگری نمی اندیشد، بعد از مدتی کار با آنها دلسرد شده وحتی رویه خصمانه در پیش می گیرند. این نگرش منفی خود به تخریب رابطه درمانی و افت درمان منجر می شود. در عین حال خستگی شغلی  زیادی نیز برای درمانگران به همراه دارد. بنابراین بخش عمده ای از ادعاهای نادرست بیماران را پدیده جالب مطلوب نمایی اجتماعی تلقی کنید.

2-       مطلوب نمایی اجتماعی می تواند تفسیر مثبتی نیز داشته باشد بدین صورت که اگر شما هدف تلاش های بیمار در اینباره قرار گرفته اید به این معنی است که حوزه افراد مهم وی وارد شده اید و دید مثبت و تاییدات شما برای بیمار با اهمیت شده است. این وضعیت بهتر از حالتی است که بیمار هیچگونه احساس یا توجه هیجانی به شما ندارد و ظهور این تلاش ها می تواند علامتی دال بر شکل گیری و عمیق شدن ارتباط درمانی وی با شما باشد. پس از مطلوب نمایی نهراسید و به طور خودکار علیه آن جهت گیری نکنید. بیماران بویژه معتادان که سال ها دچار تحقیر و سرزنش دیگران بوده اند مثل هر انسانی علاقمند به گرفتن تایید و نگاه مثبت دیگران هستند. با عمیق شدن اتصال بیمار به درمانگر، نیاز به حفظ نگرش مثبت درمانگر به صورت یک هدف جدی در می آید.

3-       تفسیر پدیده مطلوب نمایی و دادن بصیرت به بیمار کمک کننده است. برای او توضیح دهید که انسان¬ها عموماً علاقمند به دریافت تایید هستند و اگر آنها نیز چنین احساس دارند طبیعی است و اتفاقاً نشانی از بهبودی و بازگشت به زندگی طبیعی است. رفتارهای او را بجای تفسیر در قالب فریب درمانگر و ریشه مجرمانه در قالب نیاز به تایید تفسیر کنید. بتدریج بیماران وقوف می یابند که شما آنها را شیاد تلقی نمی کنید بلکه افرادی می¬بینید که علاقمند به گرفتن تایید هستند که برای گرفتن نظر مثبت شما به قلب واقعیت می پردازند.

4-       جهت جلوگیری از تقویت مطلوب نمایی اجتماعی به محتوای آن بازخورد مثبت ندهید و برعکس تاییدات خود را معطوف به ماندگاری بیمار در درمان و تلاش وی به نزدیکی هیجانی به حوزه درمان نمایید. بعنوان مثال بیماری مرتباً بر سلامت مالی و خوش قولی خود تاکید دارد و مدعی است در جهان رفاقت حاضر به هر فداکاریست.  بهتر بجای تایید (یا احیاناً رد ادعاهای وی) به این مطلب بپردازید که چرا برای بیمار مهم است تا وجهه منزه و مثبتی از خود نزد درمانگر ترسیم نمایید؟ آیا تشنه تایید است؟ آیا دوست دارد بعد از سال ها سرزنش مورد تشویق قرار گیرد؟ آیا دوست دارد بیمار "خوب" شما باشد؟ و اصولاً فکر می کند که شما در مسند قضاوت فضایل و صفات وی نشسته اید؟ لازم است بداند که او تاییدات شما را دارد اما نه بخاطر فضایل ادعایی و یا صرف آزمایش های ادرار منفی، بلکه در درجه اول به صرف انسان بودن (اصل اول و مهم رواندرمانی های مراجع محور) و در درجه دوم بدلیل آنکه تصمیم به تغییر گرفته و قصد دارد زندگی خود را تغییر دهد. به اعتقاد بنده در بسیاری از موارد که نتیجه آزمایش بیمار مثبت است ولی او مدعی است مصرف نداشته، بیش از آنکه فریب و قصد سوء استفاده هدف مراجع باشد، نیاز افراطی به حفظ آبرو در مقابل درمانگر و ترس از دست دادن تایید وی در میان است. از این جنبه غافل نشوید.

5-       گاهی مواقع دادن آزمون های استاندارد مطلوب نمایی مانند آزمون کراون مارلو به بیمار و تفسیر نتایج آن برای وی روشنگر بوده و او را از این جنبه از تمایلاتش آگاه می سازد. او متوجه خواهد شد که چقدر در زندگی روزمره این رفتار شایع است و فقط در زمینه اعتیاد مشاهده نمی شود. لازم است بیمار بداند که پدیده ای بنام مطلوب نمایی در بشر وجود دارد و او نیز مستثنی نیست. در مرحله بعد بداند که ما نیز از از این میل طبیعی و پدیده فراگیر آگاه هستیم بسیاری رفتاره را در پرتو آن تفسیر می کنیم.

6-       اصراری نیست که بیمار به این پدیده به سرعت بصیرت یابد. گاهی هفته ها لازم است و درمانگر بتدریج به بحث درباره آن اقدام خواهد کرد.

7-       در جریان زمان های غیر ساختاری مشاوره می توانید اوقاتی را به بحث درباره نیاز به مورد تایید قرار گرفتن اختصاص دهید و از بیمار بخواهید این میل خود را به نقد و بحث بگذارد.

دارو محوری

سبک مقابله ای شیمیایی

به حالات زیر توجه کنید. شاید بسیاری از آنها را در بیماران مراجعه کننده به خود مشاهده کرده¬اید. گاهی با معتادانی مواجه می شوید که:

          اشتغال ذهنی با دارو و علاقه عجیبی به قرص، شربت، سرم و آمپول دارند.

          مرتب در جستجوی دارو هستند و به انحاء مختلف خواستار نسخه و تجویز دارو توسط درمانگر خود می¬باشند.

          اطلاعات یا شاید شبه اطلاعات و دانش کاذبی در مورد مواد مختلف دارویی دارند. اسامی داروهای متعدد را ذکر می کنند. عوارض و خواص آنها را بر می شمرند. از فورمولاسیون و انواع تجارتی  داروها آگاه هستند و به گونه ای به بحث درباره آن می پردازند که گویا صاحب نظر رشته فارماکولوژی (داروشناسی) هستند. حتی درمانگر را به چالش می-کشند.

          مصرف دارو در آنها بی رویه و بیش از حد تجویز شده است. روزانه چندین بار و از چندین دسته دارویی استفاده می کنند.

          در بسیاری از موارد، بیمار هر از چندگاهی دچار مسمومیت و بیش مصرفی داروها شده و کار به پزشک و اورژانس کشیده می شود.

          بیماران علاقه وافری به خود درمانی  دارند. برای انواع مشکلات ، داروهایی را انتخاب می کنند و مستقل از پزشک به تهیه دارو و استفاده گسترده از آن مبادرت می کنند.

          بسیار سرخوشی طلب بوده و به دنبال خلسه، نشئگی، چرت، لَختی و مستی هستند و از این گونه حالات استقبال می کنند. به گفته خود بیماران دنبال "نشئه بازی" هستند. انواع داروها را مخلوط کرده و به شیوه های مختلف استعمال می کنند تا بتوانند به این حالات برسند.

          بیمار از انواع ناراحتی های جسمی شاکی است. دردهای متعدد و غریب، احساس گرفتگی و اسپاسم عضلانی، ناراحتی-های گوارشی و تنفسی، تنگی نفس، سرگیجه، ضعف و سستی، بی اشتهایی، خواب نامنظم و آشفته، لرزش بدن و اندام ها، احساس سوزش در انتهاها، احساس گرما و سرما، عرق ریزش و موارد بسیار متنوع و متعدد دیگر به کرات مشاهده می شوند. یکی از حالات شایع لرزش شدید و ناگهانی بدن به همراه لکنت و ناتوانی در پاسخ دهی است که بیماران لفظ "تشنج" را برای آن بکار می برند. الگوی این علایم به شکلی است که با بیماری های خاص جسمی منطبق یا متناسب نبوده و معمولاً در معاینات و آزمایش ها نکته ای دال بر گرفتاری عضوی و ارگانیک پیدا نمی شود. به بیان دیگر شکایات متعدد جسمی با ریشه روانی وجود دارد. از این حالت بعنوان جسمی سازی نیز یاد می شود. در این حالت، بیماران معمولاً رضایتمندی کمی از سلامت خود داشته و خود را بیمار می دانند. 

          برخلاف شکایات عدیده جسمی، بیمار از تبیین دقیق حالات روانی درونی خود ناتوان است. او نمی تواند حالات ناخوشایند درونی خود را نامگذاری کند و بیشتر به عبارات کلی و مبهم مثل "حالم بد است" ، "مریضم"، "اعصابم خرد است" یا "بیقرارم" بسنده می کند. وی در افتراق و تمایز انواع حالاتی چون اضطراب، غم، اندوه، حسد، خشم، کینه، سرخوردگی، شرم، تحقیر، یاس، و غیره دچار اشکال است. این حالت که بیمار نمی تواند احساسات منفی (و مثبت) خود را نامگذاری نماید و در واقع دچار نوعی "کوری هیجانی" است، در روانپزشکی "الکسی تایمی"  نامیده می¬شود.

          بیمار تمایل زیادی دارد که در هنگام بروز مشکلات و برخورد با استرس ها، به مصرف انواع داروها پناه برد. در واقع شیوه مقابله و کنارآمدن وی با ناملایمات، استفاده از داروهای شیمیایی است. به این افراد به اصطلاح "مقابله کننده های شیمیایی"  نیز گفته می شود.  سبک مقابله یا کنارآمدن شیمیایی، سبکی است که اخیراً مورد توجه محققین قرار گرفته است و آنها باور دارند که الگویی عجین با اعتیاد است. البته این الگو در اعتیاد به مواد مخدر بیش از اعتیاد به مواد محرک دیده می شود. ظاهراً نقش ضد درد و تسکین دهنده مواد افیونی و اتکای عمده ب استفاده از آنها برای حل تمامی آلام جسمی و روانی در تقویت این سبک اهمیت دارد. در هر حال بیمار به جز دارو (و مواد ) روش دیگری برای کنار آمدن  با مشکلات ندارد و نمی شناسد. داروها مونس او در برخورد با مشکلات و ناکامی ها هستند. 

          به درمان ها و مداخلات غیر دارویی بی تفاوت هستند و از رواندرمانی و اصولاً درمانی که دارویی نباشد استقبال نمی کنند. درمانگر تنها در قالب پزشک نسخه نویس معنی دارد و سایر اقدامات را جدی نمی گیرند.

          درمان آنها بسیار کند پیش می روند و حتی بعد از ماه ها حضور در درمان های دارویی، موفقیت اندکی از نظر روانی-اجتماعی بدست می آید. بعنوان مثال بیمار بعد از ماهها حضور در درمان نگهدارنده، کما فی السابق با دوز متادون، نوع آن و طرز خوردن و عوارض آن اشتغال ذهنی دارد و توجه اندکی به اصلاح سبک زندگی، مشکلات خانوادگی، اقتصادی و اجتماعی خود نشان می دهد. در خارج از حوزه دارو، امر دیگری جذابیت ندارد و وی در جهانی با محوریت ترکیبات شیمیایی مجاز و غیر مجاز رها شده است. بجای آنکه با درمانگر خود نگرانی ها و مشکلات زندگی را مطرح نماید، محور بحث وی تمرکز بر داروها و عوارض آنها است.

          این عده حتی با نظر گرفتن وجود شکایات جسمی، علاقه کمتری به لذت بردن از فعالیت های مفرح و جذاب زندگی داشته و معاشرت ها و تفریحات خود را محدود می نمایند. همچنین کارکرد اجتماعی آنها نیز افت داشته و در انجام کارها و وظایف شغلی خود کوتاهی می کنند. استفاده از مرخصی های استعلاجی و از کارافتادگی در آنها شایع تر است و بیش از دیگران مراجعات طبی و پزشکی دارند و از خدمات آن استفاده می کنند. به عبارت دیگر نه تنها این دسته از بیماران بیش از آنچه باید، شکایات بدنی دارند، بلکه آن مقدار شکایات نیز بیش از آنچه که باید در زندگی بیمار اختلال ایجاد کرده و باعث افت کارکرد می شود. همچنین مقدار مراجعه و اشتغال بیمار با دریافت درمان که عمدتاً دارویی است بیش از حد معمول است. به مجموع این پدیده به گفته پیلوسکی  "رفتار غیرعادی بیماری"  اطلاق می شود.

مجموعه یا بخشی از حالات فوق، نه تنها در معتادان بلکه در افراد غیر مصرف کننده مواد نیز دیده می شود و پزشکی و روانشناسی برای آنها اسامی و اصطلاحات متعددی ابداع کرده است. هر یک از این اسامی دربرگیرنده بخشی از شرایط فوق است و متاسفانه دیدگاه واحد و جامعی برای این حالات تعیین نشده است. شکل (...) نگاهی به ارتباط این حالات دارد.

لازم به یادآوری است که جسمی سازی در افراد غیر معتاد نیز دیده می شود و برخی انسان ها دارای این ویژگی هستند که ناراحتی های عاطفی، روانی و هیجانی را به علایم جسمی تبدیل کرده و اثر آنها را به صورت شکایات جسمی تجربه می نمایند. البته باید بین پدیده جسمی سازی و "اختلال جسمی سازی"  تفاوت قائل شد. منظور از حالت اخیر، بیماری های روانپزشکی است با طول و شدت مشخص که برخی را مبتلا می نماید. بعنوان مثال بر اساس کتاب راهنمای DSM-IV  اگر فردی به مدت چند سال دچار چند علامت جسمی در حوزه های مختلف (4 مورد درد، 2 مورد علایم گوارشی، یک مورد علایم سیستم جنسی و یک مورد علایم کاذب نورولوژیک) باشد، به شرط آنکه شروع علایم به قبل از 30 سالگی برگشته و علایم یا شدت آنها توسط بیماری های عضوی قابل توجیه نباشد، مبتلا به "اختلال جسمی سازی" است. در حال حاضر جسمی سازی شدید و پایدار بعنوان مثال آنچه که در DSM-IV به عنوان "اختلال جسمی سازی" آمده در کمتر از 2/0% جمعیت عادی غربی مشاهده می شود.

حالت های خفیف تر اختلال جسمی سازی که در آن برخلاف اختلال جسمی سازیِ DSM-IV ، ممکن است بیمار تنها از 1 یا چند علامت بدنی برای مدت کوتاه تری (بعنوان مثال 6 ماه) شاکی باشد، طبیعتاً شایع تر هستند و بین 5 تا 10 درصد جمعیت عادی را در بر می گیرند. متاسفانه اطلاع دقیقی درباره شیوع اختلال جسمی سازی در معتادان وجود ندارد.       

آلکسی تایمی نیز حالتی است که علاوه بر سوء مصرف کنندگان مواد مخدر، در برخی اختلالات شخصیت، آفراد مبتلا به اختلال استرس بعد از حادثه ، افرادی که در کودکی مورد آزار و اذیت فیزیکی و جنسی قرار گرفته اند و بسیاری بیماری های دیگر روانپزشکی دیده می شود.

شناسایی و مداخله جهت حالات فوق در معتادان دارای اهمیت زیادی است و لازم است درمانگر اقدامات منسجمی را برای تقلیل این حالات به عمل آورد. به راحتی نمی توان معین کرد که چه مداخلاتی برای تقلیل این حالات مفید یا الزامی است اما فهرست زیر که باید با صلاح دید و توانایی های درمانگر و با در نظر گرفتن ویژگی های هر بیمار اعمال گردد، در بسیاری از مواقع کمک کننده و رهگشا است.

1.       زمان زیاد و قابل توجهی به مشاوره بیمار اختصاص دهید. درمان افرادی که از حالات فوق رنج می برند نیازمند زمان زیاد مشاوره و رواندرمانی است و به ندرت می توان با ویزیت های چند دقیقه ای مشکلات آنان را حل کرد. بیماران باید از جلسات طولانی تر و با فواصل کوتاه تر بهره مند شوند. درمانگر باید بیماران را به این امر ترغیب نماید.

2.       توصیه می شود بستگان بیمار و بویژه همسر آنها نیز بنوعی درگیر درمان شوند. صَرف وقت بیشتر برای بستگان و انجام جلسات مشترک یا مجزا با حضور آنها بسیار کمک کننده است.

3.       هیچگاه شکایات جسمی بیماران را "واهی" یا "بی اساس"  و یا خیالی ننامید. برای بیماران این شکایات بدنی کاملاً آزار دهنده و ناراحت کننده هستند. حتی بیان اینکه این شکایات بی¬اهمیت هستند، در بیمار احساس منفی شدیدی ایجاد خواهد کرد. باید در انتخاب لغات در جریان مصاحبه دقت لازم معمول داشت و اشاره ولو غیر مستقیم به بی اهمیت یا ساختگی بودن علایم یا شک در صحت ادعای بیمار با مقاومت وی مواجه شده و او را به واکنش و مخالفت وا می-دارد. 

4.       از بیمار بخواهید به طور مبسوط درباره شکایات جسمی خود صحبت کند و از بیان آنها احساس شرم یا خجالت نداشته باشد. سعی در درک علایم و شکایات بیمار داشته باشید و ضمن آنکه با دقت به آنها گوش می دهید، در جلسات بعدی پیگیر علایم باشید. در اولین برخورد، معاینه فیزیکی دقیق و تماس جسمی با مناطق مورد شکایت بیمار توسط پزشک جهت ارزیابی توصیه می¬شود. در برخورد اول نباید نسبت به علایم رویه ای بی تفاوت یا انکارگرانه داشت.

5.       در ابتدا بیمار را جهت بررسی ریشه ارگانیک علایم به متخصص مربوطه ارجاع دهید و بعد از آنکه از نظر متخصص بیماری های مرتبط، ریشه عضوی مردود اعلام گردید از ارجاع مکرر و تکرار فرایندهای تشخیصی بپرهیزید. بعنوان مثال اگر بیماری از درد قفسه سینه و تنگی نفس شاکی است و توسط پزشک مسلط به بیماری های قلبی و ریوی معاینه نشده است، لازم است ارجاع صورت گیرد اما بعد از آنکه پزشک، مشکل خاص ریوی یا قلبی خاصی را مشاهده نکرد، به بیمار اطمینان داده و از تکرار آزمایشات و ارجاع او به پزشکان دیگر خودداری کنید.

6.       با وجود تاکید به عدم ارجاع به پزشکان دیگر و تکرار فرایندهای تشخیصی، توصیه می شود بیمار ویزیت های ثابت (بعنوان مثال) هر ماه یا هر 2 ماه یکبار با پزشک خود را داشته باشد و در واقع در فواصل معینی بتواند توسط ایشان معاینه گردد. این سیاست بسیار بهتر از "ارجاع در صورت نیاز"  است. فرض کنید در همان بیماری که از مشکلات قلبی و ریوی شاکی است و توسط پزشک، ریشه عضوی شکایات وی مردود اعلام شده است، بهتر است هر 2 ماه یکبار مورد ویزیت قرار گیرد و اطمینان دهی بوی تکرار شود تا اینکه هربار که بیمار مجدداً مضطرب شد یا خواهان ملاقات با پزشک گردید، به صورت موردی ارجاع داده شود.

7.       از تجویز بیمورد دارو برای شکایات بیمار خودداری شود. برخی پزشکان با وجود علم به نبود ریشه عضوی برای شکایات بیمار، با نیت استفاده از اثر دارونما به تجویز دارو اقدام می کنند. استفاده از پلاسبو در این مواقع به ضرر فرایند درمان بوده و بیماران را در قالب جسمی ساز یا مقابله کننده دارویی نگاه می دارد.

8.       تمامی گروه درمانگران اعم از پزشک، روانشناس، مددکار، مشاور و پرستار به اهمیت رواندرمانی و مداخلات غیر دارویی برای مشکلات بیمار تاکید نمایند. در برخی موارد که خوشبختانه در معتادان بسیار کمتر از جمعیت عادی است، بیمار حاضر به رواندرمانی نبوده و اصرار دارد مشکلات وی جنبه تماماً عضوی دارند. به اینگونه بیماران باید بصیرت داد و گفت که حتی اگر باور دارند که شکایات آنها ریشه روانی ندارد، با اینحال مشکلات روانی و فشارهای عصبی و تنش در تشدید علایم موثر است. پدیده ای که خود بیماران نیز به آن معترفند. بعبارت دیگر هر شکایتی حتی با منشاء عضوی، با فشار هیجانی و عصبی بدتر می شود. بنابرین، تقلیل استرس ها در جریان رواندرمانی در هر حال کمک کننده است.

9.       درمانگر در جریان جلسات رواندرمانی و مشاوره، بتدریج به ارتباط استرس و فشار عصبی و بروز علایم جسمی تاکید کند و بیمار را بسوی رسیدن به این آگاهی سوق دهد. جالب است که معتادان بیشتر از جمعیت غیر معتاد مبتلا به جسمی سازی، از این رویکرد استقبال می کنند و اکثراً به راحتی ارتباط بین مسایل روانی و مشکلات خود را آشکار می نمایند. آنها معمولاً از انبوه ناراحتیهای روانی، هیجانی و خانوادگی رنج می برند و به تجربه دریافته اند که شکایات جسمی آنان متغیری وابسته به مشکلات روانی اجتماعی آنها است.

10.     درمانگر بیمار را به بیان هیجانات و مشکلات روانی ترغیب نماید. بیمار باید در جریان جلسات مشاوره که همانطور که اشاره شد، لازم است از ساعات زیادی برخوردار باشد، ناراحتی های درونی خود را آشکار می نماید. تخلیه هیجانی از ارکان درمان اینگونه شکایات است. از آنجاییکه در معتادان سبک مقابله دارویی و شیمیایی شایع است، در مراحل ابتدایی بیان هیجانات دشوار می نماید و حتی بخاطر حالت آلکسی تایمی، نامگذاری حالات درونی با مشکل مواجه می شود. درمانگر بیمار را ترغیب می کند تا بتدریج و در کنار اصطلاحات جسمی، سعی کند حالات هیجانی خود را آشکار و شناسایی کند. مبحث شروع کننده های درونی در سلسله جلسات ماتریکس می تواند شروع خوبی برای این اقدام باشد.

11.     همانطور که اشاره شد- در سبک مقابله ای دارویی و شیمیایی- بیماران بجای تحمل و بروز هیجانات، ترجیح می دهند که آنها را با قرص، آمپول و مواد سرکوب کنند. باید این مسیر میان¬بُر مخرب بسته شود. سیاست قطع مصرف دارو برای "راحت شدن" یا "آرام شدن" باید متوقف شده و هیجانات تجربه شوند. آستانه تحمل هیجانات باید افزایش یابد و بیمار احساسات منفی خود را هرچقدرهم که دردناک باشند به خود آگاه بکشاند. خیلی از بیماران بر این باور هستند که "نباید" بد حال باشند. اما درمانگر آنها را به این امر آگاه می سازد که "بدحال" بودن جزیی از زندگی طبیعی است و هر حالت بدی را نباید سریع مهار کرد. انسان ها باید ظرفیت و گنجایش تحملی بدحالی را دشته باشند و اگر ندارند بتدریج آنرا کسب کنند. بدحال بودن و بیان آن نه تنها بد نیست بلکه باید تجربه و کلامی شود و میان بُرهای حذف آن (یعنی جسمی سازی، مهار دارویی-شیمیایی و ناآگاهی-آلکسی تایمی) مسدود شوند. قرار نیست بیمار سریع خوب شود. بهبودی آهسته حاصل می شود و نیازمند صبر و حوصله و زمان است و درمانگر در جریان مشاوره بر خواست های بیمار مبنی بر بهبودی سریع ترمز می گذارد.    

12.     کنترل استرس و محدود سازی آن بعنوان ابزاری موفق در تقلیل علایم جسمی معرفی شود و بیمار بیاموزد که در صورت اجتناب از استرس و یا مدیریت آن، شکایات جسمی وی نیز تقلیل خواهد یافت. 

درمان مجموعه مخرب جسمی سازی/آلکسی تایمی/سبک مقابله ای دارویی-شیمیایی دشوار و زمان بر است و بسیاری از درمانگران در جریان مواجه شدن با آن احساس عجز و درماندگی شدید می کنند. باید اعتراف کرد که این سبک معیوب، یکی از مشکلات ریشه دار در بسیاری از معتادان بوده و میراث سال ها رفتار اعتیادی است. بخشی از آن نیز قبل از اعتیاد وجود داشته و در واقع در شکل گیری اعتیاد نقش علیتی ایفا کرده است. متاسفانه بدرستی نیز نمی توان گفت چه مقدار ناشی از و چه مقدار علت اعتیاد است. اما در هر حال، رفع آن در جریان دوره درمان بسیار ضروری است.

در جریان رواندرمانی ساختاری مواد محرک در الگوی ماتریکس، ضمن آنکه جلساتی بصورت مستقیم به این پدیده اشاره دارند (مانند جلسات 4، 7 ؟؟؟؟/) لازم است درمانگر در خلال کل درمان، با بکار بردن تکنیک ها و اقداماتی که پیش تر بدان ها اشاره شد به اصلاح این مجموعه مخرب بپردازد.   

استفاده از اثردارونمایی در درمان وابستگی به مواد محرک

در مبحث دارو درمانی به کارایی و یا عدم کارایی بسیاری از داروها در درمان علایم وابستگی به مواد محرک و پیشگیری از عود در آنها اشاره شد. همانطور که مشاهده نمودید اثربخشی بسیاری از این داروها تفاوت محسوسی با دارونما نداشته و عملاً کارایی آنها در قالب پدیده پلاسبو قابل فهم است. حال این سوال برای درمانگر مطرح می شود که اصولاً چقدر بهره گرفتن از این پدیده مجاز، علمی، اخلاقی و یا صلاح است؟ ضمناً موارد زیر را به خاطر داشته باشید:

1.       اینکه ماده یا دارویی تنها دارای اثر پلاسبو است، به این معنی نیست که فاقد اثر است و هیچ تاثیری بر  بیمار ندارد. برعکس برخی اثرهای پلاسبویی بسیار شدید و قابل توجه هستند. بلکه به این معنی است که اثر مشاهده شده اختصاصی برای آن دارو نیست و ترکیبات شیمیایی دارو ارتباط چندانی با خواص ایجاد شده ندارد و باور و اعتقاد و زمینه های فکری بیمار است که  اثرات یا عوارض را شکل می دهد. بنابرین بین دادن یک دارو که اثر پلاسبویی دارد و ندادن همان دارو تفاوت زیادی وجود دارد. تصور کنید تجویز دارویی به میزان 60 درصد در کاهش درد موثر باشد. اما اگر دارونمایی حاوی ماده ای حنثی (بعنوان مثال نشاسته) با ظاهر همان دارو تجویز شود بیمار کاهش درد 40 درصدی را گزارش نماید. در اینصورت گفته می شود 40 درصد کاهش درد اثر پلاسبو و 20 درصد کاهش درد اثر اختصاصی دارو است. اما فراموش نکنید اگر بیمار همان پلاسبو را دریافت نمیداشت از کاهش درد 40 درصدی بهره مند نمی شد. بین دادن دارو ولو به نیت پلاسبو با ندادن دارو یا عدم انجام مداخله فاصله زیادی است که اغلب در متون علمی مورد غفلت قرار می گیرد. البته فراموش نکنید که اثر پلاسبو محدود به داروها نیست و در انواع مداخلات حتی اعمال جراحی، تجویز خوراکی ها، انجام فعالیت ها و دیده می شود.

2.       اثر پلاسبو در حوزه مشکلات روانی و ناراحتی هایی چون خلق افسرده، بیقراری، کاهش انرژی، اختلالات جنسی و دردهای بدنی نسبتاً برجسته بوده وگاهی بیش از نیمی از کل اثر دارو را شامل می شود. به همین دلیل محروم ساختن بیمار از دارو به صِرف اینکه اثر پلاسبویی است معقول به نظر نمی آید. در ضمن بسیاری از درمانگران معترض هستند که زمانی که بدلیل پلاسبو دانستن اثر دارویی، از تجویز آن برای بیماران امتناع می کنند، آنچه در عمل اتفاق می افتد این است که بیمار به درمانگر دیگری مراجعه کرده یا خودسر همان دارو را مصرف می کند. در چنین حالتی وقتی وی از اثر دارونمایی دارو سود می برد به درمانگر جدید ایمان آورده و درمانگر قبلی را بی کفایت قلمداد می کند. این معضل هنگامی که درمانگر از تجویز داروها امتناع می کند و بیمار به معجون ها و کپسول های دست ساز و انواع ترکیباتی که واضحاً دارونما هستند رو می آورد و سود می برد حتی برجسته تر می شود. پس از منظر حرفه ای و شغلی و حفظ اعتماد بیماران نیز که شده باید از اثر دارونمایی حداکثر استفاده را کرد.

3.       همانطور که قبل تر اشاره شد، شیوع جسمی سازی و سبک مقابله ای دارویی-شیمیایی در گروه مصرف کنندگان مواد مخدر بیشتر از جمعیت عادی است. به همین دلیل انتظار می رود که اشتغال ذهنی آنان با دارو بیشتر بوده و نقش دارونماها حتی پررنگ تر از دیگران باشد. درمانگران به تجربه دریافته اند و مدعی هستند که معتادان مرتب تقاضای دارو داشته و با دریافت داروهای خاصی احساس رضایت می کنند.

با توجه به نکات فوق آیا منطقی است که بیماران را از دارونما محروم سازیم؟ از نظر اخلاقی چطور؟ فراموش نکنید که به وی دارویی تجویز می کنید که می دانید به احتمال زیاد اثر اختصاصی ندارد و بیشتر اعتقاد بیمار مبنی بر اثربخشی آن دخیل است. اگر بیمار خود مصر به دریافت داروی خاصی است و شما را برای تجویز آن تحت فشار قرار می دهد، اما می دانید که اثربخشی آن در حد دارونماست چطور؟ جدول زیر به مقایسه فواید و مضرات استفاده از دارونما پرداخته است:

فواید و نکات مثبت                          مضرات و نکات منفی

تاثیری در حدود 20 تا 50 درصد در کنترل علایم بعد از ترک: نقش پلاسبو در بسیاری علایم روانی برجسته است.          تقویت سبک مقابله¬ای دارویی-شیمیایی در بیمار: بالاخره باید برای هرشکایتی دارو مصرف کرد

تحکیم ارتباط با درمانگر بویژه پزشک معالج نسخه کننده دور شدن منابع فکری و توجه بیمار از مداخلات غیر دارویی به سوی دارویی کم اثر

دریافت دارو اقناع احساس نیاز به مصرف آن شبهه اخلاقی در سورتیکه پزشک داروهای تجویز شده را موثرتر از آنچه هستند معرفی نماید

استمرار مراجعه به درمانگر برای تجدید نسخه و استمرار دریافت دارو تحمیل هزینه دارو به بیمار

وجود ابزاری برای تقلیل حس درماندگی بیمار و حتی درمانگر! (بالاخره مداخله ای صورت گرفته است) تقویت فرهنگ استفاده از دارو در جامعه

جلب نظر و همکاری بیماران مبتلا به سبک های مقابله ای شیمیایی شروع نوعی مسابقه برای دستیابی به داروهای به ظاهر موثرتر و گران تر و معروف تر از جانب بیمار و حتی درمانگر

درمان علامتی برخی شکایات: در هر حال بخشی از علایم بیمار مانند بیخوابی، اضطراب، بی اشتهایی توسط اثرات غیر اختصاصی داروها درمان می شوند کاهش اعتماد بیمار به پزشک در صورت عدم حصول نتایج مورد انتظار و تقلیل علایم

امکان وجود نوعی اثربخشی و خواص مفید ناشناخته: فراموش نکنید که ممکن است برخی داروها در برخی افراد اثرات اختصاصی داشته باشند که توسط مطالعات بالینی مورد غفلت قرار گرفته باشند. بی اثر شدن اثرات دارونمایی بعد از گذشت زمان: اثرات دارونمایی در اوایل درمان برجسته تر است.

در کنار مطالعاتی که به عدم تفاوت دارو و دارونما اشاره دارند، برخی مطالعات نیز کماکان به اثربخشی اشاره دارند. بدلیل نقصان یا ناکافی بودن شواهد علمی، نباید بیمار را از شانس وجود دارویی موثر محروم ساخت  بروز عوارض جانبی داروها

از مجموع بحث های فوق چنین بر می آید که نمی توان درباره استفاده از داروهایی که خواص اختصاصی یا اثبات شده در درمان اعتیاد ندارند، حکم قطعی و فراگیر صادر کرد. به همین دلیل گروه درمانگران باید با بررسی تمامی جوانب و بهره گیری از تجارب خود و همچنین ویژگی های و زمینه های شخصیتی، اجتماعی و اعتقادی بیمار از خواص غیر اختصاصی داروها استفاده کنند.

اگر در بیماری، تجویز داروهایی با اثر اختصاصی ضعیف یا اثبات نشده به کاهش علاقه بیمار به مداخلات غیر دارویی منجر شود یا سبک مقابله دارویی-شیمیایی را در وی تقویت نماید بهتر است از دادن دارو پرهیز شود. اما در صورتیکه فکر می کنید تجویز دارو به تقویت ارتباط درمانی منجر شده و بیمار را از حس درماندگی در مقابل اعتیاد می رهاند و او را در پیگیری درمان خود بویژه مداخلات روانشناختی مصرتر می کند، باید این امکان در نظر گرفته شود. در چنین حالتی باید از داروهایی استفاده کرد که حداقل عوارض را داشته باشند و بنوعی برخی علایم بیمار را پوشش دهند. ضمناً برای بیمار نیز توضیح داده شود که اثربخشی داروها قطعی نیست ولی شما امیدوارید در هرحال مصرف دارو به کاهش رنج و مشکلات بیمار منجر شود. نبود عوارض جدی بسیار مهم است و نباید مورد غفلت قرار گیرد. بعنوان مثال استفاده از داروهای مخدری چون بوپرنورفین و متادون برای درمان معتادانی که تنها دچار اعتیاد به مواد محرک هستند  ولو به نیت تشویق بیماران به پیگیری درمان و تقویت ارتباط درمانی- یک خطای فاحش و غیر قابل قبول تلقی می شود.

دو دیدگاه درباره مسئله انگیزه

بحث انگیزه، یکی از پیچیده ترین مباحث درمان اعتیاد است. شما احتمالاً به کرات عباراتی مانند این جملات را شنیده اید: "انگیزه ام برای ترک قوی است"، اینبار خیلی انگیزه دارم که مواد را کنار بگذارم"، "دفعه قبل چون واقعاً نمی خواستم (یعنی انگیزه قوی نداشتم!) موفق نشدم که مواد را کنار بگذارم" و یا خانواده بیمار مدعی می شوند که عزیز آنها واقعاً نمی خواهد ترک کند و الا موفق می شد. "اگر واقعاً بخواهی موفق خواهی شد" و انهاییکه موفق نمی شوند آنهایی هستند که در دل خود هنوز تصمیم قطعی به ترک مواد نگرفته اند و به همین دلیل نیز وقت خود را هدر می دهند و موفق نخواهند شد. سوال اینجاست که این عبارات چقدر صحیح هستند و اصولاً بین انگیزه بیماران و موفقیت ترک چه ارتباطی وجود دارد؟

در دیدگاه اول که سنتی تر و بنوعی باور به آن فراگیرتر است گزاره ها یا باورهای زیر دیده می¬شود:

          انگیزه شرط اصلی موفقیت است. اگر کسی واقعاً (یا واقعاً واقعاً واقعاً) بخواهد می تواند ترک کند.

          اگر کسی موفق به ترک نمی شود لابد به اندازه کافی نمی خواهد که ترک کند. دلیل شکست درمان اینست که بیمار از ته دل یا با تمام توان علاقمند به درمان نبوده است.

          اگر کسی به صورت کامل و تمام عیار نخواهد که ترک کند، قادر به ترک نبوده و موفق نخواهد شد. افراد باید به منتهای انگیزه برسند (و کاملاً مستاصل شوند) تا قادر به ترک باشند.

          تنها وقتی انگیزه به حداکثر خود رسید باید اقدام به ترک کرد. هنگام مراجعه باید از بیماران درباره شدت انگیزه آنها پرس و جو کرد و تنها بیمارانی که به انگیزه بالا رسیده اند را انتخاب کرد.

          افرادی که انگیزه ناقص دارند یا در شروع درمان دودل هستند، نباید وارد درمان شوند چون موفق نمی شوند و وقت درمانگر را نیز می گیرند.

          بعد از روز موعود یعنی روزی که بیمار ترک را شروع کرده است دیگر عقب گردی متصور نیست و هرگونه عقب گرد (یعنی گریز) حکایت از ضعف و تردید در بیمار دارد. باید به نشانه های ضعف انگیزه یا بروز تردید در بیمار بسیار حساس بود زیرا به عود منجر خواهند شد.

          "اگر اراده کنی و واقعاً بخواهی، موفق می شوی پس سعی کن که از ته دل بخواهی"!

          در بیمارانی که هنوز انگیزه کامل نشده است، باید شروع درمان را به تاخیر انداخت تا بیمار به نقطه قطعیت برسد. "برو فکرهایت را بکن، هر وقت مطمئن شدی می خواهی ترک کنی بیا"

          محک زدن انگیزه بیمار مهم است و باید بدقت مشخص شود که چرا بیمار برای درمان آمده و چقدر حاضر به تحمل ناملایمات است.

این دیدگاه ارزش زیادی برای مسئله خواستن و اراده و انگیزه قائل است و بخصوص انگیزه روز اول را عامل کلیدی موفقیت می داند. انگیزه پایین ها مردود می شوند و انگیزه بالاها موفق. ما در زندگی روزمره درباره بسیاری از امور اینگونه می اندیشیم. برای استخدام، پذیرفتن دعوت ازدواج، شراکت در برنامه  های اقتصادی، پذیرش دستیار حرفه ای و ده ها موارد مشابه از الگ.ی استدلالی فوق پیروی می کنیم. شما طبیعتاً دوست ندارید به خواستگاری که دودل است و خیلی نمی داند که چقدر به ازدواج تمایل دارد، جواب مثبت بدهید. کارفرمایی هم که قصد استخدام کارمندان خود را دارد، سعی می کند آنهایی را که دارای حداکثر انگیزه و علاقه به کار بوده و حاضرند هرگونه مشقت شغلی را تحمل کنند، انتخاب نماید. علاقمندان به اشتغال یا ازدواج هم حداکثر سعی خود را دارند که خود را با انگیزه و مصم نشان دهند و هرگونه نشان تزلزل را کتمان دارند.

بااین حال موفقیت و درستی الگوی فوق، آنقدر هم که در نگاه اول منطقی و اجتناب ناپذیر بنظر می رسد نیست. ازدواج بسیاری از زوج هایی که در ابتدا انگیزه شدید برای زناشویی دارند و انگیزه خود خیلی بالا می بینند، متاسفانه دوام نمی یابد. دانشجویان و کارمندان با انگیزه نیز بعد از ورود به تحصیل یا اشتغال با افت انگیزه مواجه می شوند. جالب آنکه بسیاری از افراد موفق که به درجات بالای شغلی، اقتصادی، علمی و قدرتی می رسند، بنا به شواهد و اعتراف خودشان در ابتدای کار شاید علاقه زیادی به فعالیت خود نداشته و انگیزه خود را معمولی می دانند. ظاهراً بین انگیزه اولیه انسان ها برای تحصیل، کار، کسب درآمد، ازدواج، ورود به عرصه هنر و ورزش و ترقی در پلکان قدرت و میزان موفقیت درازمدت آنها ارتباط قوی وجود ندارد. در اموری که نیازمند زمان طولانی است حفظ و ارتقا انگیزه بسیار مهم تر از میزان اولیه آن است.

بنابرین در دیدگاهی که انگیزه را پویا  و متکامل می بیند گزاره ها و باورهای زیر بیشتر مطرح هستند.

          وجود انگیزه قوی در ابتدای درمان کمک کننده و مثبت است اما الزامی نیست.

          افرادی که انگیزه بسیار قوی برای ورود به درمان دارند، لزوماً موفق تر از دیگران نیستند.

          نیازی نیست که انگیزه به حداکثر خود برسد تا فرد وارد درمان شود.

          افراد با انگیزه متوسط و گاهی دو دل وارد درمان می شوند اما بتدریج انگیزه آنها تکامل یافته و قویتر می شود.

          محک زدن انگیزه اولیه افراد چندان کمک کننده نیست. داشتن حد متوسطی از انگیزه کافی است.

          باید انگیزه در جریان درمان و به کمک تکنیک های درمانی افزایش یابد.

          افزایش انگیزه نیازمند مداخلات هوشمندانه ایست که درمان خوب را از درمان معمولی و غیر موثر جدا می کند. درمان های خوب، مداخلاتی هستند که در جریان آنها انگیزه بیماران رشد می کند.

          در دراز مدت حفظ انگیزه و بالابردن آن است که عامل تعیین کننده موفقیت درمان تلقی می شود.

          رشد انگیزه وابسته به متغییرهایی چون شرایط محیط و تاثیر اطرافیان است.

          در جریان بهبودی، انگیزه بیمار نوسان می¬کند و کاهش آن در برخی مراحل طبیعی است. در مراحلی ممکن است بیماران عقب گرد نمایند و مصرف مواد صورت گیرد اما روند کلی و عمومی بسوی موفقیت است. 

          عقب گردهای موقت چندان تعیین کننده نیستند و به همین دلیل تاکید افراطی برای پیدا کردن یا تشخیص آنها چندان مهم نیست. بعنوان مثال اصرار برای انجام آزمایش های ادرار با حساسیت بسیار بالا و ضریب خطای صفر یا تلاش بی وقفه برای پیدا کردن حتی یکبار لغزش. در این الگوی انگیزشی، یک یا چند بار لغزش به معنی بی انگیزه یا فریبکار بودن بیمار نیست و نمی تواند پیش بینی کننده حتمی شکست باشد. فراموش نکنید که در الگوی قبلی، لغزش بیشتر به این تعبیر می شد که بیمار "دیگر نمی خواهد" یا از روز اول "واقعاً" قصد بهبودی نداشته است!

          زیر ذره بین گذاشتن انگیزه اولیه بیمار و محک شدت آن، کار چندان مفیدی نیست.

          حس دودلی و تردید اتفاقاً منطقی است و بسیاری از افرادی که سرانجام موفق می شوند، آنرا تجربه می کنند.

          حتی افراد با انگیزه پایین نیز کاندیدای ترک هستند و باید بر روی انگیزه آنها کار شود.

          انگیزه ثابت و استاتیک  نیست و حفظ آن فرایند انرژی بر و فعالانه است.

دیدگاه فوق بهتر از دیدگاه اول، رفتار معتادان را توضیح می دهد و با فرایند درمان منطبق تر است. این دیدگاه با نظریات مشتری محور یا مراجع محور نیز منطبق تر است و باور بر این است که مشتری کم انگیزه معنی ندارد. وظیفه نظام عرضه خدمات است که انگیزه را در مشتری یا مراجع پرورش دهد.  الگوی اول شباهتی به رفتار اجسام بالستیک دارد. هرقدر انرژی یا نیروی پرتاب اولیه بیشتر باشد، مسافتی که جسم طی می کند بیشتر خواهد بود. گلوله ای که با سرعت 1000 متر بر ثانیه شلیک می شود دارای بُرد بیشتر و قدرت بالاتری در مقایسه با گلوله ایست که با سرعت 200 متر بر ثانیه، دهانه تفنگ را ترک می کند. اگر گلوله ای قادر به رسیدن به هدف نیست یا از زرهی عبور نمی کند باید سرعت پرتاب اولیه آن (یعنی انگیزه اولیه آن) را افزایش داد. با گلوله کم سرعت موفقیت حاصل نمی شود. اگر هم بیماری موفق نشد باید بار دیگر با انگیزه بیشتر و تصمیم قاطع تر اقدام کند. اگر بازهم موفق نشد، کماکان بار دیگر باز با انگیزه بیشتر بخت خود را بیازماید. مانند پرتابه ای که بالاخره آنقدر سریع تر و پرقدرت تر شلیک می شود تا به هدف بخورد.

جالب است که این استدلال یا طرز فکر در بسیاری از بیماران و خانواده آنها مشاهده می شود. حتماً بیماران زیادی را دیده اید که نزد شما می آیند و ابراز می دارند که قصد ترک دارند. شما مداخلات درمانی خاصی انجام می دهید (بعنوان مثال سم زدایی) ولی بیمار عود کرده بعد از چند ماه مجدداً برای درمان مراجعه می کنید. در دفعه بعد به شما می گوید که این دفعه حتماً موفق خواهد شد زیرا برخلاف دفعه قبل، اینبار قصد وی واقعاً ترک کردن است و انگیزه وی کامل است. اگر شما به اندازه کافی در نظام درمانی اعتیاد تجربه داشته و مدت طولانی با معتادان در تماس بوده باشید، اینگونه بیماران را برای دفعات سوم، چهارم و حتی پنجم خواهید دید. آنها مرتب عود کرده و هر بار که نزد شما می آیند، معتقدند که برخلاف نوبت قبل در دفعه آخر حتماً موفق خواهند شد. چرا؟ چون این دفعه واقعاً واقعاً تصمیم خود را گرفته اند و انگیزه کامل دارند. اگر هم آنها را بنوعی با گفته های خود مواجه سازید که "دفعه قبل هم

شما همین حرف را می زدید یعنی می گفتید که انگیزه تان کامل است" بیماران واکنش نشان داده و ادعای دفع قبل خود را انکار می کنند. از آنها احتمالاً خواهید شنید که "خیر، نوبت قبل واقعاً نمی خواستم، به خاطر مادرم، همسرم، دوستم، فرزندم ... وانمود می کردم اما این دفعه آنگونه نیست واقعاً می خواهم".

بنظر ما بیماران اکثراً دروغ نمی گویند و هنگامی که با اینگونه سخنان مواجه می شوید تصور نکنید که "معتاد جماعت ذاتاً دروغگو است!" یا "حرف آنها ارزشی ندارد" و ... این گفته ها از باورهای آنها و خانواده هایشان درباره مسئله انگیزش و موفقت نشات می گیرد. باور مشکل آفرین در اعتیاد این است که "اگر واقعاً بخواهی می شود و اگر موفق نمی شوی چون نمی خواهی" یا خواستن و داشتن انگیزه شرط لازم و کافی موفقیت است. این استدلال به زمان گذشته نیز سرایت پیدا می کند. اگر بیماری در ترک موفق نبوده است تصور می کند که لابد  به اندازه کافی "نخواسته" است. در حال حاضر نیز باور دارد واقعاً می خواهد پس موفق خواهد شد. اما از آنجاییکه اعتیاد بعنوان یک بیماری پیچیده روانی فراتر از صرفِ خواستن بیماران است، بنابرین در نوبت فعلی هم به احتمال موفق نخواهد شد. در اینصورت در آینده، گذشته را بنفع باورهای خود تغییر داده و بعداً که شکست می خورد، درباره این نوبت هم خواهد گفت که "واقعاً" نمی خواسته و الا خُب موفق می شد!

این تفکر با وجود آنکه به ظاهر کودکانه است اما نه تنها نادر نیست بلکه در غیر معتادان نیز شیوع زیادی دارد. شاید نقص آن به مفاهیم بنیادی تری چون مفهوم اراده باز می گردد. درمانگر باید در جریان درمان بتدریج باور بیمار به جایگاه خاص "اراده، خواستن و انگیزه بعنوان شرط لازم و کافی موفقیت" پایان داده و مفاهیم پویاتری را جایگزین آن سازد. مفاهیمی چون: "اراده و انگیزه از وسط ابرها یا آسمان نمی آیند"، "هنر پروراندن انگیزه است"، "انگیزه را باید خلق کرد و آنرا رشد داد"، "قویترین انگیزه ها بدون اقدامات درست تحلیل می روند"، "تکنیک ها و قدم های درمانی درست هستند که انگیزه شما را تقویت کرده و زنده نگاه می دارند نه صرف خواستن شما". برنامه ریزی، ایجاد شبکه حمایتی، فعالسازی رفتاری، استفاده از بازخورد مثبت اطرافیان، تقسیم وظایف، مدیریت استرس، اتصال عاطفی به دیگران و دوری از شرایط پرخطری همگی مثال هایی از تکنیک های درمانی هستند که به رشد و زنده ماندن انگیزه کمک می کنند.

افسردگی و بیحوصلگی

افسردگی در جریان سوء مصرف مواد مخدر به کرات مشاهده می شود. حتی این احتمال مطرح است که شیوع افسردگی در اعتیاد به مواد محرک، بیش از سایر مواد باشد. به همین دلیل مصرف کنندگان متامفتامین در مراحل مختلفی از اعتیاد یا بهبودی از خلق افسرده و علایم همراه آن مانند کاهش انرژی، بی تفاوتی، عدم توان لذت بردن از زندگی و حتی افکار مرگ و خودکشی رنج می برند. از نظر زمانی، افسردگی به 4 حالت با اعتیاد به مواد مخدر مرتبط می شود:

1.       قبل از شروع اعتیاد: بیماران قبل از آنکه با مصرف مواد آشنا شوند یا مصرف جدی را تجربه کنند، از علایم افسردگی شاکی هستند. آنها یادآور می شوند که در دوره نوجوانی بسیار افسرده حال بوده و حتی ممکن است برای درمان افسردگی به روانپزشک نیز مراجعه کرده باشند. سابقه اقدام به خودکشی نیز در برخی وجود دارد. از آنجاییکه بطور معمول شروع مصرف مواد مخدر به اوایل دوره جوانی باز می گردد، بنابرین این حالت از افسردگی باید شروعی قبل از آن و در دوره نوجوانی داشته باشد. در این موارد بیمار به شما خواهد گفت که نوجوانی وی با افسردگی شدید همراه بوده-است. احتمالاً نشانه های اختلال شخصیت نیز وجود داشته است. اما بیمار متذکر می شود که با کشف مواد مخدر تحولی در زندگی او بوجود می آید: او یاد می گیرد که به کمک مواد مخدر افسردگی خود را مهار کند و مانند بقیه انسان ها از زندگی خود لذت ببرد. به واقع او اعتیاد را نوعی "خود درمانی " برای خلق افسرده قلمداد می کند. طبیعی است که اثرات خود درمانی دائمی نبوده و بعد از چند ماه تا چند سال بهره بردن از مواد، اثر ضدافسردگی آن مستهلک شده و بیمار مجدداً در حالت افسردگی فرو می رود. این نظر که اعتیاد دفاعی در برابر بیماری های زمینه ای روانی بویژه افسردگی است به  فرضیه خود درمانی اعتیاد معروف است که توسط فردی بنام ادوارد خانتسیان  به طور مبسوط توضیح داده شده است. به اعتقاد او اکثر معتادان قبل از اعتیاد مبتلا به بیماری های روانی بخصوص بیماری های خلقی بوده اند. بدلیل عدم درمان صحیح و به موقع این اختلالات، بیماران مواد مخدر را بعنوان ابزاری درمانی بکار می برند. خانتسیان معتقد بود افرادی که از پرخاشگری و خشم کنترل نشده رنج می برند به مصرف موا د افیونی  و آنهاییکه دچار اضطراب و مهارهای درونی هستند به مصرف الکل و مواد آرامبخش رو آورده و به آنها معتاد می شوند. او همچنین معتقد بوده که افراد افسرده به مصرف کوکایین و متامفتامین و سایر مواد محرک رو می آورند. فرضیه خود درمانی اعتیاد می تواند به راحتی شیوع بالای اختلالات روانی و بویژه افسردگی را در معتادان توضیح دهد. در واقع آنها قبل از اعتیاد افسرده بوده اند و مصرف مواد تنها افسردگی آنها را برای مدتی پنهان کرده است. با قطع مصرف مواد، طبیعی است که خلق افسرده دوباره آشکار می شود. این فرضیه با خاطرات بسیاری از بیماران مبنی بر اینکه قبل از اعتیاد دچار افسردگی بودند همخوانی دارد.

2.       افسردگی در اوج مصرف مواد مخدر: هنگامی که مصرف مواد تشدید می شود و وابستگی بیماران به مواد مخدر به اوج خود می رسد، برخی از بیماران دچار افسردگی می شوند. آنها ابراز می دارند که مصرف نه تنها لذت بخش نیست بلکه نیاز به استفاده بی وقفه و عدم توان کنترل ولع باعث ایجاد دلزدگی، کسلی و بیخوصلکی می شوند. در این مرحله بیماران یک حس دوگانه و کاملاً متضاد به مواد مخدر پیدا می کنند. از یکسو از آن سرخورده شده و علاقمند هستند که دیگر مصرف نداشته باشند. از سوی دیگر فشار ادامه مصرف آنها را به مرز پریشانی می کشاند. در این چنین شرایطی است که بیماران از فرط درماندگی و سرزنش خود و خلق ناپایدار دست به خود زنی و حتی خودکشی می زنند. عده ای از دانشمندان، افسردگی این مرحله را پدیده ای بیولوژیک تلقی می کنند و مدعی هستند که مصرف عنان گسیخته مواد و بهم خوردن تعادل شیمیایی مغز و ناقل های عصبی دلیل بروز این حالات افسردگی و بیحوصلگی است. عده ای دیگر نیز تفاسیر روانشناختی و اجتماعی ارائه می دهند و بروز حس درماندگی و استصال در برابر مواد و عدم توان تحمل نگرش متضاد و تناقض درونی را عامل شکل گیری افسردگی می دانند. به اعتقاد آنها شرایطی که بیمار از یک  سو می خواهد مواد را قطع کند و دیگر لذتی از آن نمی برد ولی از سوی دیگر توان و قدرت جدا شدن از آنرا ندارد، وضعیتی ناپایدار، آزاردهنده و افسردگی زاست. شاید هم افسردگی در عمل میراث مخلوطی از عوامل فوق باشد. در هر حال عامل شکل گیری خلق افسرده در این مرحله هرچه که باشد، برای بیماران خطر آفرین است و بخش عمده ای از اورژانس های روانپزشکی را تشکیل می دهد.

3.       افسردگی بعد از ترک: در عده ای از بیماران به محض کنار گذاشتن مواد، علایم افسردگی بروز می کند. بیماران مدعی می شوند که کاهش انرژی، ناامیدی و گریستن شدید را بعد از ترک مواد تجربه کرده اند. این حالات هم بعد از ترک مواد افیونی و هم بعد از ترک مواد محرک مشاهده می شود . گاهی علت شکست درمان است. در عده ای از بیماران نیز این حالات استمرار وضعیت 2 یعنی افسردگی در اوج مصرف است. یعنی بیمار در اوج مصرف به حالت افسردگی دچار می شود و بعد از ترک هم یا بهبود نمی یابد یا آنکه علایم وی تشدید می شوند.

4.       افسردگی دیررس بعد از ترک: این حالت هم در بیماران بسیار شایع است. بیمار بعد از ترک مواد مخدر و پرهیز از مصرف مواد، با سپری شدن چند هفته یا پند ماه، حالات افسردگی را تجربه می¬کنند. بسیار متذکر می شوند که بعد از ترک و در هفته های اول از روحیه خوب و وضعیت مساعدی برخوردار بودند اما این دوره خوشحالی (در واقع همان ماه عسل) دوام نیاورده و به افسرگی تبدیل می شود. بیمار به ادمه درمان بدبین می شود و کاهش انرژی، از دست دادن تمایلات و بی تفاوتی به اطرافیان را تجربه می کند. ممکن است از ادامه درمان پشیمان شود و علاقه به مصرف مواد برای رهایی از خلق افسرده پیدا کند. در این حالت یادآوری زندگی گذشته بخصوص دوره قبل از اعتیاد بسیار دردناک بوده و با حس نوعی دلتنگی برای ایام خوش گذشته همراه است.

با توجه به توضیحات فوق، افسردگی همراه اعتیاد در 4 قالب وجود دارد. البته مهم است به یاد داشته باشیم که آنچه در عمل مشاهده می شود مخلوطی از حالات مذکور است و نمیتوان هموراه بین این قالب ها مرزهای دقیقی رسم کرد. در عده ای نیز عملاً هر 4 حالت دیده می شود. برای آنکه به مکانیسم ایجاد افسردگی در گروه معتادان پی ببریم، توجه به موارد زیر بی فایده نیست. شاید بتوان آنچه در ادامه آمده است را توضیحی برای شکل گیری افسردگی در معتادان تلقی کرد: 

استفاده از مواد مخدر با احساس سرخوشی و نشئگی همراه است. سبک زندگی مبتنی بر مواد مخدر نیز با مرور زمان مخلوطی از زندگی عادی و سرخوشی های افراطی و ناگهانی ناشی از مواد می شود. در اوایل مصرف، هر بار استفاده از مواد به بیمار لذت زایدالوصفی می دهد که بیمار تا مدت ها و گاهی تا آخر عمر آن تجارب را فراموش نمی کند. تجربه حالات شدید لذت به افزایش آستانه تحمل به لذت و اثربخش آن منجر می شود. به عبارت ساده تر، تجربه کردن لذت شدید باعث می شود که استاندارد لذتی بیمار بالا رفته و هر بار انتظار و نیاز به سرخوشی بیشتری داشته باشد. برخی درمانگران از این پدیده بعنوان افزایش نقطه تعادل "ترموستات" لذت در مغز یاد می¬کنند. بیماری برای حفظ به تعادل لذتی  خود مجور است یا مصرف مواد را افزایش دهد و یا الگوی آنرا به روش های لذت بخش تری چون تزریق و یا مصرف همزمان چند ماده تبدیل کند. اما این تلاش نیز ابدی نیست و با مرور زمان، بیمار به نقطه ای می رسد که امکان افزایش اثر لذت بخشی مواد وجود ندارد و به گفته آنها "مواد دیگر جواب نمی دهد!". در این حالت بیمار مصرف را رها می سازد. اما از آنجا که نقطه ترموستات بسیار بالاتر از انسان های عادی تنظیم شده است، بعد از ترک، بسیاری از اموری که برای مردم عادی، لذت بخش است، برای آنها بی معنی و بی خاصیت است. به همین دلیل بعد از ترک، از زندگی و خوشی های معمول در آن لذت نمی برند و مرتب از کسالت و بیحوصلگی شاکی هستند. آنها مشاهده می کنند که دیگرانی که سابقه اعتییاد نداشته اند از معاشرت، گردش در هوای آزاد، رفت و آمد با عزیزان خود، غذاهای معمول و حتی برنامه های پیش پا افتاده مشعوف می شوند. اما برای معتادان اموری به مراتب لذت بخش تر کاملاً بی اهمیت و کسل کننده می نماید.

افزایش نقطه تعادل ترموستات لذتی، آنها را از بسیاری لذت های معمول محروم می کند. بنابرین بخش عمده آنچه بعنوان افسرگی بعد از ترک می بینیم در اصل "عدم لذت"  است و نباید آنرا با حالاتی چون بیماری های خلقی چون افسردگی ماژور اشتباه کرد. این حالت عدم لذت با مرور زمان و پاک ماندن برطرف می شود، البته منوط به اینکه بیمار مجدداً به مصرف ماده مخدر رو نیاورد. بعد از مدتی تحمل خلق افسرده و بیحوصلگی، نقطه تعادل پایین آمده و کم کم امور ساده زندگی جذاب و خوشایند می شوند. بیمار نیز از انزوا در آمده و به محیط و جهان بیرون باز می گردد. اما متاسفانه، حتی در صورت حفظ پاکی و عدم مصرف مواد مخدر از هر نوع، این فرایند کُند بوده و ماه ها بطول می انجامد.

مکانیسم دیگری که در تفسیر علایم افسردگی مورد توجه قرار دارد پدیده "سوگ"  است. بخشی مهمی از خلق پایین، علامت افسردگی نیست بلکه سوگواری به فقدان  است؛ سوگواری به از دست دادن زندگی، دوستان، عمر، جوانی و فرصت ها. آگاهی بیمار به شرایط،  بعد از ترک مواد و رسیدن به حالت عاری از آن بتدریج افزایش می یابد. وی که سابقاً تحت تاثیر مواد بوده و بکمک تخدیر و نشئگی مواد برداشت درستی از محیط و وضعیت خود نداشته است با رسیدن به پاک، عوارض فردی، خانوادگی و اقتصادی سال ها مصرف را درک می کند و در واکنش به آن افسرده و غمگین می شود. جالب است بیماران خود به این مسئله اشاره می کنند. آنها می گویند که بعد از پاکی، بویژه اگر اعتیاد سال های زیادی طول کشیده باشد، ناگهان به خود آمده و متوجه می شوند که زندگی خود را از دست داده اند و بعد از سال ها نه از بستگان و نه از منابع مالی خبری هست. در حالیکه همسن های ایشان همگی زندگی مشخص و موفقی دارند. البته بیماران خواهند گفت که از سال ها قبل این احساس سرخوردگی و سوگ را داشتند اما به محض آنکه این افکار به سراغ آنها می آمد، به کمک دوز اضافه مواد مخدر آنرا مهار و سرکوب می کردند. حال که دیگر مواد استفاده نمی کنند، عریان و بی دفاع در برابر دردهای زندگی قرار دارند!

برای توجیه شکل گیری افسردگی، مکانیسم دیگری که مطرح است، تغییر شبکه اجتماعی  بیمار است. با مرور زمان و اثر مخرب اعتیاد، شبکه اطرافیان بیمار تغییر ماهیت می دهند و افراد فعال و سالم جای خود را به مجموعه معاشران معتاد و افسرده می دهند. بیماری مدعی هستند که دیگر دوست و همکار سالم و غیر معتاد ندارند و بیشتر دوستان آنان معتادان شدید هستند که حتی سابقه خودکشی و خودزنی در آنها به کرات دیده می شود. از طرفی امروزه این فرضیه طرفدارن زیادی پیدا کرده که افسردگی و خلق پایین تا حد زیادی مسری است و وضعیت روانی اطرافیان نقش بسزایی در شکل گیری آن دارند. با این حساب بخشی از مشکلات روانی معتادان را باید به حساب شبکه اطراف آنها گذاشت. بدتر اینکه بیماران مدعی هستند که بعد از ترک، به جز شبکه مشکل دار سابق، شبکه معاشرتی دیگری سراغ ندارند و یا باید در انزوای کامل بمانند و یا مجدداً بسوی شبکه سابق خود برگردند. واضح است که هردو اقدام مخرب است. به همین دلیل است که برخی مطالعات حکایت از آن دارند که بازگشت به اجتماع  مهمترین اقدام در درمان اعتیاد و  افسردگی آن است.

علاوه بر شبکه اجتماعی، سبک زندگی  نیز در بروز و حفظ حالت افسرده تاثیر دارد. نبود فعالیت های مفرح، عدم اشتغال به کار، بی هدفی روزمره، چرخه خواب و بیداری بهم ریخته ، کم تحرکی و یکنواختی باعث افت خلق در معتادان می شود. به همین دلیل برخی مکاتب درمانی معتقدند که اصلاح سبک زندگی و فعالسازی رفتاری، سنگ اصلی درمان معتادان است و آنچه بعنوان افسردگی مشاهده می شود نتیجه سبک معیوب فعالیت آنها است. بعوان مثال تنها تنظیم میزان خواب و ساعات به خواب رفتن و بیدار شدن اثر معجزه آسایی در کاهش علایم افسردگی معتادان دارد. البته این یافته ها مختص معتادان نبوده و یکی از روش های اصلاح خلق در بیماری دوقطبی، اصلاح سبک زندگی شناخته شده است.

در نهایت بخشی از افسردگی معتادان شباهت زیادی به بیماری  افسردگی ماژور و افسردگی دوقطبی دارد و از سبب شناسی مشابه آن پیروی می کند. البته به نظر می آید، شیوع و بروز بیماری افسردگی چه از نوع تک قطبی و چه از طیف چند قطبی در معتادن بیش از جمعیت عادی است.

در قسمت فوق مکانیسم هایی برای توضیح افسردگی در معتادان ارائه شد. آنچه مهم است بدانید این است که هر علامت افسردگی به معنی بیماری افسردگی نبوده و نیازمند داروی ضدافسردگی نیست. در واقع بخش عمده خلق افسرده، واکنشی و انطباقی است و نه نیازمند درمان دارویی ضدافسردگی است و نه بدان پاسخ می دهد. اینکه کدام افسردگی از دارودرمانی سود خواهد برد و اینکه برای کدام بهتر است دارو داده نشود از مباحث عمده وتخصصی درمان اعتیاد است.

اما صرف نظر از ماهیت افسردگی، درمان و مقابله با آن یکی از خواست های مهم بیماران است و از درمانگر می خواهند که به آنها کمک کند. این را هم بدانید که  متاسفانه درمان و مداخله در اینگونه حالات خلقی چندان راحت نیست و مراجع علمی نیز در اینباره متفق القول نیستند. بویژه آنکه یافته های علمی محدود بوده و اکثریت آنها از بررسی افراد غیر معتاد استخراج شده اند. در اینگونه مواقع درمانگر با سردرگمی مواجه می شود. با وجود آنکه آلگوریتم قاطع و بلامنازعی در مورد درمان افسردگی همراه در اعتیاد وجود ندارد، توجه به گزاره های زیر کمک کننده است.

1.       مراقب تاکید افراطی و اغراق شده در مورد وجود افسردگی قبل از اعتیاد باشید. ضمن آنکه باید اعتراف کرد که بیماری های روانی چون افسردگی سرمنشا بسیاری از اعتیادها است، اما ظاهراً درباره فرضیه خوددرمانی اعتیاد (فرضیه خانتسیان) تا حدی اغراق شده است. مطالعات دقیق تر و بویژه بررسی های آینده نگر نشان دادند که برخلاف ادعای فرضیه خود درمانی اعتیاد، بسیاری از معتادان قبل از شروع اعتیاد مبتلا به افسردگی نبوده اند یا اگر هم افسرده بوده اند، در حد تشخیص بیماری افسردگی و اختلال بالینی نبوده و جنبه شکایت از خلقِ گهگاه افسرده بوده است. تمایزات سه گانه خانتسیان مبنی بر اینکه افراد پرخاشگر به سمت مواد افیونی، افراد مضطرب به سوی الکل و آرامبخش ها و افراد افسرده به سوی مواد محرک می روند نیز از بوته آزمایش، چندان سربلند بیرون نیامد و تنها همبستگی متوسطی بین حالات اضطرابی و مصرف الکل و آرامبخش ها در خانمها مشاهده شد. در واقع مطالعات بعدی نشان دادند که آنچه باعث استعداد افراد به مصرف مواد مخدر (اعم از افیونی، محرک یا آرامبخش) می شود، بیشتر وجود حالتی فراگیر و عمومی بنام "بد تنظیمی عاطفی" یا "هیجانی"  است. 

2.       اما در جریان برخورد با معتادان با موارد زیادی مواجه خواهید شد که مراجع اصرار دارد که حالات افسردگی مشوق و انگیزه مصرف مواد بوده است. آنها در شرح حال خود واضحاً، افسردگی و اضطراب را مقدم بر شروع اعتیاد می دانند و درمانگر با مشاهده این بیماران به فرضیه "خوددرمانی" بیش از پیش ایمان می آورد. در اینگونه موارد لطفاً قدری هشیار باشید؛ بسیاری از بیماران تقدم و تاخر افسردگی و اعتیاد را اشتباه می کنند و در یادآوری ترتیب آنها دچار "خطای یادآوری"  می شوند. یعنی در اغلب موارد افسردگی را پررنگ تر و زودرس تر از آنچه بوده گزارش می کنند. مطالعات آینده نگر- یعنی مطالعاتی که به بررسی این دو پدیده قبل از بروز در بیماران می پردازند نشان داده اند که در بسیاری از موارد که بیمار افسردگی را قبل از اعتیاد می داند، درست نبوده و یا افسردگی بعد از اعتیاد ظاهر شده و یا اینکه قبل از اعتیاد با آن شدتی نبوده که مشکل جدی تلقی شود. شاید یکی از دلایل این سو گیری به انگ اجتماعی و احساس سرزنش خود برگردد. احساس اینکه فردی افسرده و اصولاً بیمار بوده و بخاطر اطفاء مشکلات روانی به مصرف رو آورده است هم برای بیمار و هم برای خانواده و جامعه مقبول تر است و بار کمتر سرزنش دارد. بالاخره فرق است بین لذت طلبی و جنگیدن با افسردگی! حتی دولتمردان نیز به پررنگ شدن نقش فرضیه خود درمانی علاقه دارند زیرا به کمک آن راحت تر می شود اعتیاد را بیماری و نه مشکل اخلاقی قلمداد کرد. در هر حال صرف نظر از مبانی نظری، در فعالیت بالینی باید مراقب بود که فرضیه خوددرمانی بیش از آنچه که هست، پررنگ نشود. اتکای بیش از حد به مفهوم خوددرمانی و افسردگیِ زمینه ای باعث می شود که بیماران در برخورد و مقابله با افسردگی کمتر به نقش اعتیاد و مصرف مواد در ایجاد علایم توجه نمایند و بدنبال ریشه مشکلات خود در زمان های دور دست و قبل از مصرف مواد بگردند. آنها ممکن است تصور کنند تا ریشه افسردگی آنها شناسایی و درمان نشود، خلق منفی را تجربه خواهند کرد. این باعث می شود تا درمان افسردگی را پیش شرط درمان اعتیاد بدانند. این در حالیست که بسیاری از موارد افسردگی برخلاف تصور بیمار الگوی 1 (افسردگی قبل از اعتیاد) نبوده و در اصل الگوی 2 (افسردگی ناشی از اعتیاد) هستند. در بندهای بعدی به نقش مصرف مواد در شکل گیری افسردگی اشاره می شود.

3.       افسردگی حین مصرف با قطع مصرف مواد مخدر (یا در مورد مواد افیونی با قرار گرفتن بر روی درمان نگهدارنده) بسرعت برطرف می شود. این یافته بقدری چشمگیر است که باعث تعجب درمانگران می شود. بیمارانی که با افسردگی شدید و احیاناً اقدام به خودکشی به مراکز درمانی مراجعه کرده اند، بعد از چند روز پرهیز از مصرف مواد بهبود یافته و به حالت طبیعی می رسند. بنابرین در حالات افسردگی توام با مصرف عنان گسخته و شدید مواد مخدر بهترین راه درمان افسردگی قطع ماده مخدر است. انتظار می رود حداکثر طی یک ماه و در عمل معمولاً طی 1 یا 2 هفته علایم خلقی حتی بدون درمان ضد افسردگی برطرف  شوند.

4.       افسردگی بعد از ترک در اغلب موارد همان علایم محرومیت یا علایم قطع مصرف است. چه در مصرف مواد افیونی و چه در مواد محرک، قطع ناگهانی مصرف می تواند به بروز حالات غمگینی، ناامیدی، کاهش انرژی، گریه کردن، افکار مرگ و سیر شدن از زندگی منجر گردد. این علایم بیماری افسردگی نبوده و واکنشی هستند. با گذشت 1 یا 2 هفته به سرعت برطرف شده و بیمار به حالت عادی باز می گردد. بندرت ممکن است این حالات بیش از یک ماه طول بکشند. اما در برخی موارد علایم برطرف نشده یا بعد از مدتی بهبودی در قالب الگوی 4 افسردگی (دیررس) ظاهر می شوند.

5.       افسردگی دیررس اغلب ناشی از سبک زندگی معیوب، عدم فعالسازی رفتاری، فقدان شبکه اجتماعی نامناسب و واکنش سوگ به گذشته است. طبیعی است که در هیچ یک از موارد مذکور، دارو درمانی ضدافسردگی جایگاه اول را ندارد و مداخلات روانی-اجتماعی در اولویت هستند. شاید به همین دلیل است که مشاهده می شود بیمار از گروه های خودیاری که مخالف استفاده از هرنوع دارو در دوره پرهیز و بهبودی هستند، نتیجه بهتری می گیرد. زیرا از یک طرف آنچه وجود دارد در اصل افسردگی نیست بلکه واکنش است و این گروه ها در ایجاد شبکه جدید معاشران، اصلاح سبک رفتاری، همدردی با بیمار و تشویق فعالسازی وی موفق عمل می کنند.

6.       در صورتیکه کلیه موارد فوق رد شوند، در اینصورت این امکان وجود دارد که بیماری افسردگی (چه ماژور و چه دوقطبی) در کار باشد. در اینصورت  باید مانند موارد افسردگی در روانپزشکی عمومی با این حالات برخورد کرد و به مداخلات معمول درمانی پرداخت. استفاده از داروهای ضدافسردگی و تثبت کننده خلق مانند لیتوم و والپروات سدیم توجیه پیدا می کند. وجود افسردگی شدید و به خصوص دوقطبی در بستگان درجه یک، وجود حالات افسردگی مستند و جدی قبل از شروع اعتیاد در بیمار و همچنین بقای علایم افسردگی با وجود ترک مصرف مواد مخدر و شرکت فعال در برنامه های رواندرمانی باید ظن درمانگر را به وجود بیماری افسردگی (چه تک قطبی و چه دو قطبی) بر انگیزد.

7.       آیا استفاده از داروهای ضد افسردگی در مواردی غیر از بند 6 توجیه دارد؟ اگر بیمار از افسردگی حین اوج مصرف یا بعد از ترک رنج می برد چقدر صحیح است که برای وی دارو تجویز شود؟ جدول زیر (7) به مقایسه فواید و مضار استفاده از درمان های متعارف ضد افسردگی در اینگونه حالات اشاره دارد. بدیهی است که درمانگر باید تنها بعد از درنظر گرفتن شرایط بیمار، باورها و نیازهای خاص وی، شدت افسردگی، سابقه درمانهای قبلی و میزان فعالسازی و سبک زندگی استفاده از دارو را در نظر بگیرد. استفاده نابجا از دارو بی ضرر نیست.

8.       توجه داشته باشید که افکار جدی خودکشی و اقدام به آن، یک اولویت درمانی است و صرف نظر از ماهیت افسردگی بیمار باید در اولویت قرار گیرند. اگر ماهیت افسردگی از نوع علایم محرومیت بعد از ترک یا خلق افسرده اوج مصرف باشد که اشاره شد با توقف مصرف مواد مخدر بسرعت برطرف می شود، بازهم خطر خودکشی می تواند جدی باشد. به همین دلیل در صورت وجود شواهد و قرائن باید مداخلات درمانی از جمله بستری، استفاده از الکتروشوک و دارو درمانی فشرده و سنگین مد نظر قرار گیرد.

عوامل به نفع درمان دارویی              عوامل مخالف درمان دارویی

درمان بخشی از علایم (مانند بیخوابی، اضطراب، بی اشتهایی ...) بی اثری دارو

در هر حال امکان درمان خلق افسرده در برخی بیماران تحمیل عوارض داروها

بهره مندی از اثر قابل توجه دارونما (پلاسبو) تقویت "سبک مقابله دارویی شیمیایی" در بیمار

ابزاری برای تقویت ارتباط پزشک و بیمار           امکان تبدیل (شیفت) به حالات مانیا در افراد مستعد (دو قطبی)

نیاز به نوعی مداخله در افرادی که در معرض خطر خودکشی هستند. سرخوردگی بیمار و سلب اعتماد از پزشک در صورت بی اثر بودن دارو

امکان افزایش ماندگاری و کاهش وسوسه در برخی بیماران توسط برخی داروها (بوپروپیون، SSRIs)     تحمیل هزینه دارو

امکان غفلت از رواندرمانی و معطوف شدن توجه به سوی دارو درمانی کم اثر

امکان سوء مصرف برخی داروهای تجویز شده (آمی تریپتیلین، ایمی پرامین)

راهکارهای مداخله در افسردگی

در مبحث "افسردگی و بیحوصلگی" اشاره شد که ابتلا به حالات افسردگی در اعتیاد می تواند در قالب 4 الگوی زمانی خاص بروز کند. در ضمن چنانکه بیاد داشته باشید، متذکر شدیم که اکثریت این حالات بیماری افسردگی نبوده و واکنشی با مصرف مواد، قطع آن و یا عوارض روانی-اجتماعی آن است. حالات حین و یا اوایل ترک با قطع مصرف مواد مخدر و یا استقرار بر روی آگونیست (در مورد مصرف مواد افیونی) در زمان کوتاهی (کمتر از یکماه) برطرف می شود. اما الگوی 4  یعنی دیررس بعد از ترک  مقاوم تر بوده و گاهی ماه ها بطول می انجامد. در واقع این نوع افسردگی اتفاقاً بعد از ماه ها پرهیز و یا استقرار بر روی آگونیست ظاهر می شود و نتیجه مصرف مستقیم یا محرومیت از قطع ناگهانی نیست. درمانگران نیز اشاره دارند که این حالت مقاوم بودن و موجب آزار بیمار می شود. بیماران نیز ممکن است برای فرار از این حالات بیحوصلگی و افسردگی دیررس به سوی مصرف مواد مخدر باز گردند. بنابرین برای حذف این الگو (نوع 4) صرف دور بودن از مواد، اثر فوری ندارد. برای کمک به این الگو مداخلات و راهکارهای زیر توصیه می شود. رعایت و بکار بردن مجموعه ای از آنها، تا حد زیادی به کاهش و محدود شدن افسردگی منجر می شود. برخی از مداخلات نیز باید قبل از بروز افسردگی مورد استفاده قرار گیرند تا بروز خلق افسرده به تاخیر افتد یا تقلیل یابد. یعنی نقش پیشگیرانه دارند.

1.       تقویت حس حمایت درمانگر  و اتصال بیمار به وی: اعتیاد مشکلی است که باعث طرد شدن بیمار توسط بستگان و دوستان می شود. یکی از ابَر استرس های مصرف مواد اینست که بیمار جایگاه و اعتبار خود را نزد دیگران از دست می دهد. بیماران بی احترامی و بی اعتمادی خانواده و عدم توجه دیگران به گفته ها و ادعاهای خود را بسیار دردناک می دانند و حالات مذکور در واقع یکی از انگیزه های درمان ذکر می کنند. مطالعات عصب شناختی نیز نشان داده اند که طرد شدن یک عامل ناپایدار کننده در مغز معتادان بوده و با ایجا اختلال در تصمیم گیری، خویشتنداری و تنظیم خلق در آنها همراه است. شاید همه شما این تجربه را داشته باشید که بعد از آنکه مورد سرزنش قرار می گیرید ناگهان احساس "وارفتن"، سستی و کاهش انرژی می کنید و ساعت ها طول می کشد تا توان خود را باز یابید و به خلق نرمال بازگردید. این همان واکنش به طردشدگی است. جالب است که حمایت یا بازخورد مثبت دیگران به افزایش ناگهانی روحیه شما منجر می شود. اگر مردم عادی به "نه" شنیدن، سرزنش و رها شدن توسط عزیزان حساس هستند، معتادان بعد از کنار گذاشتن مواد مخدر از مردم عادی نیز به مراتب از این منظر آسیب پذیرترند. رواندرمانی و مشاوره به بیمار این فرصت را می دهد که با درمانگر خود یک رابطه غیر طرد کننده، غیر قضاوتی با ثبات برقرار کند. درمانگر با پذیرش  بیمار و هویت او، قسمت عمده ای از خلق منفی ناشی از طردشدگی را برطرف می سازد. بیماران ابراز می دارند که تماس با مشاور و اینکه او در دسترس است و به مشکلات آنها توجه دارد بسیار امیدبخش بوده و خلق آنها را بالا می برد. این جمله که هربار جلسه مشاوره می روم تا مدتی "شارژ" هستم و روحیه ام خوب است به دفعات شنیده می شود. درمانگر با نگرش مثبت غیر مشروط  خود به تثبیت خلق بیمار کمک می کند.

2.       طبیعی و گذرا دانستن افسردگی: راهکار دیگری که درمانگر در برخورد با افسردگی بیماران در پیش می گیرد، روشن-سازی این مطلب است که خلق افسرده کاملاً طبیعی بوده و قرار است که نماند. این خلق بخشی از فرایند بهبودی است و نه تنها نباید از آن ترسید بلکه از آن بعنوان راهنمایی برای تغییر سبک زندگی و رهاکردن گذشته ای ناموفق استفاده کرد. علایم افسردگی سوگواری برای گذشته، آنچه داشته و آنچه از دست داده، سال های مغازله با مواد و اعتیاد و سرانجام دردناک آن است. مانند هر فرایند سوگ باید آنرا سپری کرد. اینجاست که ممکن است تلاش درمانگر یا بیمار برای مرتبط دانستن افسردگی الگوی 4 با الگوی 1 مخرب بوده و به ضرر بیمار تمام می شود. بهتر است بیمار افسردگی را علت و عارضه سال ها تخریب بداند تا زمینه ای که از قبل بوده و بعد از سالها اعتیاد دوباره زنده شده است. 

3.       اصلاح سبک زندگی: سبک زندگی آشوب گونه و بی نظم معتادان به تداوم علایم خلق منجر می شود. بیماران باید به فعالیت های روزمره خود شامل خواب، ورزش، کار و استراحت نظم بدهند. شب زنده داری های متعدد، دیر بیدار شدن ها، کار افراطی و فعالیت فیزیکی نامنظم بر خلق اثر مخرب می گذارد. اینکه فرد یکروز چند شیفت کار کند، تمام روز دیگر را به ورزش بپردازد و 2 روزبعد را در خواب سپری کند به خلق وی کمکی نخواهد کرد. درمانگر سعی می کند فعالیت های بیمار را نظم داده و از تغییرات ناگهانی و آشوب گونه آن بکاهد.

4.       بازسازی شبکه اجتماعی: چنانکه از مباحث قبلی به یاد داشته باشید، شبکه اجتماعی  اطراف ما در تنظیم خلق و رضایتمندی ما از زندگی نقش عمده¬ای دارد. شبکه اجتماعی معتادان یا از مصرف کنندگان دیگر و انبوه مشکلات خلقی و رفتاری آنها تشکیل شده است یا اصولاً وجود خارجی ندارد. در هر صورت بعد از ترک مصرف، بیماران خود را در خلایی از شبکه دوستان و همکاران می یابند. هیج حمایت، انرژی یا بازخورد بدرد بخوری از شبکه دریافت نمی شود. وظیفه درمانگر ترغیب بیمار بسوی بازسازی سریع شبکه  اجتماعی بدور خود است. این مطلب هم باید قبل از بروز افسردگی صورت گیرد. زمانی که افسردگی و بیحوصلگی آن شکل می گیرد بعید است بیمار بتواند به جستجوی انسان ها رفته و با خلق افسرده خود، شبکه ای شاد و انرژی زا بسازد. در دوره ماه عسل درمان و بهبودی هفته های اول، بیمار باید دست بکار شده و به تقویت این شبکه اقدام کند. یافتن دوستان جدید، پاتوق هایی برای گردآمدن، یارانی برای فعالیت های تفریحی و سپری سازی اوقات فراغت و افرادی برای رجوع در هنگام کسلی و استرس از جمله این موارد هستند. چنین به نظر می رسد که یکی از رموز موفقت گروه های خودیاری چون معتادان گمنام و کنگره 60 کمک در بوجود آوردن شبکه ای بزرگ و جدید در اطراف بیمار تازه ترک کرده است. متاسفانه یکی از مشکلات درمان معتادان در ایران نبود کلوپ، پاتوق و محل تجمع برای فعالیتهای اجتماعی و تفریحی معتادان بعد از ترک است.

5.       فعالسازی رفتاری:  فعالیت پایه روزمره شامل کار و تحرک بدنی و همچنین انجام امور مفرح و روجبخش در تنظیم خلق بسیار با اهمیت است. برخی بیماران بعد از قطع مصرف مواد مخدر به باور یا بهانه اینکه مواد را کنار گذاشته اند ممکن است تصور کنند اقدام دیگری برای سلامت لازم نیست. یعنی اگر مواد را کنار گذاشتی و طرف آن نرفتی، اتفاق دیگری لازم نیست بیفتد و موفق شده ای. برای همین است که مفهوم پاکی و آزمایش ادرار منفی در ذهن آنها و خانواده شان بسیار پررنگ می شود. به این جنبه از درمان جنبه "بازدارنده" هم گفته می شود. اما طب اعتیاد نشان داده که برای جدا شدن از اعتیاد و بهبود آن فقط جنبه بازدارنده و موفقیت در آن کافی نیست. بلکه جنبه دیگری وجود دارد که از آن بعنوان وجه سازنده یاد می شود به این صورت که علاوه بر دوری از مواد و منفی شدن آزمایش ها لازم است کار، تفریح، معاشرت و سایر امور زندگی نیز به حالت طبیعی برگردد. بعبارت دیگر بیماران به جامعه خود بازگردند. به اعتقاد ما این وجه نه تنها به اندازه وجه بازدارنده اهمیت دارد که شاید از آن هم مهمتر باشد. بیماری که بعد از درمان موفق شده مرتب سرکار برود، ورزش را از سرگیرد، برای خود سرگرمی و تفریح مناسب دست و پا کند و با عده ای رفقای غیر معتاد ساعات خوشی را سپری کند بسیار موفق تر از کسی است که ماه ها است لب به مواد نزده ولی اوقات خود را تنها پای تلویزون در منزل سپری می کند. بیمار اخیر دیر یا زود افسرده شده (الگوی 4) و مجدداً به فکر مواد خواهد افتاد. بنابرین خانواده هایی هم که صرفاً آرزو دارند معتادشان مواد را کنار بگذارد و هیچ چیز دیگری برای آنها مهم نیست، سخت در اشتباه هستند. آنها همانقدر و شاید هم بیشتر از آن که به جواب آزمایش حساس هستند وگاهی درمانگر را برای نتیجه آن تحت فشار می گذارند باید به میزان فعالسازی بیمار هم حساس باشند. چرا بیمار تفریح ندارد؟ اوقات او چگونه می گذرد؟ آیا سرگرمی جدید یا دوست مناسبی پیدا کرده است؟ تحرک بدنی چطور است؟

6.       دوری از و مهار وسوسه: کنترل و مهار وسوسه منجر به بهبود خلق و انرژی در بیماران می شود. در صورتیکه بیماران با استفاده از تکنیک های مهار وسوسه بتوانند میل به مصرف مواد را خنثی کنند کمتر دچار افسردگی می کشند. ظاهراً تحمل مداوم وسوسه اثر تخریبی بر روحیه بیماران داشته و نوعی استهلاک روانی  ایجاد می کند. نیاز مکرر به سرکوب یک میل و حس درماندگی به هنگام هجوم نیاز به مصرف باعت تضعیف قوای اجرایی مغز می شود. در سلسله پژوهش هایی، محققان نشان دادند که اگر از انسان ها خواسته شود میل خود را مهار کنند (مانند میل به مصرف شکلاتی که در مقابل آنها قرار داده شده است) سریعتر خسته شده و زودتر دست از کار می کشند. به این پدیده خستگی تخلیه اگو  نیز گفته می¬شود. برای مغز مهار وسوسه و سرکوب امیال انرژی بر و خسته کننده است. حال تصور کنید بیماری در طی روز ساعت ها در معرض وسوسه شدید قرار گیرد و در عین حال نتواند از طریق مصرف میل خود را اطفاء نماید. اگر بیماران از راه اجتناب از شروع کننده و تکنیک های آنی مهار وسوسه (مانند استحمام، انجام حرکات ورزشی، کمک گرفتن از راهنما و ...) از میزان وسوسه روزانه خود بکاهند بتدریج از خلق بهتری برخوردار خواهند شد.

7.       کنترل و تقلیل استرس ها: بسیاری از آنچه افسردگی نامیده می شود در اصل اشکال در انطباق است و بیماران ناتوان از کنارآمدن و حل استرس ها دچار واکنش افسردگی می شوند. در این شرایط، افزودن توانایی ها و مهارت های بیمار در حل مسئله و تقلیل استرس های وی بهترین مداخله در درمان علایم افسردگی است. 

8.       رواندرمانی شناختی و اصلاح باورها: احساس درماندگی در مقابل مواد مخدر، نگرش منفی درباره خود، نا امیدی درباره آینده، بدبینی به اطرافیان و عدم احساس تسلط بر مشکلات باعث می شود که بیماران در برخورد با وقایع بعد از ترک دچار افکار منفی و خلق افسرده شوند. مداخلات شناختی که در برنامه های رواندرمانی دنبال می شوند بسیار کمک کننده هستند.

وجه بازدارنده و سازنده در درمان اعتیاد

درمان وابستگی به مواد مخدر دارای دو جنبه است. یکی جنبه بازدارنده به این معنی که بیمار مصرف مواد مخدر خود را متوقف دارد. آزمایش های ادرار وی منفی شود و حالت وسوسه و اشتیاق به مصرف در ایشان برطرف شود. این وجه در افکار عمومی، بیماران و خانواده  آنها بسیار پررنگ است و اصولاً در گفتمان عام وقتی صحبت از درمان اعتیاد می شود منظور این است که "دیگر مصرف مواد صورت نگیرد". درمانی نیز موفق تلقی می شود که بهتر از بقیه بتواند جلوی مصرف مواد مخدر و رفتارهای مرتبط با آن را در بیمار بگیرد یا به اصطلاح او را بازدارد. از آنجا که مصرف مواد در این وجه نشانی از شکست درمان است، افرادی که این جنبه از درمان را خیلی برجسته می کنند تاکید افراطی بر آزمایش ادرار، پاکی و اجتناب از هرگونه مصرف دارند.

سال ها بررسی و تجربه در حوزه درمان اعتیاد نشان داد که قطع مصرف و دور ماندن از مواد هرچند لازمه موفقیت است اما به تنهایی نمی تواند تضمین کننده بوده و ظاهراً کافی نیست. بیماران مدتی بعنوان مثال 3 یا 4 ماه از مصرف مواد دور می شوند اما سرانجام مجدداً به مصرف رو می آورند. این بازگشت بقدری واضح و شایع است که عده ای را به این فکر بدبینانه رسانده که اعتیاد درمان ندارد و افراد حتی بعد از مدتی پاکی موفق و حذف وسوسه و هرگونه میل به مصرف، باز هم عود می کنند. اینجاست که باید در کنار وجه بازدارنده به وجه دیگری از درمان اعتیاد اشاره کرد. وجهی که در آن دیگر شاخص های موفقیت آزمایش ادرار منفی، نبود وسوسه و پرهیز نیست. به این وجه وجه سازنده گفته می شود. این بُعد از درمان به میزان بازسازی آسیب های روانی اعتیاد و بازگشت به کارکرد طبیعی اشاره دارد. اینکه بیمار علاوه بر پرهیز یا حتی فارغ از پرهیز از مواد مخدر، چقدر در بازگشت به زندگی معمول، معاشرت سالم، تفریح، ورزش، کسب درآمد، ادامه تحصیل، مقبولیت در حلقه دوستان، کسب موقعیت اجتماعی و ورود به شبکه سالم اطرافیان موفق بوده است. به بیان دیگر چقدر زندگی خود را بازسازی کرده است. بخشی از فعالیت های سازنده در قالب مداخله ای بنام بازتوانی  صورت می گیرد. گاهی نیز این لغت مترادف فعالیت های سازنده بکار می رود.

مطالعات نشان داده اند که وجه دوم به طور خودبخود از موفقیت در وجه اول بدست نمی آید و صِرف دورماندن از مواد مخدر برای بازسازی زندگی کافی نیست. هردو وجه باید پوشش داده شوند. جالب است که این دوگانه نگری شباهتی به مقوله های مشابه در سایر بیماری های روانی دارد. بعنوان مثال در درمان علایم بیماری اسکیزوفرنی، علاوه بر اینکه بیمار باید از علایم مثبت پسیکوز یعنی توهم و هذیان عاری شود باید بر علایم منفی بیماری چون بی انگیزگی، بی تفاوتی، کاهش انرژی، گوشه گیری و کم-تحرکی نیز غلبه کند. اما اصولاً حساسیت عوام به علایم دسته اول بیشتر است و مداخله جهت دسته دوم یا دست کم گرفته می شوند یا کلاً ضروری دیده نمی شوند.

در طب اعتیاد با افزایش تجربه و تبحر درمانگران، وقوف به جنبه های سازنده و نیاز به اعمال آنها نیز بیشتر می شود. گاهی اوقات درمانگر این احساس را دارد که پیش آگهی بیماری که ماه ها هیچ آزمایش مثبتی از نظر مواد مخدر نداشته است اما از تفریح ساده، پیدا کردن دوست جدید یا رفتن به سرکار عاجز است به مراتب بدتر از بیماری است که در کارهای اخیر موفق بوده ولی چند آزمایش مثبت را در کارنامه خود ثبت کرده است.

متاسفانه بخش سازنده درمان مورد غفلت قرار می گیرد. به همین دلیل در برنامه های ساختاری درمان اعتیاد، بعد از تاکید بر توقف مصرف و مقابله با وسوسه، جلسات درمانی بتدریج بر روی جنبه های فعالسازی و بازگشت به اجتماع متمرکز می شوند. دیگر صحبت بر این نیست که هفته گذشته مصرف مواد وجود داشته یا نه بلکه این است که در هفته گذشته چقدر بیمار تفریح کرده؟ چند دوست جدید پیدا کرده؟ توانسته است چیزی تازه و دل انگیز تجربه کند؟ مطلب جدیدی آموخته یا معاشرتی سودمند انجام داده است؟ آیا بیمار توانسته مهارت هایی فردی برای ورود به بازار کار و ارتقا جایگاه اجتماعی خود کسب کند؟

نکته مهمی که لازم است ذکر شود این است که دو جنبه اثر متقابل بریکدیگر نیز دارند. بیمارانی که تنها از مصرف مواد خود داری می کنند اما در حوزه بازگشت به اجتماع فعال نیستند، دیر یا زود در حوزه بازدارنده نیز دچار اشکال می شوند و با گذشت زمان وسوسه و مصرف مواد مخدر مجدداً به سراغ آنها می آید. این همان پدیده ای است که درمانگران به کرات شاهد آن هستند؛ بیمار بعد از 6 ماه حضور به ظاهر موفق در برنامه متادون که با آزمایش های منفی مورد تایید قرار گرفته است، بنای ناسازگاری گذاشته و به مصرف شیشه یا گریز از برنامه متادون رو  می آورد . بیماری که 8 ماه پاکی را در گروه معتادان گمنام تجربه کرده، به یکباره عود می کند. بیمار دیگر 4 ماه دواندرمانی را با موفقیت طی می کند اما چون به اجتماع و کارکرد طبیعی بازنگشته است، بعد از قطع رواندرمانی عود می کند. شاید معمای درمان های ناموفق در مراکز اقامتی و نگهداری نیز اینگونه قابل توجیه باشد. بیمار با حضور در کمپ، بازداشتگاه و یا مرکز درمانی از مصرف مواد باز می ماند و این جنبه تکمیل می شود اما از آنجا که در مراکز نگهداری بندرت بر روی جنبه سازنده اقدامی صورت می گیرد، بیمار به محض مرخصی، آسیب پذیر شده و سریعاً عود می کند.

عکس این مطلب نیز صحت دارد. استمرار حس وسوسه و مصرف کنترل نشده مواد مخدر بر روحیه و انگیزه بیمار برای بازگشت به اجتماع اثر منفی دارد. بیمارانی که نمی توانند مصرف خود را متوقف کنند و کماکان به مواد و نشئگی بعنوان پدیده ای جذاب می نگرند یا تکنیک های مهار وسوسه را بدرستی بکار نبسته و ولع مواد آنها را آزار می دهد، در یافتن دوستان جدید، سرمایه گذاری روانی بر روی فعالیت های جایگزین و فعالسازی دچار مشکل می شوند.

برنامه مدون درمان وابستگی به مواد افیونی ماتریکس سعی دارد در قالب جلساتی این نقص را پوشش دهد. در جلسات مختلفی جنبه های بازگشت به زندگی و فعالسازی مورد تاکید قرار می گیرد. بیمار تشویق می شود تا اقداماتی را بعمل آورد و نتایج آنرا با درمانگر خود به بحث بگذارد. 

اقدامات سازنده ای که در جلسات ماتریکس مورد توجه قرار می گیرند در جدول زیر قید شده اند:

لازم است که درمانگر اهمیت جنبه سازنده درمان اعتیاد را برای بیمار و خانواده وی توضیح دهد و آنها را ترغیب کند که این بُعد را مد نظر قرار دهند. پیروی از دستور جلسات برنامه های رواندرمانی ساختاری به این مطلب کمک می کند.

  

سه‌شنبه ۱۳٩٢/٩/٢٦ | ۱٠:٤۳ ‎ق.ظ | شیوا مرادی | نظرات ()

درباره وبلاگ

دڪــتـــر شیــــــــوا مرادے، مددکار اجتماعے و جامعه شناس Email▶ shiva.moradi@gmail.com Instagram▶ @shivamoradi_socialworks Channel Book & video▶ @social_works Channel Voice▶ @socialworks Facebook▶ facebook.com/shivayie
منو وبلاگ
موضوعات وب
 
طراح قالب
امکانات وب