مددکار اجتماعی - پزشک و مشاور اجتماع
مددکار اجتماعی - پزشک و مشاور اجتماع

مقدمه

سوء مصرف مواد محرک به ویژه مت آمفتامین ها بانام خیابانی شیشه در سالهای اخیر در کشور افزایش داشته است. مرور نتایج مطالعات ارزیابی سریع وضعیت که در طول دو دهه اخیر هر چند سال یکبار انجام شده نشان می دهد میزان گزارش سوء مصرف مواد محرک نظیر آمفتامین ها، اکستازی یا کوکائین تا سال 1384 بسیار ناچیز بوده است.

با این وجود برای اولین بار در سال 1386، 7/3 از معتادان، ماده غالب مورد سوء مصرف خود را شیشه گزارش کردند هر چند داده های همه گیرشناسانه جدیدتر درباره سوء مصرف مواد محرک در دسترس نیست، اما روند افزایش موارد مسمومیت با مت آمفتامین ها در مراکز تخصصی درمان مسمومیت ها، افزایش موارد سایکوز القا شده توسط محرک ها در اورژانس ها و بخش های روان پزشکی و افزایش کشفیات مواد محرک گزارش شده توسط نیروی انتظامی نشان دهنده گسترش بیشتر همه گیری سوء مصرف مواد محرک از جمله مت آمفتامین ها در سالهای اخیر است.

وابستگی به مواد در اکثر جوامع یک مشکل سلامت عمومی محسوب می شود. این مشکل، یک اختلال چند عاملی سلامت است که اغلب سیری مزمن، عود کننده و فروکش کننده دارد. در کشور ما بار اختلالات سوء مصرف مواد پس از سوانح و حوادث، بیماریهای قلبی و عروقی و افسردگی در رده چهارم طبقه بندی بار بیماریها قرار دارد.

بار وابستگی به مواد ناشی از مرگ و میر، انتقال HIV ، هپاتیت نوع سی، هزینه های مراقبت سلامت، هزینه های قضایی، انتظامی و هزینه های کمتر آشکار مثل از هم گسیختگی خانواده و از دست رفتن توانایی مولد بودن است.

وابستگی به مواد و سوء مصرف مواد غیرقانونی با مشکلات تندرستی، فقر، خشونت، رفتار مجرمانه و طرد اجتماعی همراه بوده و تخمین تمام هزینه های آن برای اجتماع دشوار است. علاوه بر هزینه های مراقبت بهداشتی و سایر هزینه های ناشی از پیامدهای سوء مصرف  مواد، بستگی به مواد هزینه های اجتماعی متعددی دارد که شامل کاهش توانایی تولید ودرآمد خانواده، خشونت، مشکلات امنیتی، حوادث ترافیکی و کار بوده و با فساد مالی ارتباط دارد. این هزینه ها منجر به هزینه های سرسام آور اقتصادی و هدر رفتن غیرقابل قبول منابع انسانی می شود.

در طول سالیان اخیر مدل «زیستی – روانی - اجتماعی» وابستگی به مواد را مشکل چند وجهی دانسته است که نیاز به تخصص در رشته های مختلف دارد. رویکردی چند رشته ای در این ارتباط می تواند برای پژوهش،  پیشگیری ودرمان به کار گرفته شود. تلاش برای درمان و پیشگیری سوء مصرف مواد از طریق اعمال مجازات های سخت گیرانه مصرف کنندگان مواد، موفق نخواهد بود، زیرا این رویکردها تغییرات عصب شناختی را که سوء مصرف مواد روی مسیرهای عصبی انگیزش مغز ایجاد می کنند، در نظر نمی گیرد.

آنچه مهم است، اعتیاد قابل پیشگیری و قابل درمان است، اما درمان آن ساده نیست، زیرا اعتیاد ابعاد گوناگون دارد و جنبه های مختلف زندگی فرد را مختل می کند. هدف از هر نوع درمان این است که فرد بتواند مصرف مواد خود را قطع نموده، به سبک زندگی عاری از مواد بازگشته و کارکرد خود را در خانواده، محل کار و اجتماع بدست آورد.برنامه های مؤثر در درمان اعتیاد نوعاً از اجزای مختلفی تشکیل یافته که هر کدام به یکی از جنبه های بیماری اعتیاد یا عوارض آن می پردازد. بهترین نتایج درمانی زمانی بدست می آید که رویکردی چند رشته ای و جامع شامل مداخلات متنوع دارویی و روان شناختی برای پاسخ به نیازهای گوناگون به کار گرفته شود.

بیان مسئله

انسان از دیرباز با مواد تخدیر کننده آشنایی داشته است. زندگی مدرن زمینه ساز تبدیل این آشنایی به بحرانی شده است که امروزه از مشکلات بزرگ در حوزه سلامت به شمار می رود. اعتیاد یک معضل جدی، عمیق و همه جانبه است که مورد توجه علوم مختلف قرار دارد و سوء مصرف مواد به عنوان یک اختلال در روانشناسی مورد توجه بوده است. اختلال سوء مصرف مواد از جمله نابهنجاری هایی است که تلاشهای زیادی از سوی بخش های مختلف برای درمان آن انجام شده است.

پدیده وابستگی و سوء مصرف مواد افیونی (تریاک و هروئین) امروزه به یک معضل بزرگ جهانی تبدیل شده است و پس از بحران هسته ای، انفجار جمعیت و آلودگی محیط زیست به عنوان چهارمین مسئله بحران ساز، ذهن اندیشمندان را به خود مشغول ساخته است. (دبیرخانه مبارزه با مواد مخدر 1382).

مصرف مواد مخدر ودیگر ترکیبات اعتیادآور به علت اثرات دارویی ویژه خود تغییراتی در سطح فیزیولوژی و بیولوژی شخص بوجود می آوردکه قسمت مهم این تغییرات بر روی سلسله اعصاب مرکزی و محیطی انجام می گیرد ودر نتیجه بر روی حالات جسمانی – روانی فرد اثر می گذارد. تسکین موقت آلام روحی مانند اضطراب،‌افسردگی و بی قراری و تسکین موقت دردهای جسمانی و احساس رضایت و آرامش درونی موقت، تشدید موقت عاطفه مثبت و میزان هوشیاری از جمله نتایج مصرف این مواد است و چون اغلب معتادین قبل از اینکه به اعتیاد روی آورند با مشکلاتی متعدد مانند اضطراب، افسردگی، بی قراریف ناراحتی و عصبانیت و تضادهای گوناگون مواجه بوده اند لذا مصارف اولیه مواد مخدر ممکن است در کوتاه مدت سبب تسکین ناراحتیهای فوق گردد و ترک ناگهانی و یا کاهش مصرف مواد مخدر پس از ایجاد وابستگی بدنی نسبت به دارو سبب اختلالاتی می گردد مانند بی قراری، اضطراب، خستگی مفرط، گیجی، حالات تهوع، استفراغ و اسهال، عدم تمرکز شدید و پاشیدگی افکار. در چنین مرحله ای معتاد یا چنین حالاتی روبرو می گردد که در واقع برگشت تمای مشکلات قبلی به گونه ای مضاعف است. بنابراین تنها راه فرار از آن را استفاده مجدد دارو می بیند. وابستگی فرد معتاد نسبت به ماده مخدر صرفاً بدنی نیست و جنبه های وابستگی روانی آن به دارو در رابطه با مشکلات شخصیتی، هیجانی و روانی فرد در جریان تداوم اعتیاد از اهمیت اولیه برخوردار است.

درمان های دارویی در گذر زمان تغییرات فراوانی را پشت سر گذاشته اند وامروزه یکی از معروفترین آنها درمان نگهدارنده (و گاهی به منظور قطع کامل) با متادون است که در ابتدا در سال 1966 توسط متخصصان بالینی دانشگاه راکفلر تشریح شد (دول، نیس وندر، کریک، 1966). متادون موفقیت های خوبی داشته است و بررسی های پیگیری کاهش بسیار زیاد مصرف مواد، کاهش در میزان جرمهای مرتبط و افزایش در علکرد اجتماعی مصرف کنندگان را نشان           می دهد (کوستن، رونزاویل، کلبر، 1986).

در همین حال باید دانست که ارائه درمانهای غیردارویی و نیز اصلاح سبک زندگی و برخورداری از حمایتهای اجتماعی بایسته های یک درمان جامع و با نتایج پایدار هستند. کلینیکهایی که در طرح های متادون درمانی فعالیت می کنند اینگونه حمایتها را نیز باید فراهم کنند (کریک 1992). میزان موفقیت استفاده از متادون بستگی به مقدار بکارگیری ابزارهای مکمل در کلینیک های مختلف دارد و از 45 درصد تا 90درصد می باشد. (سلیگمن و روزنهان، 2002)

در واقع مشخص شده است که در صورت قطع مصرف متادون احتمال پرهیز دراز مدت بسیار کم است. ضمن اینکه قطع مصرف متادون نشانه های ترک را به وجود می آورد. افرادی که متادون مصرف می کنند به آن وابستگی جسمی پیدا می کنند و نمی توانند آنرا کنار بگذارند. (هالجین، ویتبورن، 2000)

پس چه باید کرد؟ تاکنون اصلی ترین پاسخی که به این سؤال داده شده است. کنترل بیماری بوده است. اعتیاد نوعی اختلال است که باید همواره آن را کنترل نمود. درمان نگهدارنده دارویی با متادون، به ویژه نورفین، LAAM و نااترکسون به همین منظور ارائه شده اند اما به تنهایی          نمی توانند باعث قطع مصرف مواد حتی در کوتاه مدت بشوند. تنها درمان غیر دارویی مؤثری که اکنون ارائه می شود خدماتی است که انجمن معتادان گمنان متولی آن است ودر پایداری بر قطع مصرف موفقیت هایی بدست آورده است.

البته باید توجه داشت بسیاری از مصرف کنندگان مواد تمایل به شرکت در جلسات این گروهها را ندارند. ا زجمله دلایل این افراد ناتوانی در انجام فعالیتهای شغلی روزمره، مشکلات فراوان قطع مصرف هر گونه مواد مخدر،  ناخوشایند بودن فضای جلسات برای برخی از مصرف کنندگان   می توان نام برد.

و امّا رویکرد CBT در میان انواع مداخلات موجود برای درمان سوء مصرف مواد، حمایت تجربی بالایی را کسب کرده است (انجمن روانپزشکی 1995 با سازمان ارزیابی عمومی، 1996؛ نقل از کارول[1]، 1381) هر چند خطرات ناشی از اعتیاد به آمفتامین ها فقط در سالهای اخیر شناخته شده است ولی این گروه از داروها از سال 1930 مورد استفاده طبی و پزشکی قرار گرفته است.

این که می دانیم آمفتامین وابستگی فیزیکی تولید نمی کند ولی وابستگی روانی شدید ایجاد نموده و احتمال عدم موفقیت در ترک اعتیاد، بیشتر به علت عارضه درد روانی و اختلالات روانی می باشد. وابستگی روانی ظاهراً به احساس نرمال بودن شخص تحت تأثیر ماده مرتبط است. این وابستگی، خود وابسته به شخصیت فرد و شرایط روانی – اجتماعی اوست.

«دینکر»[2] و «گوترو»[3] و «او گورلیان»[4] در این باره می نویسند: ما در تحقیقاتمان از خود سؤال کردیم که آیا «آمفتامین ها» باعث تولید بحران های پسیکوتیکی در اشخاص مستعد می شوند؟

و یا به خودی خود و به طور مستقل، زمینه های شخصی فرد، این بحران ها را بوجود می آورند؟

آنان در ارتباط با این مسئله می گویند: با وجود تفاوت نظریات ، به نظر می رسد که اختلالات حاصل از «آمفتامین» در تمامی افراد مورد آزمایش به طور یکنواخت ظاهر شده و سپس به تریج از بین می روند. (صالحی، 1371: 38)

در این پژوهش اثربخشی رواندرمانی CBT بر کاهش برخی نشانه های اختلالات روانی در سوء مصرف کنندگان شیشه بررسی و مورد تحقیق قرار گرفته است.

اهمیت پژوهش

با توجه به این نکات سازمانها و مراکز ترک اعتیاد برگزاری جلسات مشاوره و گروه درمانی را در پیش گرفته اند. با این حال این اقدامات تاکونو موفقیت چندانی در بر نداشته اند. مشکلات اصلی که می توان به آنها اشاره نمود:

  1. میزان کاهش دوز متادون مصرفی و یا رسیدن به قطع مصرف در بیماران بسیار ناچیز است.
  2. خروج بیماران از فرایند متادون درمانی بالاست و در حین درمان نیز میزان لغزش و عودها بالاست.
  3. تغییرات سبک زندگی بیماران و تمایل آنها به مصرف مجدد مواد و نیز کنترل آنها بر موقعیتهای وسوسه آمیز یا استرس آور کم و ناچیز است.

با توجه به این لزوم بررسی دقیق کمبودهای متادون درمانی که روش اصلی درمانی در حال حاضر در کشور ما و اغلب کشورهای جهان است و ارائه درمانهای غیر دارویی مورد نیاز کاملاً  احساس می شود. بنابراین در این پژوهش به این موارد خواهیم پرداخت.

با توجه به بررسی های انجام گرفته عمده ترین مشکلات مصرف کنندگان مخدر این موارد هستند: اختلال های روانی از قبیل خلقی، اضطرابی، جنسی و خواب (یوسفی، محسن، 1382)، فقدان مهارتهای سازگارانه و ارتباطی و حل مسأله، مشکلات خانوادگی پیش از ازدواج با خانواده خود فردمعتاد و پس از ازدواج همسر و خانواده اوهم اضافه می شوند.

اختلالات شخصیتی، رفتاری شناختی(صادقی، نادر، 1380) و (وثوقی مقدم، 1380)، سبک زندگی و رفتاری کاملاً آسیب زا (صفاری، علیرضا، 1383) و بالاخره مشکلات شغلی (آدینه وند، فرود، 1377) باید توجه داشت که این مشکلات ارتباطی دوسویه با مصرف مواد مخدر دارند. اینها هم علت مصرف هستند وهم پیامد مصرف (مظفری، فارس، 1377).

پژوهشها نشان داده اند عوامل استرس زا بخصوص وقتی که سبکهای مقابله و مهار هیجانی ناکارآمد باشند باعث مصرف و وابستگی به مواد مخدر می شوند (زاکر و گامبرگ 1986). سابه رفتارهای پرخاشگرانه و سادیستی، عصبیت و کج خلقی در نوباوگی نیز از جمله پیش بینی های مصرف مواد در بزرگسالی هستند. (ماسون و ویندل 2001). سازگاری و کنترل خشم یکی از مهارتهای سازگاری اصلی است که در یک فرایند درمانی آموزش داده مش شود. بخصوص در بخشی از بیماران که ضعف اساسی در این زمینه دارند (نادری، صفاتیان، بینازاده، پیوندی 1387). از سوی دیگر اضطراب واسترس نیز در ارتباط با اختلال مصرف مواد هستند. برخی از رویکردهای شناختی که برای درمان وابستگی به مواد مورد استفاده قرار می گیرند با توجه به اختلالات اضطرابی ایجاد شده اند (ولز 1997).

مصرف مواد روانگردان خود باعث ایجاد اضطراب می گردد. حملات وحشتزدگی، تحریک پذیری شدید و رفتارها پارانویید از جمله آثار مصرف کوکایین ومشتقات آن مثل کرک هستند. (آرونسون و کریگ 1986). در مورد مواد افیونی تجربیات بالینی و نیز پژوهشها نشان داده اند که برخی مصرف کنندگان با هدف کاهش احساسهای اضطراب، خصومت و پرخاشگری اقدام به مصرف و یا ادامه مصرف مواد می نمایند. (سلیگمن، روزنهان 1995) و همانطور که در مورد خشم گفته شد سازگاری و کنترل اضطرابها نیز بخشی از فرایند درمان و آموزش های فردی و گروهی در روشهای مختلف درمانی است(نادری، صفاتیان، بینازاده، پیوندی 1387).

با توجه به این نکات شناسایی و کنترل برخی هیجان ها و اختلالات روانی کمک مؤثری در بهبود مصرف کنندگان مواد مخدر و جلوگیری از عود بیماری است. به نظر می رسد برای دستیابی به نتیجه درمانی مؤثر لازم است هر کدام از این عوامل در مراجعان بررسی گردد و سپس اقدام به درمانهای مورد نیاز و یا ارائه آموزشهای لازم پرداخت. این درمان ها و آموزشها می توانند به صورت فردی یا گروهی امکان بهبود بسیاری از این مشکلات را فراهم می آورد و به موازات آن برگزاری جلسات مشاوره خصوصی برای بررسی و درمان مشکلات شخصی می تواند به تکمیل فرایند درمان و بهبود شاخص های مراجع کمک کند.

در همین رابطه متغیرهایی که قصد داریم تأثیر اقدامات انجام شده بر روی آنها را اندازه گیری کنیم به این شرح هستند؛ انتظار داریم با انجام این اقدامات افسردگی بیماران کاهش پیدا کند، اضطراب بیماران کاهش پیدا کند آنها بهبود بیابند، پرخاشگری و افکار پارانوییدی و ترسهای مرضی  بیماران نیز کاهش بیاید.

هدف اصلی پژوهش

تعیین اثر بخشی گروه درمانی رفتاری – شناختی (CBT) در کاهش برخی اختلالات روانی در سوء مصرف کنندگان شیشه ای که اقدام به درمان کرده اند

هدف فرعی پژوهش

  1. گروه درمانی به روش رفتاری – شناختی در سوء مصرف کنندگان شیشه ها تحت درمان باعث کاهش اضطراب می شود.
  2. گروه درمانی به روش رفتاری – شناختی در سوء مصرف کنندگان شیشه ها تحت درمان باعث کاهش افسردگی می شود.
  3. گروه درمانی به روش رفتاری – شناختی در سوء مصرف کنندگان شیشه ها تحت درمان باعث کاهش پرخاشگری می شود.
  4. گروه درمانی به روش رفتاری – شناختی در سوء مصرف کنندگان شیشه ها تحت درمان باعث کاهش افکار پارانوییدی می شود.
  5. گروه درمانی به روش رفتاری – شناختی در سوء مصرف کنندگان شیشه ها تحت درمان باعث کاهش ترسهای مرضی شود.

تعاریف نظری و عملیاتی متغیرهای پژوهش

افسردگی

الف – تعریف نظری: اختلال بالینی که مشخصه آن از بین رفتن احساس تسلط و تجربه رنج و عذاب شدید است. این اختلال همراه با از دست دادن انرژی و علاقه، احساس گناه، دشوارترین تمرکز، از دست دادن اشتها و افکار مرگ یا خودکشی می باشد. همچنین سطح فعالیت،‌ تواناییهای شناختی، تکلم و کارکردهای نباتی (از قبیل خواب، فعالیت جنسی و سایر نظم های زیستی) تغییراتی پیدا می کنند. این تغییرات تقریباً همیشه موجب مختل شدن کارکردهای بین فردی، اجتماعی و شغلی بیمار می گردد. اختلالات خلقی ممکن است قبل از مصرف مواد، در طول دوره وابستگی یا بعد از پرهیز از مصرف در معتادان قابل تشخیص باشند اما اختلال خلقی ناشی از مواد افیونی واختلال خواب ناشی از مواد افیونی را باید از اختلال افسردگی اساسی، اختلال افسرده خوبی، اختلال دو قطبی و نیز نشانه های خلق افسرده در اختلالات اضطرابی تفکیک نمود. (کاپلان و سادوک، ‌2007).

ب – تعریف عملیاتی: نمره فرد در پرسشنامه  S CL – 90است.

اضطراب

الف – تعریف نظری: اضطراب هشداری است که فرد را گوش به زنگ می کند و به فرد هشدار می دهد که خطری در راه است و باعث می شود که فرد بتواند برای مقابله با خطر، اقداماتی به عمل آورد. اختلالات اضطرابی طبق متن تجدید نظر شده ویرایش چهارم کتابچه تشخیصی و آماری اختلالات روانی به هشت اختلال تقسیم می شوند. معتادان ممکن است در دوره مسمومیت یا دوره ترک با اختلال اضطرابی ناشی از نوع ماده مصرفی مواجه شوند. در مورد وابستگی به افیون ها این اختلال ممکن است به صورت اختلال مختلط اضطرابی – افسردگی بروز نماید. (کاپلان و سادوک، 2007).

ب – تعریف عملیاتی: نمره فرد در پرسشنامه  S CL – 90است.

پرخاشگری

الف – تعریف نظری: فقدان کنترل تکانه های پرخاشگرانه که ممکن است ناشی از اختلالات گوناگونی باشد. در متن تجدید نظر شده ویرایش چهارم کتابچه تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM – IV - TR) به اختلال شخصیت ضد اجتماعی، اختلال شخصیت مرزی، اختلال روان پریشی، دوره های شیدایی،‌اختلال رفتاری، اختلال کم توجهی – بیش فعالی و اختلال انفجاری متناوب به عنوان عاملی برای دوره های پرخاشگری اشاره شده است.

همچنین تأثیرات فیزیولوژیک مواد در حین مسمومیت و یا در دوره ترک بطور جداگاه می تواند عاملی برای خشم باشد(کاپلان و سادوک، 2007). از سویی دیگر در وابستگی به مواد مختلف اختلالاتی نظیر اختلال سایکوتیک، دلیریوم، گژکاری جنسی، اختلال خواب و اختلال اضطرابی را می توان مشاهده کرد که هر کدام می توانند با بروز تکانه های پرخاشگرانه در ارتباط باشند.

بنابراین با وجود مشترک بودن نشانه ها، وضعیت آسیب شناختی هر بیمار می تواند متفاوت باشد و لازم است مانند اضطراب و افسردگی به این زمینه ها دقت شود.

ب – تعریف عملیاتی: نمره فرد در پرسشنامه  S CL – 90 می باشد.

افکار پارانویید

الف) تعریف نظری: افراد مبتلا به این اختلال شخصیت نسبت به دیگران بی اعتمادی و سوء ظن فراگیر دارند و انگیزه های بدخواهانه تعبیر می کنند (هالجین و ویتبورن 2000)

همچنین تأثیرات مواد محرک می تواند عاملی برای افکار پارانویید باشد (کاپلن و سادوک 2007) در وابستگی به مواد اختلالاتی نظیر اختلال سایکوتیک – لیریوم و  . . . که می تواند با بروز افکار پارانویید در ارتباط باشند

ب – تعریف عملیاتی: نمره فرد در پرسشنامه  S CL – 90می باشد.

ترسهای مرضی (فوبیا)

الف) تعریف نظری: این تشخیص برای افرادی مقرر می شود که دچار ترس محسوس و مداوم  می شوند که بیش از حد یا نامعول است و وجود یا پیش بینی موضوع یا موقتی خاص آن را ایجاد می کند (مثل پرواز کردن، ارتفاعات، حیوانات، تزریقات و . . .) (آسیب شناسی روانی جلد اول (هالجین و ویتبورن 2000)).

ب – تعریف عملیاتی: نمره فرد در پرسشنامه  S CL – 90می باشد.

متغیر مستقل

در این پژوهش (مداخله درمانی CBT یا گروه درمانی رفتاری - شناختی) به عنوان متغیر مستقل بود که در بیست و پنج جلسه برگزار گردید که شامل آموزشهای رفتاری، شناختی، مراحل درمان، حل مسأله، با طرحواره ها، انرژی، هیجان ها، انگیزه ها، تغییر، کنترل وسوسه، خودیاری، مهارت های اولیه بهبود و پیشگیری عود و خود ارزشمندی بود.

مقدمه

همانگونه که می دانیم مسأله سوء مصرف مواد از بزرگترین عوامل مخرّبی است که زندگی نوین بشر را تهدید می کند و اعتیاد از جمله بیماریهایی است که به سختی درمان می شود. در اغلب موارد هدف کنترل و محدود کردن بیماری است. با این حال موارد موفقیت آمیزی از درمان اعتیاد دور از دسترس نیست. شاید بتوان نخستین اقدامات رسمی در حوزه ی اعتیاد را به زمان صفوی نسبت داد. در آن زمان به دستور حکومت وقت، به افراد معتاد فرصت داده شد تا به ترک اعتیادشان اقدام کنند. البته هیچ گونه آمار رسمی در زمینه ی میزان کارایی این گونه اقدامات در کاهش نرخ شیوع اعتیاد در دست نیست.

توجه به ریشه های روانی، بین فردی و اجتماعی و بدنی این بیماری شرط درمان مؤثر آن است. همین جنبه های مختلف و متفاوت پیشگیری و درمان اعتیاد را با دشواری مواجه می کند. تاکنون مدلهایی درمانی مختلفی برای درمان اعتیاد مطرح شده اند که هر کدام از آنها بیشتر یک جنبه از این بیماری را مورد توجه قرار می دهد. درمانهای دارویی تأمین نیازهای زیستی و بدنی معتادان را مورد توجه قرار می دهند.

درمانهای روانشناختی توجه خود را بر اختلال روانشناختی و برنامه ی روان درمانی مورد نیاز آن بیماران متمرکز کرده اند. گروههای خودیاری باارائه درمان حمایتی و تأمین حمایت اجتماعی سعی درمان خود را طرح ریزی کرده اند و به افزایش بینش معتاد کمک می کنند. مراکز اقامتی تلاش دارند مشکلات اجتماعی را کاهش داده و بیمار را از محیط خانواده و اجتماع دور نگهدارند. با این وجود و در روشهای مختلف مشکلات متعددی در فرایند درمان رخ می دهند که اغلب موجب عود بیماری می شوند. اختلالات خلقی، تکانه های غیرقابل کنترل پرخاشگری و اختلالات اضطرابی از عوامل عود در بسیاری از بیماران هستند ناتوانی در کنترل و مدیریت لغزشها و تبدیل آنها به عود و نیز نگرانی از وابستگی به متادون و عدم کاهش مصرف روزانه آن از ابن بست های درمان نگهدارنده با  متادون هستند.

توجه به نقش خانواده، تأثیرات درمان گروهی و آموزشهای فردی مناسب می تواند به درمان موفق موارد فوق کمک کند که در این تحقیق به آنها پرداختیم.

تاریخچه

مصرف مواد وداروها در طول زمان تعاریف و استفاده های مختلفی داشته اند. یکی از جنبه هایی که موجب ایجاد نابهنجاری مواد می شود. مفهوم وابستگی می باشد که در دو جنبه ی کلی وابستگی جسمی و وابستگی رفتاری تعریف می شوند. مطابق با DSM – IV – TR ملاکهایی تعیین شده اند که وضعیت فروکش کامل یا نسبی نشانه ها را مشخص می کنند. هر کدام از مواد مشخصات و تاریخچه مخصوص به خود دارند. مواد افیونی یا اپیوئیدها هزاران سال سابقه مصرف داشته اند. کوکایین در امریکای جنوبی شناخته شده بوده و برگهای گیاه کوکا مورد استفاده قرار می گرفته اند. تولید شربت و ماده ی خشک در سده های اخیر از انواع مواد صورت گرفت. نخستین بار در سال 1806 مورفین و در سال 1832 کدیین از تریاک جدا شدند و بتدریج در قرن بیستم جایگزین تریاک خام شدند. کوکایین نیز از بوته ی اریتروکسیلون کوکا [5] استخراج        می شود که نخستین بار در سال 1860 الکالویید کوکایین تولید شده و در سال 1880 به عنوان    بی حس کننده ی موضعی مورد استفاده قرار گرفت.

زیگموند فروید در 1884 در مورد اثرات فارماکولوژیکی کوکایین تحقیق کرد و به گفته ی زندگینامه نویسان مدتی به این دارو وابستگی پیدا کرد. کوکایین در سال 1914 در ردیف هرویین ومورفین قرار گرفت اما پیش از ان برای درمان بسیاری از بیماریها مورد استفاده قرار می گرفت. اما آمفتامین ها تاریخچه ی مصرف جالب تری دارند. با تولید صنعتی آمفتامین ها به نظر می رسید انسان کیمیایی جوانی را پیدا کرده است.

مصرف آمفتامین انرژی و خلق بالا، بی خوابی و فقدان خستگی و تحرک را در سنسن مختلف موجب شد. از آمفتامین ها در جنگ جهانی دوماستقبال وسیعی شد و سربازان به کمک آن سرشار از انرژی می شدند. گاهی به قهرمانان جنگ این مواد را به عنوان هدیه ای لذت بخش اعطا می کردند. بعد از جنگ نیز برای رفع افسردگی و داشتن اندام ایده آل از آمفتامین ها استفاده     می شد که پس از 1970 با مشاهده عوارض این مواد، مصرف آن غیرقانونی اعلام شد.

همه گیرشناسی

زمینه یابی های صورت گرفته در ایالات متحده نشان دهند ی ابتلای 10 درصد از کل جمعیت به یکی از اختلالات مرتبط با مواد بوده است که این میزان برابر با 22/5 میلیون نفر می شود (آنتونی، 2003) ، بالاترین میزان وابستگی طبق گزارشهای مؤسسه ملی سوء مصرف دارو[6] و مؤسسه ملی زمینه یابی مصرف مواد و علفی جات[7] مربوط به الکل و هرویین بوده است.

میزان سوء مصرف بر حسب سن تفاوت نشان می دهد. بالاترین وابستگی در 21سالگی با 4/25 درصد و کمترین حد وابستگی در 65 سالگی و با 1 درصد بدست آمد. از نظر مردم شناسی در بین سفیدپوستان بیشتر از سیاه پوستان، افراد بیکار بیشتر از شاغلین و تحصیلکردگان دانشگاهی بیشتر از افرادی که تحصیلات کمتری دارند مشاهده شده است. مصرف در طول عمر از 5/1درصد در سال 1997 به 5/4 درصد در سال 2001 رسید و تقریباً به همان سرعت پس از آن هم رشد کرده است. طبق متن بازنگری شده کتابچه آماری و تشخیصی اختلالات روانی (DSM – IV - TR) شیوع وابستگی سوء مصرف مواد این ارقان در مورد شیوع وابستگی به آمفتامین در طول عمر 5/1 درصد و نسبت ابتلای مرد به زن یک است.

بر اساس همین گزارش میزان شیوع سوء مصرف حشیش و ماری جوانا یا وابستگی به آن در طول عمر 5 درصد است که البته مطابق با مطالعه مؤسسه ملی زمینه یابی مصرف مواد و علفی جات ایالات متحده این ارقام پایین تر از حد واقعی است. تخمین زده می شود که هم اکنون 150 میلیون نفر دردنیا کانابیس را مصرف می کنند. در ایالات متحده 62% از مصرف کنندگان مواد به مصرف کانابیس می پردازند که بالغ بر 5/3 میلیون نفر می شود.

در مورد داروهای توهم زا میزان شیوع حدود 10درصد از افراد حداقل یکبار ماده ای توهم زا را مصرف کرده اند. همچنین حدود 6 درصد از افراد داروهای آرامبخش را به طور غیر مجاز مصرف کرده اند. (چارلز[8]، لیسی[9] و فارم[10] ، 2005)

مصرف مواد در ایران

در ایران رتبه ی نخست مصرف مواد از آن ایپوئیدهاست که شایع ترین ماده ی مورد مصرف آنها نیز تریاک است که شایعترین نوع مصرف نیز کشیدن و سپس خوردن است. بنا به گزارش ستاد مبارزه با مواد اپیوئیدی کشور مصرف کنندگان مواد اپیوئیدی تا انتهای سال 1383 حدود 5/4 میلیون نفر بوده اند. جا به جایی مصرف به سمت کرک به دنبال افزایش قیمت مواد اپیوییدی در 10 سال گذشته اتفاق افتاده است اما بررسیها نشان داده است کرک ایرانی اغلب متشکل از بلور هرویین و پودر کدیین است و در خانواده ی اپیوئیدها قرار می گیرد.

اما به هر حال رشد مصرف مواد محرک و بخصوص آمفتامین ها در کشور در سالیان اخیر زیاد بوده است. مطالعات نشان می دهد مصرف کانابیس در یک دهد ی اخیر افزایش داشته است ودر سال 1383 پس از تریاک و هرویین قرار داشته است که در سال 1386 بیش از دو برابر رشد کرده است. سن شروع مصرف حشیش نیز در ایران کاهش داشته و در میان فرزندان معتادان بیشتر از هر ماده ای مصرف می گردد. (نادری، بینازاده، صفاتیان، پیوند، 1387).

 

نوروفارماکولوژی

مواد افیونی: این گروه از مواد از طریق سه گروه گیرنده عمل می کنند: گیرنده های              μ– opioid درتنظیم خاصیت ضد درد و تضعیف تنفس و پبوست و وابستگی نقش دارند. گیرنده های  к- opipid علاوه بر خاصیت ضد درد مدر و رخوت زا هستند و گیرنده های       ∂- opioid  با خاصیت ضد درد در ارتباط هستند، گیرنده ی چهار نیز بانام اورفان[11] شناخته شده است که در مجموع هر چهار گیرنده با درد مرتبط اند.

هر ماده ای اگونیستی که بتواند به طور اختصاصی به هر یک از گیرنده های اپیوئیدی متصل شده و اثری ایجاد کند اپیوئید محسوب می شود. داروهایی نیز که به این گیرنده های متصل می شوند و اثری تولید نمی کنند آنتاگونیست اپیوئید محسوب می شود. اثر اپیوئیدهای مورد سوء مصرف آگونیست گیرنده مو μ – opioid بوده خواص فارموکولوژیک شبیه مرفین دارند و بر درد، خلق، اعمال هیپوتالاموس و عضلات دستگاه گوارش مؤثرند. حالت راش[12] یا فلاش[13] نیز در اثر تزریق ماده رخ می دهد که معتادان آن را شبیه ارگاسم می دانند. اما آگونیست های کایا به جای ایجاد تزریق ماده رخ می دهد که معتادان آنرا شبیه ارگاسم می دانند. اما آگونیست های کایا به جای ایجاد سرخوشی تولید کج خلقی می کنند. سازمان دارو و غذای ایالات متحده برخی از آگونیست های گیرنده افیونی در طول عمر حدود 3/1 درصد است. در ایالات متحده تخمین زده می شود حدود 800000 نفر مصرف کننده هرویین باشند و حدود 3 میلیون نفر حداقل یکبار مصرف هرویین را تجربه کرده باشند. برای مصارف پزشکی ممنوع اعلام کرده است. کدیین و آسپرین از آگونیست های گیرنده  μ – opioidهستند که فقط زیر نظارت کامل پزشکی قابل استعمال می باشند. مواد افیونی درونزاد شامل پروانکفالین[14]، اندروفین ها، پرودینورفین[15]، آندومورفین[16] و پروازفانین[17] نیز با درد و انتقال عصبی ارتباط دارد. تحریک ناحیه ی تگمنتل شکمی تا قشر مخ و سیستم لیمبیک نیز در ایجاد خاصیت پاداش دهندگی مواد افیونی مؤثر است(نادری و همکاران، 1387).

داروهای آرامبخش: گیرنده های گابا یک مکان اتصال خاص برای بنزودیازپین های دارند که موجب اثرگذاری این مواد و باربیتورات ها می شود. این اتصال میل ترکیبی گیرنده برای ترکیب با گابا را افزایش می دهد. این احتمال مطرح شده که مکانیزم اثر مواد استنشاقی مانند بنزین، چسب، رنگها و حلالها نیز از طریق تقویت دستگاه گابا باشد. اثرات ایجاد شده 5 دقیقه بعد از مصرف ظاهر شده و از 1 تا 6 ساعت باقی می مانند.

کوکایین: کوکایین موجب انسداد باز جذب دوپامین شده و حداقل بر افزایش فعالیت دو گیرنده ی دوپامینی تأثیرگذار است. همچنینی کوکایین مانع باز جذب کاته کولامین های نوراپی نفرین و سروتونین می گردد و در کاهش جریان خون مغز و مصرف گلوکز تأثیر گذاشته و آن را کاهش می دهد. بیشترین کاهش فعالیت در اسکن های مغزی هفته 3 و 4 دیده شده است که موجب بالاترین خطر عود مصرف در این زمان است.

بازگشت فعالیت طبیعی مغز بین 1 تا 5/1 سال طول می کشد. تحریک هورمون آزادسازی کورتیکوتروپین (CRH) از هیپوتالاموس موجب افزایش کورتیزول و ACTH و در نتیجه حساسیت به استرس در افراد می گردد.

میل شدید به مصرف کوکایین با افزایش فعالیت دستگاه لیمبیک و بخصوص گیرنده های دوپامینی D2 همراه است. اثرات مصرف کوکایین تقریباً بلافاصله بوده و حدود 60 دقیقه دوام دارد. خواص نوروفارماکولوژیکی بالینی کوکایین به گونه ای است که سطح هیجانی افراد در توانایی لذت برد آنها از کوکایین مؤثر است؛ افرادی که در حالت طبیعی تحریک و هیجان بالایی دارند با مصرف کوکایین بیقرار و ناراحتی را تجربه می کنند و حتی امکان سایکوز پارانوییدی برا یانها وجود دارد. غیرفعالی شدن مرکز اشتها در هیپوتالاموس جانبی نیز موجب بی اشتهایی و لاغری در مصرف کننده می شود.

مسمومیت با کوکایین علائم هیپرتیروییدی (فشار خون بالا، بیش فعالی، تپش قلب، لرزش و اضطراب) ایجاد کرده و در مرحله ی کراش (یا خواب) و نیز به دنبال قطع مصرف علائم  هیپوتیروییدی ایجاد می شود. انزال خود به خود نیز در کوکایین و کرک تزریقی و تدخینی دیده می شود که گاهی تا جایگزینی شریک جنسی پیشرفت می کند. بی میلی جنسی نیز که در برخی معتادان به کرک و کوکایین مشاهده می شود ممکن است ناشی از هایپرپرولاکتینمی باشد که در اثر مهار ترشح پرولاکتین به وجود می آید.

سندرم سایکوتیک که به خصوص با هذیان پارانویید و توهم های لامسه همراه است و نیز ملات پانیک از جمله پیامدهای مصرف کوکایین هستند. (چارلز و همکاران، 2011).

کانابیس: گیرنده های خاصی برای کانابیول ها شناسایی شده که بیشتر در هسته های قاعده ای (مؤثر در خلق و فرایند شناختی) ، مخچه (موجب ایجاد اختلال در فرایند تفکر) و هیپوکامپ (موجب سرخوشی یا اضطراب و احساس کندی گذر زمان) قرار دارند.

فقدان این گیرنده ها در ساقه ی مغز دلیلی بی تأثیری حشیش بر تنفس و قلب است. کانابیوئیدها روی نورونهای مونوآمین و گابا اثر می گذراند اثرات نشئه آور 2 تا 4 ساعت و اثرات شناختی و حرکتی تا 12 ساعت طول می کشد.

مصرف حشیش در مقادیر بالا که موجب غلظت بالای دلتا – 9 – تتراهیدروکانابیول[18] یا THC    می گردد. اثرات توهم زایی مانند مصرف LSD [19] تولید می کند در حالی که مصرف دوز پایین حشیش مانند الکل و داروهای سداتیوتسکین بخش و خواب آلود کننده است. به این ترتیب کانابیس طبقه بندی جداگانه و منحصر به خود(یک ماده ی روانگردان[20] نه در مواد سداتیو و نه در گروه توهم زاها) را دارد. تأثیرات کانابیس ها به محیط، انتظارات فرد، دوز مصرفی و تمایل ترکیبی HTC بستگی دارد. HTC همچنین بر رهاسازی دوپامین، سروتونین، گابا، استیل کولین و نوراپینفرین اثر می گذارد. 

اختلالی به نام سندرم بی انگیزگی[21] با مصرف کانمابیس در ارتباط است که مشخص نیست از عوارض مصرف است یا از زمینه سازهای مصرف (نادری و همکاران، 1387)

آمفتامین: امفتامین ها نیز در ارتباط با مدار پاداش مغز هستند که مکانیسم عمده ی اعتیادآور انها و ایجاد کننده وسوسه مصرف[22] بالاست. آمفتامین های کلاسیک (دکستروامفتامین، مت آمفتامین، میتل فندیت) موجب آزادسازی دوپامین از پایانه ها پیش سیناپسی می شوند. آمفتامین های را یا جایگزین موجب آزادسازی مقادیر قابل توجهی سروتونین و نوراپی نفرین نیز آزاد می شوند که آمیزه ای از اثرات آمفتامین های کلاسیک و توهم زاها را به وجود می اورد.

ملاکهای DSM – IV – TR برای مسمومیت با مواد

الف) پیدایش یک سندرم برگشت پذیر مختص به ماده در نتیجه مصرف (یا مواجه) اخیر یک ماده. توجه: مواد مختلف ممکن است سندرم های یکسان یا مشابه به وجود آورند.

ب) تغییرات غیرانطباقی رفتاری یا روانشناختی قابل ملاحظه بالینی که نتیجه تأثیر مواد بر دستگاه عصبی مرکزی هستند(مثل ستیزه جویی، بی ثباتی خلق، تخریب شناختی، اختلال قضاوت، اختلال کارکرد اجتماعی یا شغلی) ضمن مصرف مواد به فاصله ای کوتاه پس از آن ظاهر می شوند.

پ) علایم ناشی از یک بیماری طبی عمومی نبوده و یک اختلال روانی دیگر توجیه بهتری برای آنها نیست. (کاپلان سادوک، 2007).

 

ملاک های DSM – IV – TR برای ترک مواد

الف) پیدایش یک سندرم مختص ماده ای خاص در نتیجه قطع (یا کاهش) مصرف زیاد و طولانی یک ماده

ب) سندرم مختص بهم اده ناراحتی قابل ملاحظه بالینی ایجاد کرده یا موجب تخریب عملکرد اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه های مهم عملکرد می شود.

پ) نشانه های ناشی از یک بیماری طبی عمومی نبوده و بر اساس یک اختلال روانی دیگر قابل توجیه نیستند(کاپلان و سادوک، 2007).

ملاکهای تشخیصی DSM – IV – TR برای سوء مصرف مواد

الف) الگوی غیرانطباقی مصرف مواد که موجب ناراحتی یا تخریب قابل ملاحظه بالینی شده و با یک یا چند علامت از علایم زیر که در طول یک دوره 12ماهه روی می دهند تظاهر می کند: مصرف مکرر مواد که منجر به ناتوانی در برآوردن تعهدات عمده مربوط به نقش فرد در کار، مدرسه یا خانه می شود. (مانند غیبت های مکرر یا عملکرد ضعیف شغلی مربوط به مصرف ماده، غیبت، تعلیق یا اخراج از مدرسه به دلیلی مصرف مواد، مسامحه نسبت به فرزندان و خانه).

مصرف مکرر مواد در موقعیت هایی که درآنها مصرف ماده از نظر فیزیکی خطرناک است (مثلاً رانندگی یا کار با ماشین  آلات تحت تأثیر مواد).

مشکلات قانونی تکراری مربوط به مواد(مثلاً دستگیری به دلیلی رفتارهای نادرست مربوط به مصرف مواد).

مصرف مداوم مواد علی رغم مشکلات پایدار یا عود کننده اجتماعی یا بین فردی که ناشی از تأثیرات ماده بوده یا بر اثر ان تشدید شده اند (مانند مشاجره با همسر در مورد نتایج مسمومیت، نزاع فیزیکی).

ب) نشانه های فوق هیچگاه واجد ملاک های وابستگی به این خانواده از مواد نبوده اند.

ملاکهای تشخیصی DSM – IV – TR برای وابستگی مواد

یک الگوی غیرانطباقی مصرف مواد که منجر به تخریب چشمگیر بالینی یا ناراحتی می شود و با سه مورد از موارد زیر تظاهر می کند که زمانی در یکدوره 12ماهه بروز می کند.

  1.  تحمل (Tolerance) که به یکی از دو صورت تعریف می شود: نیاز به افزایش مقدار ماده برای رسیدن به مسمومیت یا تأثیر دلخواه و یا کاهش قابل ملاحظه اثرات ماده با مصرف مداوم مقادیر یکسانی از آن.
  2. حالت ترک (Withdrowal) که به یکی از دو شکل زیر تظاهر می کند: سندرم ترک مشخص برای آن ماده (به ملاک های الف و ب ترک مواد خاص رجوع کنید. همان ماده(یا ماده ای مشابه آن)) برای رفع یا جلوگیری از علایم ترک مصرف می شود.
  3. ماده غالباً به مقادیری بیشترو برای دوره ای طولانی تر از آنچه مورد نظر است مصرف می شود.
  4. میل دائمی برای کاهش یا کنترل مصرف مواد وجود دارد و یا تلاش های ناموفقی در این زمینه صورت می گیرد.
  5. زمان زیادی در فعالیتهای لازم برای بدستاوردن ماده (مثلاً مراجعه به افراد متعدد یا رانندگی های طولانی)، مصرف ماده (مثلاً تدخین پیاپی) یا رهایی از آثار ماده صرف می شود.
  6. فعالیتهای مهم اجتماعی، شغلی و تفریحی به خاطر مصرف ماده کنار گذاشته می شود.
  7. ادامه مصرفعلی رغم اگاهی از مشکلات روانشناختی یا جسمانی مستمر یا عود کننده ای که احتمالاً از مصرف ماده ناشی شده ویا در نتیجه آن تشدید می شوند.(مانند ادامه مصرف کوکائین علی رغم وجود افسردگی ناشی از کوکائین، یا ادامه مصرف الکل علی رغم شناخت این موضوع که زخم گوارشی یا ادامه مصرف آن شدت می یابد) (کاپلان و سادوک، 2007)

5       – 2 : اعتیاد

طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی اعتیاد حالتی است که در فرد در اثر استفاده مکرر و مداوم باعث متکی شدن به دارو، مواد مخدر و سایر مواد می شود. این حالت عادت روانی به وجود     می آورد که در حد وسواس باعث ترغیب به مصرف ماده می شود و برای نگهداری تأثیری که دارو ایجاد می کند فرد را وادار می کند مقدار ماده ی مصرفی را افزایش بدهد (به نقل از مشایخی پور، 1389).

در مدلی که سازمان بهداشت جهانی ارائه کرده است شرایط پیشایند فردی و اجتماعی[23] وقتی که در کنار مهارتهای دوری کردن و روی آوردن[24] قرار می گیرند (که آموختنی هستند) شرایطی را به وجود می آورند که با توجه به پیامدها[25] (مثل عوارض ترک، تحمل، تقویت کننده ها و تنبیه کننده ها) رفتار مصرف مواد را توجیح و تبیین می کنند(کاپلان و سادوک، 2007).

به طور کلی اعتیاد بیماری مزمن، پیشرونده و تخریب کننده ای است که نه تنها می تواند باعث آسیب و حتی مرگ فرد مبتلا شود، بلکه باعث آسیب به خانواده ی فرد معتاد و جامعه ای که فرد در ان زندگی می کند می شود.

در واقع اعتیاد و وابستگی به مواد از بیماریهایی است که آسیب های جامعه شناختی وسیعی به وجود می آورند و نسبت به بیماریهای وخیم تری مثل اسکیزوفرنی شدیدتری به جامعهوارد می کند.به طور معمول رشد محیطی ناکارآمد در کنار زمینه پذیری ژنتیک باعث معلولیت ذهنی و آسیب های اجتماعی می شود؛ در اعتیاد چنینی پدیده ای را در گستره ی وسیعی مشاهده          می کنیم. بنابراین اعتیاد را به صورت یک بیماری جسمی، روانی و اجتماعی[26] در نظر می گیریم که عوامل فردی، بین فردی، محیطی و اجتماعی در آن نقش دارند. در چنین رویکردی برا یدرمان وابستگی و سوء مصرف مواد باید به این علتها توجه نمود.

عوامل ژنتیکی و زیستی:

تحقیقات مختلف وجود درجات متفاوت آسیب پذیری و بروز وابستگی به مواد را نشان داده است. استفاده از روش پلی مورفیسم قطعات محدود شده[27] وجود رابطه میان مصرف مواد و ژنهای مرتبط با تولید دوپامین را نشان داده اند. برای مثال در وابستگی به مواد شبه افیونی در دوقلوهای دو تخمکی همگانی بیشتری نسبت به دوقلوهای یک تخمکی نشان داده اند. روشهای چندعاملی نیز مشخص کرده اند که در سوء مصرف هرویین نقش عوامل ژنتیک پررنگ است و این تفاوتها از نوع آسیب پذیری مشترک نبوده و اختصاص به مواد افیونی دارد. این احتمال مطرح شده سیستم افیونی بدن(شامل تعداد گیرنده های افیونی، حساسیت گیرنده های، مواد افیونی درونزاد و غلظت آنتاگونیست های درونزاد) به طور کلی دچار کاهش فعالیت باشد. نقص کارکرد نورونهای دوپامینرژیک یا نورآدرنرژیک نیز مطرح است (کندلر[28]و همکاران، 2003).

در الکلی هانیز تأثیر عوامل ژنتیک تأیید شده است و حتی انتخاب الکل به عنوان گزینه ی اول مصرف، مسمومیت ناشی از مصرف و پیامدهای مصرف با ژنها در ارتباط هستند. مشخص شده است محرکهای مرتبط با کوکایین مناطق یکسانی را فعال می کنندکه مرتبط با مناطق لیمبیک و آمیگدال است. همچنینی زمینه های ژنتیک در پیدایش اختلال بیش فعالی و نقص توجه، اختلال شخصیت ضداجتماعی، و اختلالات خلقی نقش دارند و می توانند احتمال اعتیاد به کوکایین و کرک را افزایش دهند. (ژاکوبز[29] (1985) به نقل از سلیگمن و روزنهان، 2000) در تحقیقات خود نشلان داد روانگردان های با تأثیر گذاری بر مناطق مربوط به هیجان و احساس در مغز باعث بروز واکنشهای هیجانی غیرعادی می شوند.

 

 

نظریات روان تحلیلی:

مطابق با نظریات کلاسیک روانکاوی مصرف مواد نمادی از پسرفت دهانی[30] است و یا دست کم برخی از معتادان در مرحله ی دهانی تثبیت[31] داشته اند و به همین دلیل در برخورد با هر گونه تعارضی با نیازهای نهاد[32] رفتاری دهانی که معدل با مصرف ماده به شکلهای گوناگون (خوراکی، تدخینی و حتی مشامی و تزریقی) انجام می دهند و ناکامی خود را از طریق قرار دادم ماده در دهان تسکین می دهند. نکته ی جالب در این مورد اینکه در فرایند درمانهای نگهدارنده گاهی مشاهده می شود بیماران به همین صورت چنینی رفتاری را در مورد ماده ی نگهدارنده در پیش میگیرند و صرفاً رفتار دهانی برا یانان خاصیت تسکین دهنده دارد و حتی با افزایش حجم ماده(برای مثال افزایش حجم شربت متادون بدون افزایش دوز مصرفی) و نگهداشتن آن در دهان، احساس آرامش و رفع وسوسه پیدا می کنند.

همچنین مصرف مواد به عنوان نوعی مکانیزم دفاعی در مقابل تکانه های هم جنس گرایانه مطرح می شود که معادل خود ارضایی است . نظریات روان پویشی همچنین به سوپرایگوی سخت گیر و خود تنبیه گری اشاره می کنند که به کمک مصرف مواد آرام می گیرد و منجر به کاهش استرس های ناخودآگاه می شود. که این تبیین شبیه به فرضیه های مربوط به اثرات اضطراب زدا و یا مهار گسسته به خصوص در مورد الکل است (کاپلان[33] و سادوک[34]، 2007).

البته روانشناسان ایگو[35] مصرف مواد را بازتاب اعمال مختل ایگو معرفی می کنند که از ناکارآمدی مکانیزم های دفاعی شکل دهنده ایگو در سازگاری با موفقیت و برقراری مرز و سدهای کارآمد بین اصل نهاد و واقعیت پدید می آید این تبیین ها با توجه به نیاز به توضیح روابط مصرف مواد با مکانیزم های دفاعی، اختلالات عاطفی، مکانیزم های انطباقی و کنترل تکانه ی جایگزین فرمول بندی های روانی جنسی بشود.

باید توجه داشت نظریات مبتنی بر روانکاوی و تثبیت رشد با وجود فایده ای که در  درک بیماری دارند ، در حال حاضر کانون تحقیقات گسترده نیستند (داوسون[36] و همکاران، 2005).

نظریات رفتاری و شناختی :

به نظر می رسد شرطی سازی کلاسیک و عامل نقشی مهمی در تداوم مصرف ایفا می کنند. برای مثال هر بار مصرف کوکائین سبب ایجاد وجد و سرخوشی می شود که بسیار تقویت کننده و موجب تکرار رفتار است. سرنخ های محیطی نیز تداعی خاصی با حالت نشئگی پیدا می کنند و افراد پس از درمان تحریک زیادی از ناحیه وسایل مصرف و سایر محرک های شرطی شده اعلام می کنند این حالت در آمفتامین ها شدت بسیار بیشتری پیدا می کنند و افراد موجبات وسوسه های شدید مصرف و اجبار به مصرف را پدید می آورد.

نظریه پردازان رفتاری معتقدند کلیه رفتارهای مرتبط با سبک زندگی اعتیادی آموخته شده اند و برای درمان باید اصول درمان رفتاری برای تغییر آموخته به کارگیری شود (هینجینز[37] و همکاران، 2003).

انتظارات فرد در مورد اثرات پاداش دهنده ی مواد ، باور و نگرش در مورد مسئولیت رفتار و تقویت دریافتی از جمله عواملی هستند موجب مصرف مجدد علی رغم بروز مشکلات می شوند مواد ممکن است از طریق رفع حالت های آزارنده و ناخوشایند مانند درد، اضطراب و استرس و افسردگی نوعی تقویت منفی فراهم کنند. عوامل تقویت کننده ممکن است اجتماعی باشند مثل تایید دوستان یا فشار همسالان و یا ممکن است ثانویه باشند مانند همان وسایل مصرف، یک رفتار شدیداً تقویت شده مصرف حتی سالها پس از ترک می تواند خاصیت چکانندگی[38] بسیاری قوی داشته باشند و مواجهه با آن به شکل پاولفی میل شدید به مصرف را که گاهی با برخی از علائم ترک همراه است به وجود می آورد (کندلر و همکاران، 2003)

همچنین مشخص شده است مصرف کنندگان مواد مخدر میزان بالایی از تحریف های شناختی و تفکرات ناکارآمد را به کار می برند. با توجه به تاریخچه رشدی، اختلالات همراه و تجربه وابستگی به مواد مشکلات شناختی در بین معتادان گستره ی وسیعی دارد و درمان های مختلفی به منظور اثر گذاری شناختی بر بیماران طراحی و اجرا شده است صادقی (1380) در پژوهش خود نشان داد حتی وابستگان به مواد بیشتر از افراد نابهنجاری که مواد مصرف نمی کنند از نگرش های ناکارآمد و باورهای غیر منطقی استفاده می کنند. سالها استفاده از مواد مخدر و روان گردان باعث می شود با وجود قطع مصرف مواد این شیوه نگرش و برخورد با امور مختلف زندگی ادامه پیدا کند و نیاز به آموزشی های شناختی برای درمان این افراد کاملاً آشکار است.

علل فردی :

عوامل ژنتیک، تجارب رشدی و بخصوص چند سال اول زندگی و چند سال اول مدرسه و نوجوانی ، خصوصیات شخصیتی، میزان دریافت حمایت از اطرافیان، اختلال های روانی همراه، نداشتن مهارت های زندگی، شکست ها و منابع استرس آور، تأثیر مواد خوشایند بر فرد، وضعیت اقتصادی مالی فرد، باورهای و ارزشهای فرد، وجود شرایط پرخطر مثل نداشتن پدر یا مادر، ناراحتی ها و دردهای جسمی مثل انزال زودرس یا کمر درد دسترسی آسان فرد به مواد مشخص شده است مصرف کنندگان مواد مخدر عملکرد نامطلوب در روابط جنسی دارند به طوری که اکثریت آنان از توافق پایین در روابط جنسی خود گزارش داده اند (یوسفی، 1382)

مصرف مواد به عنوان یک رفتار خشن نسبت به خود نیز در نظر گرفته شده است. عشایری، (1390) به این نکته اشاره می کند که تعارضات مختلف موجب به هم خوردن تعادل در قضاوت افراد می شوند و آن زمان است که تصمیم گیری برای انسان کار سختی می شود در چنین شرایطی افراد با شخصیت های متفاوت عکس العمل های متفاوتی را نشان می دهند.

بعضی از افراد برون گرا هستند و این عکس العمل ها را نسبت به بیرون نشان می دهند اما شخصیت هایی هستند که جرأت ورزی ندارند و این خشونت  به درون بر می گردد و برای مثال فرد، بیماری روان تنی و استرس پیدا می کند و در واقع بدن به استقبال روان رنجور می رود که خود نوعی خشونت بدن است که انواع بیماری ها را به دنبال دارد. اعتیاد نیز علاوه بر اینکه به بیرون آسیب می رساند نوعی خودزنی و خشونت علیه خودهم هست.

عوامل بین فردی ، محیطی و اجتماعی :

در این گروه عوامل متعددی مورد اشاره قرار گرفته اند، مواردی همچون شرایط خانواده مثلاً اعتیاد والدین که در پژوهش نصری (1380) مورد اشاره قرار گرفته است. خانواده آشفته یا والدین پرمشغله یا قافل از فرزندان و یا وضعیت دوستان مثلاً دوستان مصرف کننده نیز این دسته عوامل هستند. در پژوهش صفاری (1383) مختل بودن ارتباط با اعضای خانواده نیز در مورد بحث بوده است. برخی افراد برای رفع مشکلات سازگاری و کاهش اثرات عوامل استرس زا اقدام به مصرف مواد مخدر می کند و دریافت آموزش هایی در این موارد می تواند نرخ یا شدت بازگشت و عود بیماری را کاهش بدهد. برای مثال نصری (1380) مشکلات خانوادگی، عاطفی و نیز استرس های شغلی را گزارش کرده است.

در پژوهش زارع زاده (1380) فشارهای همسالان و نداشتن مهارت برقراری ارتباط موثر و نیز اعتماد به نفس پایین ذکر شده اند. از موارد دیگر شرایط محیط و محل کار یا سکونت یا تحصیل، قوانین مثل قانونی بودن تنتور یا کوپنی بودن تریاک، میزان انگ و بدنامی  اعتیاد و بخصوص در خرده فرهنگ فرد، کمبود امکانات (فرهنگی، تفریحی، ورزشی، آموزشی و غیره)، کمبود امکانات درمانی و مشاوره ای و حمایتی، وضعیت اقتصادی جامعه، شرایط سیاسی و اجتماعی و فرهنگی جامعه مثل جنگها، دسترس پذیر بودن مواد، امکانات جامعه برای ارتقا و رشد افراد و موفقیت های اجتماعی و در نتیجه بالا رفتن اعتماد بنفس از عوامل اجتماعی مرتبط با رفتار مصرف مواد است. امینی و همکاران (1379) در پژوهشی خود به آموزش مهارتهای بین فردی و سازگاری با احساسات و کنترل هیجان به عنوان بخش مهمی از فرآیند درمان اشاره کرده اند، میزان استرس مزمن موجود در سطح جامعه نیز از عوامل مرتبط است. در پژوهش مک کان[39] و همکاران (1994) مشخص شد در واقع یکی از دلایل مصرف مواد در افراد کاهش استرس و اضطراب است. همچنین در زمان پرهیز از مصرف یکی از مؤلفه های نشانگان ترک حمله های اضطرابی است. و میزان انتخاب های افراد برای رفتارهای لذت بخش گوناگون.

استرس های محیطی و فقدان مهارت لازم برای برخورد با عوامل آن از عوامل مهم بازگشت به جمعیت مصرف کنندگان است. در همین رابطه امینی (1379) در پژوهش خود نشان داده است عدم دریافت خدمات درمانی مناسب در بسیاری از مراکز با وجود استفاده از اهرمهای قانونی و زندان گاهی اوقات باعث وخیم تر شدن وضعیت مصرف کنندگان مواد مخدر می گردد.

مشکلات هیجانی

اضطراب و استرس از عوامل در ارتباط با اختلال مصرف مواد هستند. برخی از رویکردهای شناختی که برای درمان وابستگی به مواد مورد استفاده قرار می گیرند با توجه به اختلالات اضطرابی ایجاد شده اند. در مورد مواد افیونی تجربیات بالینی و نیز پژوهشها نشان داده اند که برخی مصرف کنندگان با هدف کاهش احساسهای اضطراب، خصومت و پرخاشگری اقدام به مصرف مواد می نمایند (سلیگمن[40] ، روزنهان[41] ، 2000) .

در این زمینه باید توجه داشت که نوسانات هیجانی و خلقی همواره به عنوان یکی از عوامل زمینه سازی و مستعد کننده سوء مصرف مواد مورد توجه بوده اند که در این میان اضطرابی، افسردگی و خشم از جمله مهمترین موارد هستند. در پایان قرن گذشته مشخص شده بود که این عوامل نه تنها کاهش پیدا نکرده اند بلکه در اثر پیشرفتهای تکنولوژیکی و تغییرات در شیوه و سبک زندگی میزان استرس و افسردگی در افراد مختلف افزایش پیدا کرده است. به گونه ای که هنوز کارهای زیادی بایستی در مورد آنها انجام شود (میلر و رلنیک، 2008) .

استرس ها و فشارهای مضاعف شده زندگی باعث بروز اضطرابها، افسردگی ها و نیز هیجان خشم می شود. این مسأله طبعاً در مصرف کنندگان مواد مخدر و درمان آنها هم مؤثر است. هرگونه روش درمانی فردی و گروهی برای رفع نشانه های افسردگی تأثیر مهمی در فرآیند درمان مصرف کنندگان مواد مخدر خواهد داشت. در همین رابطه لازم به ذکر است عدم دریافت خدمات درمانی با وجود استفاده از اهرمهای قانونی و زندان گاهی اوقات باعث وخیم تر شدن وضعیت این افراد می گردد. خشم و اضطراب با مشکلات فراوان دیگری همراه هستند و از جمله اصلی ترین عوارضی هستند که می بایست در فرآیند درمان به آنها توجه شود. طبق تحقیقات انجام گرفته این عوارض همراه با شکایتهای جسمی، کمبود انرژی، اختلال انرژی، مشکلات خانوادگی، ریسک بالای خودکشی، مشکل اشتها و اختلالات خواب هستند.

اضطرابی و خشم در تمامی مراحب زندگی معتاد، اعم از وقتی که مقادیر بیشتر از معمول را مصرف نموده یا به علت ترک مصرف دچار علایم شده، مشهود است. وقوع اضطراب به دنبال ترک مصرف مواد، خاص مواد افیونی نبوده و در هنگام کنار گذاشتن سایر مواد، نظیر کوکایین، کرک و شیشه و انواع مت آمفتامین ها و توهم زاها و نیز سیگار هم به فراوانی به چشم می خورد.

در مورد مت آمفتامین ها با توجه به توهمات مخاطره آمیز آنها که می تواند به خشونت های شدید و جنون های آنی منجر بشود اهمیت هیجان خشم بیشتر به نظر می رسد.

اضطراب، بی قراری و تحریک پذیری در قطع مصرف سیگار نیز به چشم می خورد در یک بررسی مشخص شد پاسخ دهی خود مختار، نظیر رسانش پوست، با کشیدن سیگار کند می شود که این می تواند دلیل بر آن باشد اهمیت آموزش های کنترل هیجان به عنوان راهکارهای جهت پیشگیری مشخص شده است(جافه[42]، 1985 به نقل از سلیگمن، روزنهان،2000).

در مورد اعتیاد به داروهای مسکن و آرام بخش ها با توجه به اینکه در بسیاری از موارد برای کنترل اظطراب مودر استفاده قرار می گیرد. اهمیت هیجانهای خشم و اظطراب به وضوح معلوم است.  در همین رابطه و با توجه به اینکه این داروها برای رفع بی خوابی یا اضطراب مورد استفاده قرار می گیرند اهمیت آموزش های کنترل هیجان به عنوان راهکاری جهت پیشگیری مشخص شده است. همچنان که گزارش های عوارض قطع که شامل اضطراب، روان آشفتگی و حساسیت به محرکهاست بر لزوم این آموزشها در دوره قطع مصرف دلالت دارند (جافه، 1985).

البته به طور کلی باید در نظر داشت که مصرف مواد مخدر خود به عنوان یکی از عوامل ایجاد اضطراب مطرح است و در نتیجه همین که مصرف کننده اقدام به قطع مصرف بنماید پس از مدتی نشانه های اضطرابی فروکش می کند. بنابراین باقی ماندن بیمار در فرآیند درمان می تواند باعث بهبود نشانه های بالینی وی گردد. پژوهش ها نشان داده اند عوامل استرس زا به خصوص وقتی که سبک های مقابله و مهار هیجانی ناکارآمد باشند باعث مصرف و وابستگی به مواد مخدر           می شوند. به همین دلیل در پژوهش های گوناگون اهمیت آموزش مهارتهای کنترل استرس و هیجان مورد تأکید بوده است و امروزه بخشی از هرگونه روان درمانی مصرف مواد به کنترل اضطراب و خشم در این بیماران می پردازد (نادری و همکاران،1387).

در زمینه مداخله های درمانی و آموزشی پس از قطع مواد انواع روش های گروهی و فردی مورد استفاده و پژوهش قرار گرفته اند. برخی تحقیقات نشان می دهند که مداخله های شناختی – رفتاری و نیز رفتاری که گروهی انجام می شوند برای درمان افسردگی، درمان و کاهش درد، ترس از مکان های باز، رفع کمبود مهارت های اجتماعی و دیگر حالات و اختلالات مفید و مؤثرند. به طور کلی اختلالات وابستگی به مواد مخدر به استثناء وابستگی به الکل غالباً با اختلالات هیجانی و خلقی رابطه دارند. در هر فرد بیمار، سوءمصرف مواد ممکن است زمینه ساز یک دوره از بیماری شده، یا برعکس سوء مصرف ماده ناشی از جانب بیمار به علت خود درمانی باشد (کاپلان و سادوک، ترجمه پورافکاری، 2003، ج1، ص 122)

برخی پژوهش ها نشان دادند که در واقع یکی از دلایل مصرف مواد در افراد کاهش استرس و اضطراب است. همچنین در زمان پرهیز از مصرف یکی از مؤلفه های نشانگان ترک حمله های اضطرابی است(مارلات[43] و دالی[44]، 2005).

اضطراب، بی قراری و تحریک پذیری حتی در قطع مصرف سیگار نیز به چشم می خورد (سلیگمن و روزنهان، 2000). و لازمه هر گونه اقدام موفقیت آمیز در قطع مصرف مواد مختلف شناخت موقعیت ها و عوامل ایجاد استرس، اختلال در روابط و تغییرات هیجانی است که گستره ای از محیط های شغلی تا روابط اجتماعی و خانوادگی و سبک زندگی را در بر می گیرد (یوسفی، 1380) .

در مواردی نیز مشکلات خلقی و هیجانی و در اثر خصوصیات فردی مصرف کننده و یا شدت یا مدت طولانی مصرف باعث می شود مشکلات روانی شدیدتری به وجود بیایند به گونه ای که برخی افراد مستعد به طیف علائم سایکوتیک مبتلا می شوند (سلطان نژاد، 1379) .

درمان

با در نظر گرفتن اینکه وابستگی به مواد یکی از اختلالات روان پزشکی است بحث درمان نیز مطرح می شود. در فرهنگ عامه حاکم در کشور ما چنین نظری قالب نیست اما رویکرد اخیر اجرایی در سالهای اخیر به موضوع اعتیاد از نظرگاه بیماری بوده است و به تدریج تأثیرات خود را در تغییر دیدگاه عمومی خواهد گذاشت با این حال از دوران صفویه تا کنون تفاوت اساسی در این مورد ایجاد نشده است و فعالیت های بیشتری را طلب می کند که می تواند منجر به پیشرفتهای بیشتری نیز بشود. در حال حاضر موضوع درمان اعتیاد و به ویژه آمفتامین ها به نیروی محرکه ای تبدیل شده است که می تواند مجموعه ی روان شناختی و روان شناسی را تحت تأثیر خود به رشد وا دارد (مکری، 1391) . باید توجه داشت در دسترس بودن خدمات و درمانهای متعدد برای اعتیاد باعث کاهش ترس و نگرانی بیماران از شکست شده و در بالا بردن انگیزه ی معتادان جهت مواجهه و درمان تاثیر می گذارد. این نکته سیاست حال حاضر بخش درمان در کشور است. به هر صورت درمان های پیشنهاد شده با توجه به تبیین های صورت گرفته به دو دسته دارویی و غیر دارویی تقسیم    می شوند.

درمان دارویی

تاکنون روش های گوناگونی برای ترک و درمان بیماران معتاد به کار گرفته شده است که به اختصار چگونگی انجام روش ها پرداخته می شود.

روش کم کردن تدریجی ماده مخدر

در این روش بیمار معتاد می تواند با یک برنامه ریزی منظم و دقیق و با اراده ی قوی و  محکم، روزانه از ماده مخدری که استفاده می نماید کم کند تا آن را در مدت 2 تا 3 هفته به صفر برساند. در این روش بیمار نیاز دارد که زیر نظر روان پزشک معالج از داروهای تجویز شده استفاده نماید. داروهای تجویز شده اغلب داروهایی است که در رشته روان پزشکی به کار برده می شود و موجب می گردد که علایم وابستگی روانی و جسمی بیمار معتاد به آن میزان کاهش یابد که فرد معتاد احساس نیاز به ماده مخدر نداشته باشد. از خصوصیات این روش این است که فرد می تواند به فعالیت های روزمره خود بپردازد.

روش استفاده از داروهای ترک اعتیار به طور سرپایی

در این روش فرد معتاد توسط پزشک، درمان خود را شروع می نماید و داروهایی برای وی تجویز می شود که شامل داروهای اعصاب و داروهایی است که ماده مخدر نیستند، اما اثراتی شبیه ماده مخدر  دارند. در این روش به بیمارتوصیه می شود که به هیچ عنوان از ماده مخدر استفاده ننماید. اثرات درمانی داروهای تجویز شده و این که به چه میزان باید تجویز گردد بستگی به نوع ماده مخدر مصرفی و مقدار آن دارد. در این روش اغلب توصیه می گردد که بیمارمعتاد به مدت چند روز تا یک هفتته در منزل استراحت نموده و بعد به کارهای روزمره خود بپردازد.

همچنین در این روش از داروهایی استفاده می شود که باعث رفع برخی از علائم ترک می شوند( مانند کلونیدین، بوپرنورفین، ... ) به همراه این داروها از داروهای ضد افسردگی، داروهای ضد درد غیر مخدر، داروهای ضد تهوع، داروهای خواب آور نیز استفاده می شود. با توجه به اینکه مصرف هر کدام از داروهای ذکر شده فواید و عوارض خاص خود را دارد، نظارت حرفه ای و تخصصی در طول انجام سم زدایی ضروری است.

 

روش استفاده از داروهای ترک اعتیاد با بستری شدن در بیمارستان

این روش مانند روش دوم است. با این تفاوت که فرد معتاد در بیمارستان بستری می گردد و کلیه امور درمانی با نظارت پزشک معالج انجام می شود. از امتیازات این روش این است که بیمار معتاد از نزدیک مورد مرابت های لازم پزشکی و پرستاری قرار دارد و چون در بیمارستان بستری است دسترسی او به مواد مخدر بسیار کم و یا غیر ممکن است و اگر گاهی بیمار نیاز به داروهای خاص خوراکی و یا تزریقی داشته باشد، این داروها به راحتی در بیمارستان به وی داده شده و یا تزریق می گردد و لذا هر گونه علایم ناشی از ترک، خواه روانی و یا جسمی، سریع تر درمان می گردد.

روش سم زدایی یا U.R.O.D

سریع ترین روش ترک اعتیاد، در حال حاضر روش سم زدایی یا R.O.D است که چند سالی در کشور ما به کار گرفته شده و می شود. در این روش بسته به نوع ماده مخدر، طریقه استفاده از آن، و مدت زمانی که سبب اعتیاد شده است؛ فرد معتاد بین 4 تا 6 ساعت توسط متخصص بیهوش     می شود. در مدت زمان بیهوشی داروهایی به بیمار تزریق می گردد که وی بعد از آن که به هوش می آید بسیاری از علایم جسمی ترک ماده مخدر را ندارد، مگر عوارض معمولی بعد از بیهوشی. همان گونه که بارها اشاره و تأکید گردید ادامه درمان های ضروری به عهده روان پزشک معالج است که با بررسی علایم روانی، برنامه ریزی درمانی را شروع می نماید.

داروهایی که اغلب مورد استفاده قرار می گیرند داروهای ضد ماده مخدر و داروهای ضروری برا یدرمان علایم روانی و برخی علایم جسمی باقی مانده می باشد که ممکن است ضعف، سستی و  . . . را در برداشته باشد. بهتر است که روش سم زدایی در بیمارستان و با نظارت و مراقبت های پزشکی انجام گردد. گاهی شنیده می شود که با این روش در 24 ساعت (یک روز) بیماری اعتیاد درمان می گردد و یا در بعضی از درمانگاه و یا مطب های اختصاصی در چند ساعت انجام        می شود. این شنیده ها تا حدودی اغراق آمیز به نظر می رسد و خود نوعی تبلیغات تجارتی است.

روش سم زدایی بهتر است در بیمارستان صورت پذیرد و لازم است که بیمار بعد از انجام         سم زدایی چند روز در بیمارستان باشد تا توسط پزشک معالجعلائم جسمی و روانی او به حالتی اطمینان بخش بهبود یافته و بقیه درمان به طور سرپایی ادامه یابد.

تشخیص و تصمیم گیری در مورد زمان مرخص شدن بیمار معتاد بر عهده پزشک معالج است. مهم ترین نکته درمانی این است که بعد از ترخیص، بمار باید از داروهایی که توسط پزشک تجویز می شود حتماً استفاده کرده و به توصیه های او عمل نماید و تا زمانی که لازم باشد به درمان خود ادامه دهد. پس از سم زدایی برای پیشگیری از عود باید استفاده از داروی نالترکسون آغاز شود. برای شروع استفاده از داروی پیشگیری از عود(نالترکسون) حتماً دوره سم زدایی باید یه اتمام رسیده باشد.

درمان نگهدارنده با متادون

به دنبال عدم موفقیت فوق در کشورمان چند سالی است از این روش درمانی استفاده گسترده ای می شود. درمان با متادون، یکی از انواع درمانهایی است که به منظور کمک به بیماران و کاستن از مشکلات بهداشتی اجتماعی آنها توصیه می گردد. درمان با متادون، به طور مستقیم و غیرمستقیم روی پیش آگهی اعتیاد تأثیر می گذارد. متادون یک ماده صناعی است که خواص فیزیولوژیک و ضد درد مشابه تریاک و هرویین دارد اما نشئه آور به حساب نمی آید. با تجویز متادون و قطع مصرف تریاک و هرویین، معتاد اعتیاد خود را ترک نکرده، بلکه به ماده ای کم خطرتر معتاد شده است. درمان نگهدارنده با متادون، رضایت خاطر افراد تحت درمان را فراهم می کند و کنار گذاشتن مصرف آن هم از تریاک و هرویین آسانتر است(هاروارد[45] و همکاران، 2006)

در برنامه درمان با متادون، این ماده به شکل قرص یا شربت خوراکی و به صورت کنترل شده در مراکز خاص به بیماران تحویل می گردد. از دید صاحبنظران جایگزینی تریاک و هرویین با متادون حداقل دو فایده دارد:

الف) شیوع اعتیاد تزریقی را کاهش داد و فراوانی بیماری های خطرناکی همچون ایدز نیز کمتر می شود.

ب) ارتباط معتاد با توزیع کنندگان مواد مخدر قطع شده و احتمال بزهکاری در جامعه کاهش    می یابد.

از آنجا که افسردگی اختلالی شایع همراه با اعتیاد به حساب می آید، برخی محققین با هدف بررسی تأثیر متادون بر افسردگی، مطالعاتی را به انجام رسانیده اند. طی این تحقیقی که در فلسطین اشغالی روی 75 بیمار هروئینی انجام شد. مشخص گردید درمان با متادون می تواند در بهبود افسردگی معتادان مؤثر واقع شود. (سلطان نژاد، 1379)

بهبود افسردگی با متادون، مطالعه مذکور مطالعه با مقدار مصرف روزانه متادون ارتباط داشتهو در کسانی که روزانه بیشتر از 120 میلی گرم متادون مصرف می کردند آشکارتر بود. در تحقیق مذکور 90 بیمار که همگی هروئین مصرف می کردند با پرسشنامه 21سؤالی هامیلتون مورد بررسی قرار گرفتند. مقدار مصرف متادون روزانه بین 40 تا 160 میلی گرم متغیر بود. 54 درصد نمونه ها مرد و 46 درصد زن بودند.

در تحقیق دیگری، محققین استرالیایی 147 معتاد وابسته به انواع موادافیونی را مورد بررسی قرار داده و متوجه شدند، متادون و بوپرنورفین هر دو در بهبود افسردگی معتادان تأثیر مثبت دارند. تأثیر بوپرنورفین بر افسردگی، از متادون آشکارتر بود (دین . ای، بل. جی، 2004). در این مطالعه ارتباطی بین مقدار مصرف روزانه داروها با میزان بهبود افسردگی دیده نشد.

موضوع درمان متادون در سنوات اخیر در کشور ما رواج گسترده ای یافته و مقبولیت عام فواید آن، توجه افراد زیادی را به خود جلب نموده است.

از سوی دیگر در مورد درمان دارویی پژوهشها ضمن نشان دادن منافع متادون، نشان داده اند که قطع مصرف متادون برای بسیاری از مصرف کنندگان سخت است و آنان به این دارو وابستگی پیدا می کنند. (ویتبورن و هالجین، 2002) البته داروهای دیگر مانند به ویژه نورفین وجود دارند که به دلیلی ماهیت اگونیستی – آنتاگونیستی که دارند وابستگی جسمانی کمتری ایجاد می کنند (نادری و همکاران، 1387).

در یک تحقیق در زمینه درمان دارویی که در فلسطین اشغالی روی 75 بیمار هروئینی انجام شد، مشخص گردید درمان با متادون می تواند در بهبود اضطراب معتادان مؤثر واقع شود. (هاروارد. ا و همکاران، 2006)

درمان های غیر دارویی

اصلی ترین مشکل مصرف کنندگان مواد محرک وابستگی روانی است نه جسمانی. به همین دلیلی انواع مداخلات روانی، اجتماعی به درمان های رایج افزوده شده و یا به طور جداگانه مورد استفاده قرار می گیرند که با آنها اشاره می شود. باید گفت درمان با متادون باعث کاهش مصرف مواد و بهبود سلامت روانی معتادان می شود. (عارف نسب، زهرا، 1384) و هر چند که کارکنان اموزش دیده و حمایت کنندهمی توانند موفقیت درمان نگهدارنده را تا 80 درصد بالا ببرند (کریک، 1992) اما با قطع مصرف متادون احتمال پرهیز دراز مدت بسیا رکم است(روزنهان و سلیگمن، 2000) و لزوم درمانهای غیر دارویی آشکار است.

درمانهای رفتاری – شناختی

در این درمانها که بر مبنای یادگیری شکل گرفته است، بر توانایی انسان بر آموختن رفتارهای سازگار و ناسازگار و چگونگی تغییر آن تأکید می شود. این درمانها خط اول درمان اعتیاد به شمار می روند و مبتنی بر راهبردهایی برای پیشگیری از عود، حل مسأله، آموزشهای ضروری و مهارتهای اولیه بهبودی بر اساس الگوی درمان شناختی – رفتاری می باشند(مارلات و گوردون، 1985)

همچنین می توان از روش رفتار درمان یعقلانی عاطفی نام برد که به بیماران کمک می کند باورهای خود را بسنجند(الیس و مک لارن، ترجمه فیروز بخت، 1385، ص 76). روشی مؤثر نیز توسط مک مالین تحت عنوان بازسازی شناختی ارائه شده است که بیشتر از روش رفتار درمانی عقلانی – عاطفی ریشه گرفته است. (مک مالین و جالیز، 1981، مک مالین، 1986، به نقل از فری، ترجمه محمدی و فرنام، 1384، ص 48).

این روش از حساسیت زدایی تدریجی به همراه شناخت درمانی استفاده می کند. در ایران برخی پژوهشها عبارتند از: اثر درمان شناختی – رفتاری بر کاهش میزان اشتیاق(مؤمنی، فرشته، 1388) و مقایسه اثر بخش روان درمانی مثبت نگر و شناختی – رفتاری بر پیشگیری از عود (کیانی دولت آبادی، رسول، 1389) و تأثیر اموزش گروهی کنترل تکانه بر کاهش تکانشگری و شدت اعتیاد(حدادی، روح الله، 1389) در همین رابطه یک روش برا یکنترل اختلالات هیجانی و تفکرات منفی کمکهای مؤثری به بیماران ارائه می کند. همچنین این نوع درمان برای بهبود اختلال های شخصیت و به خصوص اختلال های شخصیت مرزی امیدهایی به وجود آورده است. (فری مایکل، 1388، شناخت درمانگری گروهی، ترجمه جان بزرگی، مسعود).

مصاحبه انگیزشی: رویکردرواندرمانی در امریکا از سبک مقابله ای[46] به سبک مراجع محور تغییر ماهیت داده است و در درمان اعتیاد تکنیکهای مصاحبه انگیزشی اهمیت بالایی پیدا       کرده اند. مواردی همچون گوش دادن فعال[47]، اصول مصاحبه همدلانه[48]، ایجاد ناهماهنگی و مغایرات، لغزیدن بر مقاومتهای بیمار، بازخورد دادن[49] ، فهریت پیشنهادها[50] و حمایت از خودکارآمدی[51] از اصول مصاحبه انگیزشی به شمار می روند. (رواوسون و همکاران، 2005).

مدیریت مشروط: یکی از مداخلات موجود در درمان اعتیاد است که مبنای آن رفتار درمانی و فرایندهای شرطی سازی عامل است. اثر بخشی این مداخله در مطالعات متعدد و در شرایط مختلف نشان داده شده است.در این روش به ازای انجام تکالیف درمانی و پیشرفت در رفتارهای مثبت تقویت دریافت کرده ودر صورت عدم اجرای قراردادها(مثلاً آزمایش مثبت ادرار) با برخی محدودیتها موجه می شود(مثلاً باید داروی خود را در محل مرکز درمانی استفاده کند) علی رغم اثربخشی قابل توجه به دلیلی محدودیتهای موجود در اجرا، عملاً بسیار کم مورد استفاده مراکز خصوصی درمان اعتیاد قرار می گیرد.

گروه درمانی: امکان صحبت در مورد مشکلات و بررسی و بحث و تبادل نظر در مورد مسائل مربوط به فرآیند درمان را فراهممی کند. بعضی معتقدند گروه درمانی بهترین روش برای درمان معتادان است.

خانوداه درمانی یا زوج درمانی: پیرامون هر فرد معتاد، خانواده ای در رنج است. در درمان یا ادامه اعتیاد خانواده نقش بسزایی دارد.

روان درمانی روانپویشی: در این روش به انگیزه های فردی، ارتباطی و اجتماعی که در طی دوران رشد بر فرد حادث شده و زمینه ساز پیدایش اعتیاد شده است، اشاره می شود.

ارجاع به گروههای خودیاری کعتادان گمنام(NA): گروههایی هستند که توسط خود معتادان به منظور حمایت از یکدیگر، گفتگو، راهنمایی و ارائه راه حل تشکیل می شود. این گروهها فاقد درمانگر بوده و خود معتادان آنها را اداره می کنند. در این گروهها بر مسئولیت خود فرد در ارتباط با اعتیاد تأکید می شود. این گروه بر اساس دوازده قدم و دوازده سنت که نمایانگر قاعده و اصول این گروههاست ، اداره می شود.

جامعه درمان مدار(TC): برنامه های اقامتی طولانی مدتی هستند که 9 – 12 ماه طول می کشد و بر مبنای خودیاری اند. برنامه های درمانی می توانند همراه با داروهای اگونیست باشند. همین طور برنامه ی بهبودی مراکز اقامتی کوتاه مدت که در برخی کمپ ها مورد اجرا قرار می گیرد.

گروه درمانی

روان درمانی گروهی یک نوع درمان کاملاً پذیرفته شده روانشناختی است که از تعاملات سازنده بین اعضاء و مداخلات یک رهبر اموزش دیده جهت تغییر رفتار غیر انطباقی تفکرات و احساسات افراد مبتلا به نارضایتی استفاده می نماید. طی دهه های گذشته تعداد قابل ملاحظه ای از بیمارن روانی توسط گروه درمانی مداوا شده اند. گروه درمانی برای بیماران بستری سرپائی و در خیلی دیگر از موقعیت های اجتماعی قابل اجرا می باشد. همچنین برخی اصول روان درمانی گروهی با موفقیت زیادی در زیمنه های اقتصادی آموزشی و به صورت گروههای رویارویی کاربرد داشته است.

از گروه درمانی برای درمان اعتیاد استفاده ی فراوانی می شود. معتادان در گروهها به بازسازی روابط بین فردی، دریافت حمایت، داشتن یک شبکه ی اجتماعی جدید، دریافت کردن بازخوردهای سالم و مناسب و آموزشهای کم هزینه ای دست پیدا می کنند(مؤمن پور، 1387). بسیاری از مسائل و مطالب عنوان شده در روان درمانی گروهی در زندگی روزانه ما بسادگی اتفاق می افتد. تدابیر درمان که مهمترین مسئله مورد بحث در روان گروهی است تنها به گروه درمانی اختصاص ندارد بلکه در هر گروه عادی کم و بیش وجود دارد. به طور عادی ما در زندگی روزمره خود با افراد و گروه های مختلفی ارتباط داریم که این روابط برای سلامتی ما لازم است، البته همه روابط زمینه سلامت بخشی ندارند و حتی بعضی از روابط نیز ناسالم و بیماری زا هستند. آن دسته از روابط فی مابین افراد که توأم با ریا و تزویر و فخر فروشی باشد و همچنین روابط توأم با فشار تحقیر روابطی ناسالم است.

از سوی دیگر رابطه صمصمانه رابطه ای است که از نظر روانشناسی نیازهای روانی انسان را ارضاء می کند و هر انسانی با تمام وجود آن را طلب می کند. روان درمانی گروهی چیزی جز ارائه شناخت و تصحیح رفتار بیمارگونه نیست. رفتاری که باعث شده دیگران از فرد فاصله بگیرند و او تنها منزویگردد، شاید یکی از علل رشد درمان های روانی در جوامع بزرگ و پیشرفته مسئله تنهایی و بی همدلی افراد باشد. بنابراین روان درمانی گروهی زمانی ضرورت پیدا می کند که نیاز اجتماعی فرددر ارتباط بادیگران برآورده نشده و یا محیط به گونه ای است که هر چند روابط انسانی به حد کافی وجود دارد، ولی روابط موجود غلط و ناسالم می باشد.

در بررسیهای کلینیکی به عمل آمده از معتادین مشخص شده است که اغلب آنها قبل از اعتیاد دچار بیماری افسردگی بوده و در روابط درون فردی و بین فردی دارای مشکل هستند. معتادین معمولاً با خانواده خود روابط سالمی ندارند. همچنینی با گروه های طبیعی اجتماعی نیز دچار مشکل هستند. بنابراین پس از طی دوره سم زدایی و ترک جسمی بایستی شرکت در جلسات گروه درمانی با جدیت دنبال شود تا خلاء روابط ناسالمی که قبلاً در گروه های طبیعی داشته است برطرف گردد و روابط بین فردی به تدریج بهبود یابد. ناگفته نماند که بر اثر تعامل ایجاد شده در گروه علاوه بر بهبودی روابط بین فردی روابط درون فردی معتادان نیز دستخوش تحول گردیده و نگرش فردی نسبت بخ خود مثبت ده و نهایتاً درمان کامل دنبال می شود.(ثقه الاسلام، 1387).

دانش به دست آمده در مورد اعتیاد و چگونگی شکل گیری اعتیاد

اعتیاد اصولاض درباره رفتارهای اجبار گونه است. رفتارهای انسان تحت تأثیر عوامل مختلفی شکل می گیرد. مجموعه ای از شناختها، باورها، غرایز و انگیزه های و آموخته ها موجب تولید رفتار می شوند.

در افراد سالم رفتارها بیشتر تحت اثر مراکز عالی تر مغزی بوده و تنوع و انعطاف پذیری دارند، در حالی که در افراد معتاد این رفتارها تکراری، ثابت و یکنواخت می شود و تحت کنترل «حلقه های» پایین تر مغزی قرار می گیرند. قسمتهای زیر قشری که فعالیت آنها خارج از کنترل هوشیاری افراد هستند، موجب رفتارهایی می شوند که یکی از مشخصه های اصلی اعتیاد به شمار می روند. یعنی حالت اجبار به مصرف مواد[52] که مصرف کننده استفاده از ماده را در حوزه ی اختیار و تصمیم خود نمی داند و خود را در کنترل یا قطع مصرف ماده ناتوان می بیند. این مشخصه وابستگی روانی یا خوگیری[53] نیز نامیده می شود. میل شدید مداوم یا متناوب برایمصرف مواد به منظور اجتناب از حالت ملال است(کاپلان و سادوک، 2009). این حالت در DSM – IV- TR به عنوان یکی از ملاکهای تشخیصی وابستگی به مواد به این صورت مورد اشاره قرار گرفته است: ادامه ی مصرف مواد علی رغم آگاهی از مشکلات روان شناختی یا جسمانی مستمر یا عود کننده ای که احتمالاً از مصرف ماده ناشی شده و یا در نتیجه ی آن تشدید می شوند.

(مانند ادامه ی مصرف الکل علی رغم شناخت این موضوع که زخم گوارشی با ادامه ی مصرف آن شدت می یابد.). این ویژگی به گونه ای است که رفتار اعتیادی خارج و مستقل از خودآگاهی افراد شکل میگیرد. مشخص شده است که فعالیت مدار اجبار ناخودآگاه و حتی حدود 500 هزارم ثانیه جلوتر از مدار آگاهی است(هوبارد وهمکارارن، 2003).

در روانپزشکی 30 سال پیش هسته اعتیاد، مسئله انطباق عصبی[54] یعنی پدیده تحمل[55] و علایم محرومیت[56] بود اما امروزه هسته آن اجبار است(مکری، 1391). اجبار به مصرف در گروههای دوازده گامی نیز به عنوان هسته ی مرکزی بیماری اعتیاد شناخته می شود (راهنمای کارکرد قدم، 2002).

این مفهوم که در واژه ی اعتیاد[57] و معتاد[58] به طور ضمنی گنجانده شده اند در کاربرد عوامانه به صورت اعتیاد به تلویزیون، اعتیاد به پول و موارد دیگر مطرح می شود. این احتمال وجود دارد که زمینه ی عصبی تشریحی و عصبی شیمیایی مشترکی در بین همه ی انواع اعتیادها وجود داشته باشد چه در مورد داعتیاد به مواد مخدر و چه سایر چیزها (مثل خوردن، قمار، رابطه ی جنسی و دزدی) و این اعتیادهای مختلف ممکن است اثرات مشابهی بر فعالیتهای نواحی پاداش اختصاصی مغز نظیر ناحیه تگمنتال بطنی[59]، لوکوس سرلئوس و هسته ی آکومبنس (لمیده) داشته باشند (کاپلان و سادوک، 2007). این تغییر دیدگاه موجب اهمیت پیدا کردن تأثیر عوامل روانی – اجتماعی به جای عوامل زیستی در شناخت ما از بیماری اعتیاد شده است.

البته در مطالعات مشخص شده است سهم ژنتیک در اعتیاد بین 40 تا 70 درصد است. محکم ترین شواهد در سبب یابی مبنی بر وجود یک جزء ژنتیک د رمورد سوء مصرف الکل به دست امده است. اما مکانیسم ژنتیکی به سادگی که تصور می شد نیست. هیچ تک ژنی برای اعتیاد یافت نشده است. خلاصه این که امروزه تقابل وراتث و محیط[60] منطقی به نظر نمی رسد و تفسیر بهتر وراثت از طریق محیط[61] است(کندلر و همکاران، 2003).

به طور کلی امروزه مدل «بیمار مغز» با چالشهایی مواجه شده است. در این مدل این مطالب مطرح می شود که فرایند حیاتی که رفتار اختیاری مصرف مواد را به مصرف جبری مواد تبدیل می کند، ریشه در تغییراتی در ساختمان و شیمی اعصاب مغز مصرف کننده دارد. هر چند شواهد کافی وجود دارد که چنینی تغییراتی در مناطق مرتبطی از مغز روی می دهد و حتی در افرادی که کارکرد گیرنده ی درونزا، فعالیت افیونی ونیز آنتاگونیستی درونزا کاملاً طبیعی و غلظت عصب – رسانه بهنجار است، مصرف طولانی مدت یک ماده ی مورد سوء استفاده ممکن است در نهایت تغییراتی را در سیستم های گیرنده مغز به وجود بیاورد به گونه ای که مغز برای حفظ تعادل، نیازمند ماده ی برونزا باشد. با این حال اکثر پژوهشگران معتقدند ماهیت اعتیاد پیچیده تر از این تبیین بوده و مدل بیماری مغز نمی تواند رفتار مصرف مواد را به طور کامل توجیه کند.

این تغییرات نشان می دهند در شناخت و درمان بیماری اعتیاد لازم است به نکات متعددی توجه داشته باشیم. برای مثال وجود علایم روانپزشکی همزمان در 50 تا 70 درصد معتادان گزارش شده است(جف، 2005). به چنین وضعیتی هم ابتلایی[62] گفته می شود. اختلال شخصیت ضداجتماعی بالاترین امارها را در هم ابتلایی نشان می دهد ودر مطالعات مختلف بین 35 تا 60 درصد بوده است. افسردگی نیز در بین یک سوم تا نیمی از مصرف کنندگان مواد شیوع دارد.

آمار خودکشی  در میان افراد مبتلا به یوئ مصرف الکل پس از افسردگی اساسی در رتبه ی دوم قرار دارد. افسردگی عامل اول مرتبط در چندین پژوهش بوده است. حتی در بعضی تحقیق ها در میان کلیه موارد مورد بررسی اعم از اختلالات روانی و سایر موارد مرتبط، افسردگی دارای بیشترین ارتباط بوده است (کرمی، بهزاد، 1379) و (شهابی، 1381) و (آدینه وند، 1377). فوبی اجتماعی و PTSD نیز از بیماریهای شایع همراه با وابستگی به مواد هستند(فارل، 2003). نکتهی جالب انکه بسیاری از مطالعات گروههای مختلفی از این بیماران را از نمونه خود حذف کرده اند.

بیماریهای همراه با هر تبیینی نقش مهمی در فرایند ایجاد، ادامه و درمان وابستگی و سوء مصرف مواد دارند و مسائلی گسترده تر را پیش روی بالینگران قرار می دهند.

پژوهش های انجام گرفته در رابطه با مواد مخدر نشان می دهند اختلال مختلفی با مواد ارتباط دارند. برای مثال اختلال شناختی دلیریوم و یا یاد زدایشی پایدار ناشی از مصرف را می تواند نام برد(میلر[63]و رلنیک[64]، 2008)

همچنین در DSM – IV- TR به این اختلالها در رابطه با مواد اشاره شده است:اختلال روان پریشی، اختلال خلقی، اختلال اضطرابی، کژکاری جنسی و اختلال خواب(کاپلان و سادوک، 2007). بعضی پژوهش ها نشان داده اند سابقه رفتارهای پرخاشگرانه و سادیستی، عصبیت و کج خلقی در نوباوگی از جمله پیش بینی های مصرف مواد در بزرگسالی هستند(میلر و رلنیک، 2008). همین نکات یکی از موارد بسیار مهم در فرایند درمان را نشان می دهند. هر بیمار نیازها و مشکلات انحصاری دارد که برا یموفقیت درمان باید مدنظر قرار گیرد.

باید از درمان های عمومی و یکدست شده به سوی درمان های منحصر به فرد و منطبق با نیازهای فردی حرکت کرد(جارویس، 2005). دیدین بیمار به صورت یک تشخیص یا یک تعرف عملیاتی یا این رویکرد منافات دارد. گروههای خودیاری با ارائه کردن خدمات فردی و گروهی این نکته را مورد توجه قرار داده اند. برای نمونهگروههای دوازده قدمی با داشتن جلسات گروهی عمومی، جلسات اختصاصی تر قدم های دوازده گانه و تزارنامه نویسی و نیز ارتباط انفرادی با فردی موسوم به راهنما که سالها ادامه پیدا می کند این نکات را در برنامه ی خود گنجانده اند.

برخی گروهها به ایجاد بینش به عنوان یک ضرورت مهم در فرایند درمان اشاره کرده اند. این لحظه های «تحول» یا «نجات» در درمان اعتیاد کمیاب ولی بسیار مهم هستند. ظاهراً باید نوعی بیداری معنوی، حس متعالی و تغییر جهان بینی صورت بگیرد.

البته با توجه به زمان و هزینه بیشتر درمانها در عمل رواندرمانی اعتیاد، بر استفاده از تکنیکهای رفتاری –  شناختی متمرکز است که در مراحل اولیه فرایند درمان کاملاً هم مؤثر هستند. اما باید توجه داشت درمان اعتیاد مستلزم تغییر فراگیر سبک زندگی است و تغییرات موقت و سطحی    نمی توانند موفقیت پایدار ایجاد کنند. عوامل متعددی باعث بازگشت و عدم تغییر سبک زندگی بیمارگون در بیماران می شود و پیگیری های کوتاه مدت نمی توانند ارزیابی دقیقی ارئه دهند و همانطور که اشاره شد درمانهای مختلف در بلند مدت موفقیت بین 5 تا 10 درصد داشته اند.

مداخلات چند جانبه یا ماتریکس

همانطور که اشاره شد درمانهای غیر دارویی مختلفی برا یدرمان اعتیاد مورد استفاده قرار گرفته اند اما همانگونه که رواندرمانی التقاطی و یکپارچه در حوزه های دیگر روانشناسی مورد استفاده قرار گرفتند. برای درمان اعتیاد نیز تمایلی مبنی بر بهره گیری از رویکردهای چندگانه شکل گرفت. برای مثال گروههای خودیاری و دوازده قدمی که عمدتاً توسط افراد غیر متخصص و با وابستگی به مواد شکل گرفته بودند سعس کردند از تکنیک های رفتاری، شناختی، روانپویشی، معنوی، انسان گرایانه و بینشی به صورت گروهی و فردی استفاده کنند.در این زمینه روشهای درمانی مختلف دیگری به صورت مداخلات چند جانبه مطرح شدند که رویکردهای فشرده و عمدتاً رفتاری داشته و به مشکلات خانوادگی افراد نیز توجه داشتند.

ا ز جمله این روشها رویکردی است که بانام ماتریکس درامریکا شهرت پیدذا کرده است. روش درمانی ماتریکس یک شیوه جدیدی از این گونه درمانهای غیردارویی است که به طور همزمان از چندین مداخله استفاده می کند.

این روش در سال 1980 ودر اثر تقاضاهای فراوان برا یدرمان سوء مصرف داروهای محرک به وجود آمد. در این روش از تکنیکهای جلوگیری از عود و برسی دلایل لغزش، آموزشهای ضروری به بیمار و خانواده او، تشکیل گروههای درمانی، خانواده درمانی، آموزش خودیاری، برنامه های ایجاد روحیه و تقویت مثبت و بالا بردن احساس ارزش فردی استفاده می شود. این روش از طرف (NIDA) مؤسسه مصرف داروی امریکا در فهرست درمان های غیر دارویی قرار گرفته است و از سوی مراجع درمانی یک درمان مفید و معتبر به شمار می آید.

مطالعات انجام شده در مورد روش ماتریکس در زمینه هایی مانند جلوگیری از عود انجام شده است(مرلات و گوردون، 1985). در یک بررسی پایلوت بر روی مصرف کنندگان کوکایین روش ماتریکس با برنامه درمانی بیمارستانی مقایسه شد و نتایج به دست آمده مؤثر بودن روش ماتریکس را نشان دادند. (راوسون، 1986).

تحقیقات نشان داده اند که انجام این روش بر نشانه های روانی مصرف کنندگان انواع روانگردان و الکل مؤثر است(راوسون، 1995، شاپ تاو، 1944، شاپ تاو، 1994). مطالعاتی که به مقایسه انجام روش ماتریکس در مصرف کنندگان مت امفتامین ها و کوکایین پرداخته اند نیز اثر گذاری این شیوه را نشان داده اند. (هوبر، 1997). همچنین بکارگیری روش ماتریکس باعث بهبود وضعیت درمانی معتادانی شد که با نالترکسون درمان می شدند(راوسون و مک کان، 1998).

هزینه های درمانی و محدودیت مراکز در ارائه درمانهای بلند مدت از جمله مشکلاتی بوده است که با انجام برخی تمهیدات در روش ماتریکس راهکارهایی برای آن پیدا شده است. یک مورد بهره گیری از درمانهای گروهی است. در روش ارائه شده از سوی مؤسسه ماتریکس 36 جلسه گروهی باز در نظر گرفته شده که افراد در زمانهای مختلف م یتوانند به آن ملحق بشوند. این جلسات ضمن تأمین نیازهای درمانی، هزینه ی کمتر و مخاطب بیشتری را پوشش می دهند. جلسات عمیق تری می توانند به صورت جلسات بسته با اعضای ثابت و در گروههای منسجم برگزار شوند که می توانند بسیاری از نیازهای درمان اعتیاد را پوشش بدهند.

معرفی گروههای خودیاری و کمک به افراد برا یشرکت در جلسات این گروهها که خدمات رایگان و بلند مدت ارائه می دهند از دیگر روشهاست و در بسته ی درمان ماتریکس نیز مورد توجه قرار گرفته است. گروههای دوازده گامی که برنامه های فردی و گروهی منسجمی را ارائه می کنند در همه جا در دسترس هستند و از جمله مواردی که در یک درمان جامع باید وجود داشته باشد کمک به افراد برای برقراری پیوند با این مراکز است.

مورد دیگر آموزشهای خانواده است که بستر بیماری است و ارتباط مهمی در شکل گیری، مراجعه برای درمان و ادامه دادن درمان دارد. به طور کلی خانواده ها اطلاعات محدودی از بیماری است و ارتباط مهمی در شکل گیری، مراجعه برا یدرمان و ادامه دادن درمان دارد. به طور کلی خانواده ها اطلاعات محدودی از بیماری و درمان آن دارند و حتی عود بیماری نقش مهمی ایفا می کنند.

آموزش خانواده و پیگیری مناسب از این طریق می تواند به رفع بخشی از اسیب ها کمک کند. برنامه درمانی ارائه شده از طرف مؤسسه ماتریکس جلساتی را به همین منظور در نظر گرفته است. این برنامه ها با توجه به نقاط قوت درمانهای مختلف شکل گرفته اند و تلاش می شود در فرایند درمان مجموعه ای ا زعوامل در نظر گرفته شوند.

روش ماتریکس برا یدرمان وابستگی به مواد محرک

همانطور که اشاره شد درمان چند جانبه فشرده سرپایی[65]، رویکردی است ساختار یافته برای درمان افرادی که دچار سوء مصرف یا وابستگی به مواد محرک می باشند. این رویکرد توسط انستیتو ماتریکس لوس آنجلس کالیفرنیا تهیه شده و طرحی تحت عنوان برنامه کاربرد دانش[66] مرکز درمان سوئ مصرف مواد وابسته به اداره خدمات سلامت روانی و سوء مصرف مواد[67] به شکل بسته درمانی آماده گشته است.

این درمان همه جانبه بوده و برای متخصصان شاغل در درمان سوء مصرف مواد، مدل درمان سرپایی فشرده ای ارائه می کند که جهت این دسته از بیماران و    خانواده ها یانان تدوین گشته که شامل 16 هفته برنامه ریزی ساختار یافته و 36 هفته ادامه درمان است. (راوسون و همکاران، 2005)

روش ماتریکس در ایران

استفاده از تکنیکهای مکمل و یا ترکیب چند مداخله در ایران سابقه ی چندانی ندارد. مرکز ملی مطالعات اعتیاد در چند سال اخیر به این روشها توجه نموده است. بررسی و بکارگیری مداخلات چند جانبه به دنبال تغییر الگوی مصرف مواد در کشور از مواد مخدر به مواد محرک به خصوص مت آمفتامین ها وجود ندارد و برنامه ی اصلی درمان غیردارویی شناخته شده ای برا یوابستگی به مواد محرک به خصوص مت آمفتامین ها وجود ندارد و برنامه ی اصلی درمان غیردارویی است. تلاشهایی با محوریت مرکز ملی مطالعات اعتیاد و نیز مرکز روانشناسی دانش و اعتیاد (ایرسا) صورت گرفته است که منجر به پیشنهاد یک پروتکل درمانی برای مداخلات غیردارویی آمفتامینها شده است. این پروتکل با توجه به برنامه ی درمانی انستیتو ماتریکس کالیفرنیا تهیه شده و نوع تغییر یافته و بومی شده ی آن به شمار می رود.. این برنامه که به صورت درمان فشرده و سرپایی انجام می گیرد در 24 جلسه ارائه شده است و شامل جلساتی به این شرح می باشد:

 

 

جلسه

شرح مداخله

1

ترازوی تغییر

4-2

شروع کننده ها، شروع کننده های درونی و بیرونی

7-5

سیر بهبودی، مشکلات عمده در بهبودی(بی اعتمادی، کاهش انرژی)

10-8

وسوسه و راههای درست و نادرست برخورد با آن

14-11

افکار و احساسات زمینه ساز مصرف، فعالیت های جلوگیرنده و مستعد کننده عود

20-15

کار، احساس گناه، انگیزه بهبودی، راستگویی، پاکی کامل

24-21

روابط جنسی اعتیاد گونه، رفتارها و افکار مرتبط با عود و پیش بینی آن

4 جلسه جداگانه

آموزش خانواده

 

همانطور که گفته شد این برنامه فشرده و سرپایی است. توصیه شده است این برنامه به صورت فردی اجرا شود(مکری، 1391). با این که این برنامه برای سوء مصرف آمفتامین ها طراحی شده است با کمی تغییر قابل استفاده برای سایر مواد محرک و حتی مواد مخدر نیز می باشد. با این حال تهیه کنندگان  این پروتکل افزایش جلسات را تا 36 جلسه و یا بیشتر را نیز قابل قبول می دانند. البته باید توجه داشت این برنامه نسبت به مدل ارائه شده توسط انستیتو ماتریکس جلسات کمتری دارد که به نظر می رسد تا حدی به دلیلی در نظر گرفتن محدودیتهای مراکز درمانی بوده است.

به همین دلیل برنامه درمانی دیگری در مرکز ملی مطالعات اعتیاد طراحی و ارائه شده است که مشتمل بر 91 جلسه می باشد. در این برنامه توجه ویژه ای به جلسات گروهی و خانوادگی شده است(طاهری نخست، 1390).

این برنامه منطبق با پروتکل پیشنهادی انستیتو ماتریکس کالیفرنیاست و در طی ان تلاش می شود روابط خانوادگی و اجتماعی فرد بهبود پیدا کند و از طرفی نیز بتواند در شبکه ی اجتماعی جدید وارد شده و جذب بشود. به همین منظور جلسات گروهی بیشتر (32 جلسه) و شرکت در جلسات گروهی حمایت اجتماعی(36 جلسه) در نظر گرفته شده است.

برنامه ی درمانی به شیوه ی ماتریکس که نوعی از مداخلات چند جانبه است ب دلیل افزایش مصرف مواد محرک و به خصوص آمفتامین در امریکا و نیز در کشور مورد توجه قرار گرفته است. با در نظر گرفتن این نکته که درمان دارویی خاصی برای مواد محرک وجود ندارد، لزوم داشتن یک شیوه ی هماهنگ که خدمات قابل اجرا و مورد نیاز را در برداشته باشد، باعث شد.

 این روش درمانی در ایران مطرح شده و مورد استفاده قرار بگیرد. البته روش ماتریکس با برخی تغییرات قابل استفاده برای مصرف کنندگان سایر مواد نیز می باشد و اغلب مداخلات و آموزها مشترک هستند.

اصول یک درمان موفق برای اعتیاد

انتشار اوصل و راهنمایی درمان ماتریکس (راوسون، 2005) با تلاشهای بسیاری برای بومی و اختصاصی کردن این درمان همراه بوده است، زیرا مصرف کنندگان مواد به گروههای اجتماعی و فرهنگی مختلف و گاهی بسیار متفاوتی متعلق هستند و این یکی از نکاتی است که در روان درمانی اعتیاد باید کاملاً مورد توجه درمانگران باشد یعنی بحث تفاوتهای فردی. برا یمثال تلاش شد نسخه ای از ماتریکس برا یمصرف کنندگان بومی امریکا تهیه شود(انستیتو ماتریکس، 2006) و یا نسخه هایی برای مصرف کنندگان همجنس گرا و دگر جنس گرا ی مت آمفتامین ها تهیه شد (ریبک و شاپ تاو، 2005).

نکته مهم این است که در رویکرد ماتریکس تلاش شده به کمک اصول مورد استفاده در رواندرمانی اعتیاد روشی مؤثر برای مشکلات درمان اعتیاد ارائه شود. در واقع در یک رویکرد درمانی مناسب لازم است اصول درمان موفق ارائه شود و موارد مهم و مورد نیاز رد فرایند درمان اعتیاد مورد توجه قرار گیرد.

مهمترین اصول یک روان درمانی موفق در اعتیاد رامی توان به این شرح نام برد:

به اندازه ی کافی ادامه داشته باشد. درمان اعتیاد زمان بر است و در زمره ی درمانهای بلند مدت (بیشتر از 50 جلسه) قرار می گیرد. جلسات درمانی ابتدایی لازم است فشرده تر و حمایتی باشند.

-         ارتباط درمانی و یا اتصال درمانی بیمار و درمانگر اهمیت بالایی دارد. اصولاً اعتیاد نوعی بیماری ارتباط بین فردی نیز بشمار می رود و بسیاری از معتادان برای رفع استرس و برقراری ارتباط به مصرف ماده روی می آورند. ایجاد دلبستگی ایمن می تواند در بافت گروهی و یا فردی مورد توجه قرار بگیرد. به هر حال در معتادان احساس طرد اجتماعی[68] یاد است و در فرایند درمان باید به آن دقت کرد و به ایجاد رابطه اجتماعی[69] و حمایت اجتماعی[70] کمک کرد.

-         در کوتاه مدت درمانهای متلف تفاوت چندانی ندارد اما در بلند مدت رابطه ی درمانی تعیین کننده است.

-         محوریت درمان باید مشکلات و خواسته ها و نیازهای بیمار باشد و نه مواد. شعار درمان می تواند این باشد که تلاش می شود با در نظر گرفتن و توجه به مشکلات، مسأله حل کن بیمار نباشیم و بیمار تشویق شود مشکلات را بدون مواد تجربه و حل و فصل کند.

-         رویکرد انگیزشی، حمایتی، انسان گرایانه بهتر از رویکرد مواجهه و عقلانی – عاطفی است.

-         بهتر است از مفهوم ترازوی تصمیم گیری استفاده شود؛ مواد شر مطلق نیست اما سودش به ضررش نمی ارزد.

-         از انواع تکنیک های پایه ی رفتاری – شناختی برای مدیریت وسوسه، لغزش و مشکلات جاری بیمار بهره گیری کرد. قراردادهای درمان اهمیت دارند.

-         رفتارها، مصرف مواد و دارو و فرایند درمان رصد[71] بشود. آزمایش های ادرار در این مورد اهمیت دارند.

-         لازم است برای اصلاح سبک زندگی معتاد اقدام شود. درمان اعتیاد تغییر فراگیر سبک زندگی است. بیماران نیاز به فعال سازی رفتاری دارند. ناتوانی در این زمینه مشکلات افسردگی و اضطرابی را برای بیمار به دنبال خواهد آورد.

-         معتادان و خانواده ی آنان بسیار نیازمند آموزش هستند و آسیب پذیری آنها فقدان آموزش هایی است که گاهی بسیار ابتدایی هستند. درمان اعتیاد با آموزشهای زیاد و اده همراه است.

-         مشاوره پایه برای خانواده ضروری است؛ نگرانی ها، هماهنگی، قرار دادها، مصاحبه ی انگیزشی و مواردی که لزوماً ساختارهای دینامیک در خانواده را در بر نمی گیرد.

-         معتادان بیشتر از هر گروه دیگر جسمانی سازی[72] می کنند. کلینیک درمان اعتیاد برا یمقابله با سبک شیمیایی حل مسأله بیماران باید آموزش ببیند و بیمار را از گرفتاری مسیرهای نادرست مصرف داروهای مختلف نجات دهد.

-         وابستگی به مواد یک اختلال روانپزشکی است که با اختلالات مختلفی نیز ممکن است همراه باشد. هیجانات، رفتارها ونیازهای خاص این بیماران در فرایند درمان باید مورد توجه بوده و کادر درمان مشکلات درمانی را بشناسد و بتوانند آنها را مدیریت کنند.

منابع

-         آدینه وند، فرود، بررسی تعیین وضعیت شغلی معتادین به مواد مخدر بستری شده در بیمارستان فارابی در طی سالهای 76 و 77، رساله دکتری، دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

-         اسماعیلی، ایرج (1386) اختلالات روانی در زندان، ماهنامه اصلاح و تربیت، شماره 69،    ص 21.

-         امینی، کوروش (1379) علل بازگشت مجدد معتادان به موادافیونی در مراجعین به مراکز دولتی شهر همدان، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، دانشکده مامایی و پرستاری

-         انجمن روانپزشکی آمریکا (2000) متن تجدید نظر شده راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی. ترجمه نیکخو، محمدرضا و آوادیس یانس، هامایک (1384) تهران: سخن.

-         ثقه الاسلام، طاهره، رضایی، امیدوار و عقیق، کبری (9/8/1387) تأثیر درمان شناختی – رفتاری در کاهش میزان افسردگی مبتلایان به سوء مصرف مواد

http://www.arums.ac.ir/majaleh/archive/N8/n8-5.htm

-         دلاور، علی (1388)مبانی نظری و عملی پژوهش در علوم انسانی. تهران، رشد.

-         روز نهان و سلیگمن (2000) آسیب شناسی روانی، ترجمه سید محمدی، یحیی (1387)، تهران: ارسباران

-         سیف، علی اکبر (1385) تغییر رفتار و رفتار درمانی، نظریه ها و روشها، تهران: داوران

-         زارع زاده ، علیرضا (1380) بررسی اپیدمولوژیک سوء مصرف مواد اعتیادآور در بین دانش آموزان سال آخر دبیرستان پیش دانشگاهی در شهر کرمان، رساله دکتری، دانشگاه علوم پزشکی کرمان

-         سلطان نژاد، داوو (1379) بررسی توزیع فراوانی مصرف مواد مخدر در مراجعه کنندگان به مراکز آموزشی درمانی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان، رساله دکتری، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات درمانی رفسنجان

-         شارف، ریچارد اس (1384) نظریه های رواندرمانی و مشاوره (ترجمعه فیروز بخت) ریال مهرداد، تهران: انتشارات رسا

-         شهابی، کامبیز (1384) بررسی ارتباط افسردگی با نوع و شدت علائم بازگیری مواد افیونی در بیماران بستری در بخش دوگانه بیمارستان شهید بهشتی کرمان، رساله دکتری، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کرمان، دانشکده مهندس افضلی پور

-         صادقی، نادر (13809 بررسی و مقایسه تحریفهای شناختی و تفکرات ناکارآمد در مردان معتاد به مواد مخدر و افراد نابهنجار، رساله کارشناسی ارشد، دانشگاه تربیت معلم، دانشکده روانشناسی و علوم تربیتی.

-         صفاری، علیرضا (1383) بررسی نظرات معتادان به مواد مخدر پیرامون علل روی آوری جوانان بهمواد مخدر و راهکارهای مناسب برای پیشگیری، رساله دکتری، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات درمانی بهداشتی درمانی کرمان، دانشکده مهندس افضلی پور

-         عارف نسب، زهرا (1384) تأثیر درمان نگهدارنده با متادون در کاهش مصرف (هرویین، تریاک) ، رساله کارشناسی ارشد، دانشگاه شیراز

-         فری، مایکل (1388) راهنمای عملی شناخت درمانی گروهی (ترجمه مسعود جان بزرگی)، قم : زیتون، (تاریخ انتشار به زبان اصلی 2002)

-         کرمی، بهزاد (1380) بررسی اپیدمولوژیک اعتیاد در بیماران مبتلا به افسردگی اساسی بستری شده در بیمارستان فارابی کرمانشاه، رساله دکتر، دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه

-         کلمن، جیمز سی (1376) روانشناسی نابهنجار و زندگی نوین (ترجمه هاشمیان) کیلنوش، تهران : انتشارات دانشگاه الزهراء

-         کمیته نشریات خدمات جهانی ان . ای (2002) راهنمای کارکرد قدم، مترجم: کمیته ترجمه:، (1388) ناشر: انجمن جهان ان. ای با همکاری نشر کیمیا

-         مظفری، فارس (1377) بررسی شیوع اختلالات روان پزشکی در معتادان بستری شده بیمارستان فارابی کرمانشاه، رساله دکتری، دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه

-         نصری، محمد، (1379)، بررسی شیوع اعتیاد به مواد مخدر و عوامل مؤثر در ایجاد آن در مراجعه کنندگان به کلینیک تندرستی ، رساله دکتری، دانگشاه علوم پزشکی کرمان.

-         هاوتون، کیت، سالکووس، کیس. کلارک، دیوید. (1386). رفتار درمانی شناختی. (ترجمة حبیب اله قاسم زاده). تهران: ارجمند. (تاریخ انتشار به زبان اصلی 1989).

-         یوسفی، محسن، (1382)، بررسی مقدماتی رضایتمندی زناشویی و زندگی خانوادگی در افراد معتاد، رساله دکتری، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان.

 



[1] . Karol

[2] . Deniker

[3] . Cottreau

[4] Oughourlian

[5] . erythroxylon coca

[6] . NIDA

[7] . NSDUH

[8] . Charles F.

[9] . Lacy, R.M.S

[10] . Pharm, FC.

[11] . orphan

[12] . rash

[13] flash

[14] . Proenlphalin

[15] . Prodynorphin

[16] . Endomorphanin

[17] . Proorphanin

[18] .D - 9 – Teetra Hydro Canabiol

[19] . Lysergic Asid Diethylamid

[20] psychoactive

[21] . Amotivationaal sYNDROM

[22] . Craving

[23] . Antecdents

[24] . Avoidance and approach learning

[25] . Consequences

[26] . Biopsychosocial

[27] . Restriction Fragment length Polymrophism

[28] . Kendle. K. S.

[29] . Jocobs, W. J.

[30] . Oral Phase

[31] . Fixation

[32] . IF

[33] . Kaplan H.I

[34] . sadock B.I

[35] . egopsychology

[36] . Dawson. D. A

[37] . Higgins. S. T.

[38] . trigger

[39] . Mc Cann, M.J.

[40] . Seligman

[41] . Rosenhal

[42] . Jaffe, J.H.

[43] . marlatt, G. A.

[44] . Dalley, D. C.

[45] . Havard, A.

[46] . Confrontational

[47] . Active Listening

[48] . Empathetic Counseling

[49] . Feedback

[50] . Menus

[51] . Self - Efficacy

[52] . Compulsivity

[53] . Habituation

[54] . Neuroadaptation

[55] . Tolerance

[56] . Withdrowal Symptopms

[57].  Addiction

[58] . Addict

[59] . Ventral tegmental area

[60].  Nature versus nuture

[61]. Nature via nurture

[62] . Comorbidity

[63] . Miller. W  

[64] . Rollnick . S

[65] . Intensive Outpatient Program

[66] . Knowledge Application Program

[67] . Substance Abuse and Mental Health Services Adminstraion

[68] . Social rejection

[69] . Social rapport

[70] . Social support

[71] . Monitoring

[72] . Somatization

چهارشنبه ۱۳٩۱/۱٠/٦ | ٥:٥٧ ‎ب.ظ | شیوا مرادی | نظرات ()

درباره وبلاگ

دڪــتـــر شیــــــــوا مرادے، مددکار اجتماعے و جامعه شناس Email▶ shiva.moradi@gmail.com Instagram▶ @shivamoradi_socialworks Channel Book & video▶ @social_works Channel Voice▶ @socialworks Facebook▶ facebook.com/shivayie
منو وبلاگ
موضوعات وب
 
طراح قالب
امکانات وب