راهنمای درمان سوء مصرف مواد محرک(فصل دوم)

راهنمای درمان سوء مصرف مواد محرک(فصل دوم)

انجام مداخله

در روانرمانی اعتیاد، جهت تشویق یا وادار ساختن بیماران برای ورود به درمان و غلبه بر مقاومت آنهامجموعه اقداماتی ابداع شده است که به آنها نام اختصاصی "مداخله"  داده شده است. فراموش نکنید که مداخله اسم خاص بوده و به اینگونه اقداماتی که به آنها اشاره خوهد شد، اختصاص دارد. اولین مداخله توسط فردی بنام ورنون جانسون  در سال 1973 ابداع گردید که امروزه بنام مداخله جانسونی  معروف است. ورنون جانسون بر این باور بود که بکمک این مداخله می توان معتادانی را که انگیزه کافی برای شروع درمان ندارند به قطع مصرف وادار کرد. اساس مداخله جانسونی ساده است و درمانگر می تواند زمینه اجرای آنرا فراهم نماید. مداخله جانسونی از ارکان زیر تشکیل شده است:

1.       افراد مهم در زندگی بیمار شناسایی و بکار گرفته شوند. این افراد بهتر است دارای شرایط زیر باشند.

a.       همگی دارای نفوذ و تاثیر بر روی بیمار باشند. یعنی بیمار یا بدلایل عاطفی و یا به دلایل اقتصادی، شغلی و یا اجتماعی مطیع آنها باشد. بعنوان مثال بستگان نزدیک که بیمار به آنها اتصال عاطفی دارد. صاحب کار و یا کارفرمای بیمار، دوستان معتمد و بزرگان خاندان از جمله افراد مهم هستند.

b.       از مصرف مواد مخدر در بیمار آگاه باشند و یا نگران تغییرات رفتاری بیمار شده باشند. به بیان دیگر باید متوجه شده باشند که بیمار دچار مشکل است و نیاز به کمک دارد. نباید افراد مهمی که از وضعیت بیمار اطلاع ندارند و یا متوجه مشکلی در وی نشده اند را بکار گمارد.

c.       این افراد حاضر به مواجه شدن با بیمار باشند و بپذیرند که از نفوذ خود بر روی بیمار استفاده کنند. کسانی که حاضر به خطر انداختن جایگاه خود در رابطه با بیمار نیستند یا قادر نیستند بیمار را تحت فشار قرار دهند، بکار گرفته نمی شوند. برای مثال نامزدی که معتقد است در هیچ شرایطی مقابل بیمار نیستاده و نمی تواند بیمار را برای تغییر رفتار از برخی مزایا یا روابط محروم دارد قادر به مشارکت در مداخله نیست.

d.       افرادی مهمی که در مداخله شرکت می کنند باید دارای ثبات غقلی و هیجانی باشند و قادر باشند جلسات مداخله را بدون پرخاشگری یا احساسی شدن اداره نمایند. کسی که نمی تواند چارچوب از پیش تعیین شده را رعایت نماید و بصورت تکانه ای عصبانی می شود برای مداخله مناسب نیست. به فرض پدری که هنگام برخورد با بیمار مرتب پرخاشگر و سرزنش کننده شده و ارتباط را به تشنج و دعوا می کشاند باید از فهرست افراد مهم شرکت کننده خارج شود.

e.       جانسون معتقد بود که بهتر است در انتخاب افراد مهم، فقظ به بستگان بسنده نشود و غیر خانواده بویژه دوستان و همکاران نیز شرکت کنند. این امر در ایران تا حدی مشکل زا است و خانواده ها که اکثراً پرجمعیت نیز هستند، ترجیح می دهند که غیر از اقوام کس دیگری در مداخله نباشد.

f.        تعداد مناسب افراد مهم شرکت کننده بین 8 تا 12 نفر است اما در مواردی که این تعداد قابل دسترس نباشند به کمتر از آن هم بسنده می شود.

g.       بهتر است افراد مهم توسط درمانگر درباره اعتیاد، روش های درمان آن و طرز برخورد با بیمار آموزش داده شوند.

2.       افراد مهم موارد نگران کننده از رفتار بیمار را فهرست می کنند. یعنی مواردی از مصرف یا عوارض آن و یا تغییرات رفتاری نگران کننده ای که افراد مهم متوجه آن شده اند بطور دقیق یادداشت می شوند. افراد مهم در جلسات همفکر به کمک درمانگر هر آنچه که بنظر آنها مشکل آفرین است و از مصرف مواد ناشی شده است را ثبت می کنند. موارد نگران کننده دارای مشخصات زیر است.

a.       عینی و مستند است. بعنوان مثال پیدا شدن پایپ و زر ورق در کیف بیمار، غیبت بیمار از محل کار، مردودی در ترم تحصیلی، ضرر مال و یا شکستن شیشه ها توسط بیمار موارد عینی و قابل استناد هستند. برعکس مواردی چون "بیمار عوض شده است" یا "رفتار وی یکجوری شده" و یا "مرموز و مشکوک شده" قابل اثبات و تفسیر دقیق نیست و نمی تواند در جلسه مداخله معتبر تلقی شود.

b.       قضاوتی و یا سرزنش آمیز نیست. بعنوان مثال اینکه تنبل شده و یا فاسد شده است یا باعث شرمندگی گشته است موارد نگران کننده غیر عینی با بار قضاوتی و محکوم کردن هستند.

c.       غیر دوپهلو هستند. پس مفقود شدن وجهی که کسی نمی داند چه شده یا بیرون رفتن با کسانی که معلوم نیست لزوماً معتاد باشند نمی تواند موارد نگران کننده قوی باشد. باید آنچه بعنوان حادثه یا پدیده نگران کننده ابراز می شود بطور واضح مخرب و منفی بوده و ارتباط آن بی بیمار و مصرف مواد مخدر قابل اثبات باشد.

d.       هریک از افراد مهم موارد نگران کننده ای را که خود متوجه آن شده اند و یا به حوزه آنها باز می گردد را مشخص می کنند.

3.       افراد مهم فهرستی از اقداماتی را که انتظار دارند بیمار انجام دهد، تهیه می کنند. توجه داشته باشید که در مداخله کلاسیک جانسونی این فهرست معمولاً تنها یک درخواست دارد و آن مراجعه جهت درمان اعتیاد است. یعنی افراد مهم متفق القول از بیمار می خواهند جهت درمان که معمولاً بشکل بستری است تسلیم شود. اما فهرست می تواند متنوع تر نیز باشد.

a.       درخواست ها یا انتظارات باید مشخص و تعریف شده باشند. واضح ترین درخواست رفتن به مرکز درمانی است. پس موارد مثل اینکه بیمار "خود را اصلاح کند" یا "آدم سابق شود" به اندازه کافی واضح نیست.

b.       در حوزه توان بیمار باشد. بنابرین اینکه کل گذشته را جبران کند یا در»د نشدنی داشته باشد قابل قبول نیست.

4.       افراد مهم یا کسی به نمایندگی آنها با مرکز درمانی تماس گرفته و اقدامات لازم جهت پذیرش بیمار حتی رزرو  نوبت و پرداخت هزینه را انجام می دهند. بیمار باید بداند که در صورت ابراز تمایل و موافقت با درخواست افراد مهم، مرکز درمانی خاصی آماده پذیرش وی است و حتی تاریخ ملاقات نیز نعیین شده است. این کار جدی بودن درخواست افراد مهم را نشان می دهد و از سردرگی بیمار نیز جلوگیری می کند.

5.       افراد مهم فهرستی از تنبیهات و تحریم ها و اقدامات بازدارنده نیز تهیه می کنند. اقداماتی که در صورت امتناع بیمار از پذیرش درخواست ها (ورود به درمان و ...) به اجرا گذاشته خواهد شد. این فهرست به اقدامات "وگر نه " معروف است. یعنی بیمار باید درخواست افراد مهم را بپذیرد وگرنه با عواقب خاصی مواجه خواهد شد. این اقدامات هم باید دارای شرایطی باشند. از جمله این شرایط می توان به موارد زیر اشاره کرد.

a.       واضح و تعریف شده باشند. بعنوان مثال توقیف موبایل بیمار، امتناع از دادن کلید خودرو، عدم اجازه به استفاده از مغازه، جلوگیری از ورود دوستان به منزل بیمار و موارد دیگر.

b.       تهدید توخالی که قصد اجرای آن را ندارند نباشد. اینکه او را به زندان خواهند اندخت (اگر واقعاً چنین چیزی در ذهن ندارند) یا او را خواهند کشت! معمولاً بیشتر تهدید است تا اقدام.

c.       قادر به اجرای آن از نظر قانونی باشند و امکانات اجرا را هم داشته باشند. بعنوان مثال بستگان نمی توانند حساب های بانکی بیمار را توقیف کنند یا او را در محلی حبس کنند.

d.       در عمل حاضر به انجام آن باشند. بعنوان مثال قطع ارتباط با بیمار یا تصمیم نامزد به عدم رضایت به ازدواج می توانند "وگر نه"های خوبی باشند به شرط آنکه نامزد وی واقعاً حاضر به انجام آن باشد. اگر مادری طاقت ندارد که برای پسر خود غذا تهیه نکند و یا او را به منزل خود رها ندهد، بهتر است آنرا بعنوان اقدام تنبیهی مطرح نسازد. 

e.       آسیب نامعقول و غیر قابل برگشت بر بیمار نداشته باشد. اخراج وی از محل کار و تشکیل پرونده قضایی ممکن است اهرم های فشار قوی باشد اما افراد مهم باید در این فکر باشند که بعد از انجام آنها، چقدر بیمار قادر به ادامه فعالیت و زندگی سالم خواهد بود. تنبیه نباید بصورتی باشد که به اصطلاح بیمار را از هستی ساقط کند.

6.       بالاخره با تکمیل موارد فوق در روز خاصی افراد مهم گرد آمده و بصورت غافلگیر کننده بیمار با بیمار مقابله می کنند. در مداخله جانسونی این مرحله بصورت شوک ناگهانی است و قرار است بیمار بدون آمادگی قبلی با گروهی از افراد مهم که گردهم آمده اند مواجه شود. افراد مهم یک به یک در جریان جلسه، موارد نگران کننده خود را به نوبت مطرح می کنند. سپس از بیمار درخواست شروع درمان صورت گرفته و امکات درمانی که جهت وی در نظر گرفته شده است معرفی می شود. در مرحله بعد به بیمار یادآوری می شود که در صورت عدم پذیرش درخواست ها گروه افراد مهم مجبور خواهند بود که اقدامات تنبیهی و مقابله ای را به اجرا بگذارند. اقداماتی که تک تک برای بیمار قرائت می شود. در نهایت به بیمار قدری فرصت تامل داده شده و از وی می خواهند تصمیم خود را علام دارد. بهتر است به منظور اجرای هرچه موفق تر جلسه مداخله یا مقابله اقدامات زیر صورت گیرد.

a.       جلسه مداخله در محیطی صمیمی، غیر قضاوتی و حمایت کننده برگزار گردد. فراموش نکند هدف جلسه محاکمه بیمار نیست و قرار نیست در جریان آن سرزنش، تحقیر یا تخطئه شود بلکه هدف نشان دادن این است که افراد مهم در زندگی وی، نگران افت او شده اند و برای نجات وی دلسوزانه گردهم آمده اند.

b.       در جلسه فردی که نفوذ بیشتری بر بیمار دارد و همچنین توانایی اداره جلسه را دارد بعنوان رییس انتخاب شود. وی موظف است جو جلسه را هدایت کرده و مانع بروز تهمت، مشاجره یا پرخاشگری شود. افراد مهم باید چارچوب مداخله را رعایت کنند و جلسه به گله کردن یا درددل تبدیل نشود. رییس جلسه باید مراقب افزایش بار هیجانی نیز باشد و سعی کند طرفین را به حفظ خونسردی دعوت کند. 

c.       توصیه می شود که افراد مهم قبل از انجام جلسه مداخله با حضور بیمار، بدون حضور وی اقدامات و اجرای جلسه را بصورت ایفای نقش تمرین کنند. درمانگر می تواند در این جلسه حاضر باشد.

d.       درمانگر نباید در جلسه مداخله اصلی حضور یابد. اجرای آن بعهده بستگان و نزدیکان بیمار است. او تنها می تواند آنها را راهنمایی کند.

e.       بهتر است جلسه مداخله اول صبح و قبل از آنکه بیمار فرصت کند ماده مخدر خود را استفاده کند، صورت گیرد. بروز علایم محرومیت و نبودن در حالت نشئگی به موفقیت مداخله کمک می¬کند.

f.        اگر بیمار در حالت نشئگی است و یا بواسطه مصرف شدید دچار اشکالات شناختی (حافظه، توجه و تمرکز) است، باید انجام جلسه به زمانی دیگر موکول شود. افراد تحت تاثیر سنگین مواد از مقابله هیج اثری نمی پذیرند.

7.       بعد از انجام مداخله بیمار یا به درخواست های افراد مهم تن می دهد و به درمان وارد می شود یا مقاومت می کند که در اینصورت باید اقدامات تنبیهی به اجرا گذاشته شوند. بسیاری از بیماران بعد از مدتی تحت تاثیر فشارها به درمان مراجعه می کنند اما اکثریت بعد از جلسه مداخله و قبل از شروع "وگر نه"ها، درمان را می پذیرند.

8.       اگر با یکبار مداخله و وضع اقدامات تنبیهی و اعمال فشارها، کماکان بیمار حاضر به درمان نشوند، تکرار مداخله با حضور افراد مهم بیشتر و وضع اقدامات بازدارنده شدیدتر توصیه می شود. تجربه از آن حکایت دارد که استمرار بر روی روش مداخله و تکرار آن، سرانجام بسیاری از بیماران را به درمان و تغییر رفتار راغب می سازد.

نکته ظریفی که توجه بدان اهمیت دارد، تفاوت بیماران مصرف کننده مواد محرک در مقایسه با معتادان افیونی است. خوشبختانه در معتادن به مواد محرک شروع درمان حتی با انگیزه های کمتر امکانپذیر است. در وابستگان به مواد افیونی علاوه بر آنکه باید بیمار تصمیم به جدا شدن از اعتیاد خود بگیرد با با هجوم علایم محرومیت مواد افیونی نیز مواجه شود. در مواد محرک، ترک مصرف با بروز بهبودی سریع و کاهش علایم مسمومیتی مانند بیقراری، بدبینی و بی خوابی همراه است. بیماران مصرف کننده متامفتامین به محض قطع مصرف به خواب علاقمند شده و اشتهای آنها باز می گردد و از حس بدی که در مصرف سنگین دیده می شود، رها می گردند. به همین دلیل ترک مواد محرک در کوتاه مدت چندان ناخوشایند نبوده و برای بسیاری از بیماران قابل تحمل است. فراموش نکنید که در عمل بسیاری از مصرف کنندگان متامفتامین هر از چندگاهی مصرف خود را قطع می کنند تا از عوارض آن بکاهند. پس وقفه کوتاه مدت در مصرف مواد محرک چندان دشوار و نادر نیست. این امر در وابستگی به مواد افیونی بصورت دیگری است. با قطع مواد افیونی، علایمی چون درد شدید بدنی، اسهال، لرز، تهوع و استفراغ، بیقراری شدید و عوارض ناراحت کننده دیگری ظاهر می شوند. به همین دلیل راغب سازی یک مصرف کننده مواد افیونی برای ورود به درمان دشوارتر از راغب سازی معتادان به مواد محرک است. این مطلب شاید برای درمانگران مواد محرک قدری دلگرم کننده باشد. 

جایگزین هایی برای مداخله جانسونی

ایراداتی به مداخله جانسونی وارد شده است. این اتفاق که بدون اطلاع بیمار و بصورت غافگیرانه با او مقابله کنند برای بسیاری ناخوشایند است. شرایط از پیش تعیین شده و فشارهایی که در صورت امتناع بیمار بر او وارد خواهد شد نیز تا حدی به تهدید و اولتیماتوم می ماند و خشم و واکنش برخی بیماران را در پی دارد. این امر برخی خانواده ها را نگران می سازد که مبادا بیمار آنها دست به اقدامی ناگهانی و نسنجیده زده و آسیبی به خود یا خانواده وارد سازد. از طرفی مداخله جانسونی نیز اغلب تنها با تسلیم تام بیمار برای ورود به درمان به پایان می رسد. بعبارت دیگر یا بیمار باید تمام شرایط را بپذیرد و یا با عواقب آن مواجه شود. حد وسطی وجود ندارد و بیمار قادر به مذاکره یا بیان خواست های خود نیست. هدف نهایی بر روی ورود به درمان و قطع کامل مصرف مواد مخدر استوار است. با توجه به این مشکلات، انواع ملایم تر و تعدیل شده ای از مداخله ابداع شده است که مدل ARISE یکی از آن ها است.

مدل ارایز در اصل مخفف "ترتیب مداخله ای برای درگیر سازی آلبانی روچستر" است. ارایز دارای تفاوت هایی با مدل جانسونی است. برخی از این تفاوت ها در ادامه ذکر شده اند:

          بیمار قبل از آغاز مداخله در جریان تحولات و قرارها قرار می گیرد. به او گفته می شود که افراد مهم نگران او هستند و با هم جلساتی دارند. محتوای تماس ها نیز بصورت مختصر بوی گفته می شود. بنابرین برخلاف مدل جانسونی، غافلگیری در کار نیست.

          هدف از مداخله وارد ساختن بیمار به درمان و قطع ماده مخدر نیست بلکه آغاز فرایند تغییر است. به همین دلیل ممکن است خانواده و سایر افراد مهم در مرحله اول بر روی آغاز بعضی رفتارها بعنوان هدف مداخله توافق کنند. به عنوان مثال از بیمار بخواهند که به غیبت از محل کار، دیر رسیدن به سر کار و  دیر بیدار شدن خود پایان دهد یا عوارض آنرا بپذیرد. در مراحل بعد توقف مصرف مواد مخدر در بعضی مناسبت ها هدف تعیین گردد. در ایتصورت فرایند مداخله بجای یک اقدام واحد به طیفی از اقدامات تبدیل می شود.

          تمرکز مداخله تنها بر روی مواد مخدر نیست بلکه بسیاری از رفتارها که بنظر بستگان زمینه¬سازها یا رفتارهای مرتبط با مصرف مواد هستند نیز هدف قرار می گیرند. مثلاً ولخرجی، معاشرت با افرادی خاص، عدم تحرک، چرخه فعالیت روزانه نامنظم و بسیاری موارد دیگر.

          علاوه بر جنبه های تنبیهی که در قالب فشارها و "وگرنه"ها مطرح می شود، جنبه هایی از پاداش و تشویق بخاطر تغییر رفتار نیز مطرح مس شوند. البته به خاطر داشته باشید که میزان پاداش و ماهیت آن نباید طوری باشد که رشوه یا باج به بیمار تلقی گردد.

          نقش بستگان در مقایسه با مداخله جانسونی پررنگ تر است و کمتر از غیر خانواده دعوت بعمل می آید. در اینحالت جنبه های عاطفی و خویشاوندی در مقایسه با کاری و حرفه ای پررنگ تر می شوند.

          تاکید بر این است که استفاده از حداقل فشار و اقدامات تنبیهی صورت گیرد و "وگرنه"ها تا حد امکان ملایم باشند. نفس تحریم ها از شدت آنها مهمتر بوده و این پیام به بیمار منتقل می شود که بستگان با رفتار وی مخالف هستند و خواستار تغییر آن می باشند.

          به بیمار فرصت مذاکره داده می شود که خود در تعیین اهداف و "چه باید کردها؟" نظر دهد. یعنی اعضای خانواده ابراز می دارد که از رفتار بیمار ناراضی و نگران بوده و قاطعانه خواستارتغییر آن هستند. به همین دلیل درباره محدودیت ها و فشارهای احتمالی که قصد اجرای آن را دارند با وی صحبت می کنند.

مدل ارایز در مقایسه با جانسون الگوی ملایم تری اراده می دهد که کمتر با مقاومت بیماران مواجه می شود. میزان موفقیت آن نیز در حد یا حتی بیشتر از جانسون گزارش شده است. بنظر می رسد که این الگو با شرایط ایران نیز سازگار باشد و خانواده هایی که از فشارهای شدید و عریان جانسونی نگران هستند، می توانند از اهرم های سبک تری برای آغاز تغییر و دستیابی به تغییر تدریجی رفتار بهره گیرند. برای درک بهتر انگیزش تدریجی و تقویت آن با گذر زمان توصیه می شود به مبحث "دو دیدگاه درباره مسئله انگیزه" مراجعه نمایید. بر اساس این دیدگاه رسیدن به اوج انگیزه برای آغاز درمان ضروری نیست و بیمار با درجاتی از انگیزه برای تغییر می تواند شروع کند. نیازی هم نیست که انگیزه روز اول برای توقف کامل اعتیاد و تغییر تمام عیار رفتار باشد بلکه رضایت به آغاز تغییر و برداشتن قدم های کوچک کافی بوده و باید مورد استقبال قرار گیرد. در مراحل بعدی با ادامه مداخلات، انگیزه کامل تر شده و بیمار برای توقف کامل مصرف گام برخواهد داشت.

محتوای نظری تمامی برنامه های راغب سازی بر این اصل استوار است که معتادان با خواهش، التماس و یا دادن اطلاعات بندرت حاضر به قطع مصرف می شوند. تلاش خانواده برای مجاب کردن بیمار به شکست منجر می شود و چرب زبانی، تملق، تهدید و یا پرخاش به وی بی حاصل هستند. راه اصلی، افزایش حساب شده فشار بر بیمار است به گونه ای که ادامه اعتیاد برای او بسیار پرهزینه و ناراحت¬کننده شود. این امر در واقع تسریع به ته خط رسیدن است. در حالت طبیعی معتادان با استمرار مصرف، بتدریج دچار عوارض مصرف شده و با تجمع آن به فکر تغییر رفتار می افتند. اما در استفاده از مداخله عوارض اعتیاد افزایش داده می شود. همانطور که در شکل (2) می بینید با انجام مداخله عوارض بازدارنده مصرف مواد مخدر از وضعیت A به وضعیت B تغییر می کند. افزایش عوارض بازدارنده که قسمت عمده ای از آن توسط خانواده و سایر افراد مهم به بیمار وارد شده است زمان رسیدن به نقطه تحول را جلو انداخته و بیماری را که در حالت غیر راغب یا تعلل قرار داشته است، برای آغاز تغییر تشویق می کند.

با انجام فرایند راغب سازی بیمار برای ورود به درمان آماده می شود. متاسفانه برای بیماری که کماکان با انجام مداخلات متعدد تمایلی برای درمان نشان نمی دهد، اقدام بیشتری نمی توان انجام دادباید بدانید که راغب سازی بیماران نیز دارای محدودیت است و تمام افراد بدان پاسخ دلخواه نشان نمی دهند. افرادی هستند که برای زمان موجود، حاضر به انصراف از مصرف نیستند. این انتخاب آنهاست و اگر حاضر به قبول تمام عوارض و حداکثر فشارهای وارده توسط بستگان بوده ولی اعتیاد خود را ادامه می-دهند، از دیگران کار بیشتری ساخته نیست و باید تنها در انتظار تغییر در بیمار باشند.

شاید تنها بتوان با ارائه برخی خدمات کاهش آسیب  اعتیاد او را کم خطرتر و بدون عوارض مرگبار و غیر قابل برگشتی چون هپاتیت و بیماری ایدز نمود. در ضمن به او این پیام را داد که هروقت بخواهند راه درمان باز است و می توانند برای درمان و بهره مندی از خدمات مشاوره استفاده نمایند. حتی لازم است که بدانند حق استفاده از مشاوره و رواندرمانی منوط به تصمیم برای توقف مصرف نبوده و این خدمات از هیجکس حتی معتادانی که آگاهانه و داوطلبانه مصرف خود را ادامه می دهند، دریغ نمی-شود. در فصل بعد اصول و تکنیک های برخورد و مصاحبه با بیماری که به هردلیل جهت درمان مراجعه کرده است، توضیح داده می شود. فراموش نکنید که منظور بیماری است که در فاز فعال پسیکوز نیست. پرخاشگری جدی و افکار خودکشی نیز ندارد. 

مصاحبه و برخورد اولیه با بیمار مراجعه کننده

در این مرحله بیمار با درجاتی از انگیزه برای درمان مراجعه کرده است. در یک منتها الیه طیف انگیزه ممکن است بسیار علاقمند به درمان باشد و در انتهای دیگر تحت تاثیر مداخله بستگان و اطرافیان وارد درمان شده باشد. بیمار به هر دلیلی که آمده باشد، مستحق برخوردی حرفه ای و علمی است. برخوردی که نه تنها باعث مقاومت نشود بلکه وی را به ادامه درمان علاقمندتر سازد. به مجموعه مصاحبه ها و مشاوره هایی که باعث تقویت انگیزه درونی شده و مقاومت بیمار را دور می زند، مصاحبه یا مشاوره انگیزشی  گفته می شود. در جریان این اقدامات درمانگر با ارائه نگرش مثبت غیر مشروط  و همچنین تلاش دقیق برای دیدن مشکلات و وقایع از موضع و منظر بیمار (همدلی )، شرایط را برای رشد و تغییر مهیا می سازد. این مداخلات ریشه در رواندرمانی های مراجع محور  کارل راجرز  دارند.  در واقع مشاوره های انگیزشی همان مداخلات مراجع محور هستند با این تفاوت که هدف معینی یعنی ایجاد تغییر در جهت توقف رفتارهای مشکل آفرین را دنبال می کنند. در حال حاضر هدف ما توضیح روش های مصاحبه انگیزشی نیست ولی اشاره مختصری به اجزا لازم صورت می گیرد. علاقمندان می توانند برای اطلاعات بیشتر به منابع تخصصی آن مراجعه نمایند. 

در انجام مصاحبه اولیه با بیمار توصیه شده که درمانگر 4 راهکار عمده را دنبال نماید:

1.        همدلی : یک درمانگر موفق سعی دارد جهان را بدون هیچگونه ارزیابی و قضاوت، از منظر بیمار ببیند. تنها در این حالت است که افکار، احساسات و رفتار بیمار معنی دار می شوند. غیر قضاوتی به این معنی است که درمانگر نه رفتار بیمار را تایید و نه نفی می کند. بعنوان مثال بیماری را در نظر آورید که با وجود کاهش شدید وزن و تحلیل بدن و ورشکستگی مالی به مصرف شیشه ادامه می دهد. در ظاهر چنین به نظر می آید که بیمار صلاح خود را نمی داند و از نتایج مصرف غافل است. اما با تلاش درمانگر برای درک جهان از دیدگاه بیمار، مشخص می گردد که بیمار در این باور است که در زندگی خود همواره رنج کشیده و سرخورده شده است و امیدی به آینده ندارد بنابرین ترجیح می¬دهد چند صباحی بی خیال و خوش باشد و عمر کوتاه پر هیجان را به عمری دراز اما کسل کننده ترجیح می دهد. در اینصورت هرچند درمانگر کماکان رفتار بیمار را تایید نمی کند اما متوجه انگیزه بیمار می شود. مهم است درمانگر سعی کند انگیزه های بیمار را بشناسد و متقابلاً بیمار نیز متوجه تلاش بیمار برای درک دنیای وی باشد. این امر به استحکام رابطه درمانی نیز کمک می کند.

2.        به سطح آوردن تناقض ها : انگیزه بیماران برای تغییر تابعی از تناقضی است که بین ارزش های مورد قبول خود از یکسو و رفتار خود از سوی دیگر می بینند. بعبارت دیگر هر قدر بیمار فاصله بین آنچه بدان ایمان و باور دارد و آنچه انجام می دهد را بیشتر ببیند، تلاش زایدتری برای تغییر خواهد داشت. وظیفه درمانگر این است که بیمار را متوجه این تناقضات کند. برای مثال بیماری که خیلی علاقمند است محبوب مردم باشد و نظر مثبت مردم برای وی بسیار پر اهمیت است، از سوی متوجه گردد که مصرف مواد یا عوارض آن بشدت از محبوبیت وی می کاهد. یعنی رفتار او در تضاد واضح از آن سیمایی است که دوست دارد از خود خلق کند.

3.        لغزیدن بر مقاومت : مقاومت در برابر تغییر یک پدیده کاملاً طبیعی است و انسان¬ها هنگام تغییر، محافظه کار و دودل هستند. باید به این نکته واقف بود و به آن احترام گذاشت. همانطور که تغییر مزایایی دارد همزمان مشکلات زیادی نیز برای بیمار ایجاد می کند. به همین دلیل بیمار در حالت دوگانگی یا دودلی  قرار می گیرد. بیمار یکسو علاقمند است بواسطه تغییر (یعنی ترک مصرف)، از دست مشکلات خود رها شود اما همزمان از وضعیت موجود نیز بهره مند (دریافت انرژی یا ازدیاد اعتماد بنفس از راه مصرف مواد) است. درمانگر باید این حالت را درک کند و نه تنها با آن مخالفت نکند بلکه آنرا به رسمیت (بدون تایید) بشناسد. برای بیماران اغلب تجربه جذاب و جالبی است هنگامی که برای اولین بار در عمر خود متوجه فردی می شوند که نه تنها آنها را بخاطر دودلی سرزنش نمی کند بلکه سعی دارد موضع بیمار را بفهمد. توجه داشته باشد نه تنها لغزیدن بر مقاومت به تشدید آن نمی انجامد بلکه به خنثی کردن آن منجر می شود.

4.        تقویت حس خودکارآمدی : باور درمانگر بر این است که بیمار خود قادر به تصمیم گیری و انجام اقدامات لازم برای تغییر است. هرچند ممکن است که درمانگر به ارائه راهکار و یا مشاوره اقدام کند، اما در نهایت بیمار نظر نهایی را می دهد و اوست که باید برای خود تصمیم بگیرد.

مجموعه 4 راهکار فوق هسته مصاحبه های انگیزشی را تشکیل می دهد و در جریان برخورد اولیه با بیمار باید مورد استفاده قرار گیرند. تکنیک ها و مهارت های کلی وعمومی نیز در مصاحبه های انگیزشی مطرح شده اند که در ادامه از آنها یاد می شود:

1.       سوالات باز   - در مصاحبه های شما، این بیمار است که باید قسمت عمده مصاحبه را صحبت کند نه درمانگر. به همین منظور باید سوالات باز و کلی پرسیده شود و بیمار تشویق شود درباره آن تا می تواند صحبت کند و به جزییات بپردازد. بعنوان مثال "مصرف مواد شما چگونه است؟" و "زندگی زناشویی شما در چه وضعیتی است؟" توجه داشته باشید که سوالاتی چون "آیا مصرف شما زیاد شده است؟" و یا "آیا از زندگی زناشویی خود راضی هستید؟" بسته حساب شده و در مقایسه با سوالات باز ارزش کمتری دارند.

2.       گوش دادن انعکاسی - گوش دادن انعکاسی و فعال شاید مهمترین مهارت در مصاجبه های انگیزشی باشد و باید در تمام مراحل رواندرمانی ماتریکس اعمال شود. بیماران در بیان دیدگاه ها و احساسات خود راحت نیستند. با نگران سرزنش هستند و یا دچار شرم، حیا و رودبایستی. گاهی نیز تسلط کلامی کافی ندارند و خزانه لغوی آنها برای بیان نظراتشان ناقص است. گوش دادن انعکاسی به بیماران کمک می کند تا نظرات خود را راحت تر و صمیمانه تر بیان کنند.همانطور که مشاهده می کنید، درمانگر ممکن است تنها به تکرار بخشی از گفته بیمار بسنده کند یا مفهوم بخشی از آنچه وی ابراز داشته است را با کلمات مترادف بیان دارد. در این حالت توجه داشته باشید که مترادف هایی که بکار می برید بهتر است به سمت مثبت و با بار منفی کمتری همراه باشند. بعنوان مثال اگر بیمار ابراز می دارد که رابطه وی با همسرش "جهنم شده است"، می توانید در بازگویی تکرار کنید که رابطه وی با همسرش "دشوار و آزاردهنده" شده است. یا در مثالی دیگر بیمار می گوید؛ "هر وقت داروهایم را نمی خورم، همسرم غُرغُر می کند" و درمانگر در بازگویی رو به مثبت ابراز می دارد که "پس همسرت وقتی داروهایت را نمی خوری ناراحتی خودش را براز می دارد". به مهارت بازگویی گاهی بازسازی  نیز گفته می شود.

گاهی نیز درمانگر می تواند تفسیری از گفته بیمار را تکرار کند. در نهایت نیز به مسئله احساس و هیجان پرداخته و تفسیری با محتوای احساسی از گفته های بیمار را تکرار می کند. بهتر است درمانگر ضمن گوش دادن دقیق به گفته های بیمار، هر از چندگاهی، یکی از پله های گوش دادن انعکاسی را بکار ببرد.

مجموع مهارت های گوش دادن انعکاسی به بیمار کمک می کند تا راحت تر افکار و احساسات خود را بیان دارد. توقف دادن جریان مصاحبه برای تکرار جملات بیمار بوی کمک می کند تا با سرعت مناسب پیش رود و زهن خود را منسجم سازد. در ضمن به طرز معجزه آسایی به تقویت ارتباط درمانی منجر می شود. برخلاف مصاحبه های غیر فنی که مقاومت بیمار را دامن می زند، گوش دادن انعکاسی با افزایش همکاری بیماران همراه است.

3.       تایید بیمار - دربرگیرنده مواردی مثل تایید، تشویق، تقدیر و اطمینان دهی درباره صفات، توانایی ها و اقدامات بیمار است. جهت مثال هایی از تایید می توان به عبارتی مثل؛ "موفق می  وی"، "کار خوبی کردی"، "ممنون که آمدی"، "مصرف خودت را خیلی کم کردی"، "خیلی تلاش می خواست که اینکار را بکنی" و یا "توانایی خوبی در کنترل وسوسه داری" اشاره کرد. بیمار با گرفتن تایید بخاطر برخی اقدامات در ادامه درمان دلگرم تر شده و انگیزه وی افزایش خواهد یافت.

مثالی از گفته بیمار:

"با وجود انکه اتفاق خاصی نیفتاده است، اخیراً خیلی افسرده شده ام"

توضیح  مثال

تکرار بخشی از عبارت یا مفاهیم موجود در گفته بیمار "اخیراً خیلی افسرده شده اید"

بیان داشتن مفهوم گفته بیمار را با عبارات و کلمات مترادف "که غمگینی شما شدید شده است و شما نمی دانید چرا" تکرار تفسیری (بازتاب ) حدس زدن و استنتاج درباره آنچه منظور بیمار بوده و گفتن آن به بیمار "پس می خواهی بدانی که چرا روحیه ات اینگونه شده است"

انعکاس احساس تاکید بر روی بُعد عاطفی و هیجانی گفته های بیمار از طریق استعاره و یا عبارات مرتبط با احساس"خیلی ناراحت کننده است که نتوانی دلیل افسردگی خود را متوجه شوی"

گفته بیمار       گفته درمانگر

می خواهم این هفته به سفر بروم      اشتباه می کنی

مصرف الکل برایم کمک کننده است     خیر چنین نیست. حالت را بدتر می کند.

هفته گذشته مصرف مواد داشتم        کار بدی کردی نباید مصرف می کردی

این هفته نمی توانم بیایم       نه سعی کن حتماً بیایی چون لازم است درمانت منظم باشد

هفته گذشته خواب ماندم و نیامدم      پس تنبلی کردی

نمی توانم سر وقت بیام         بهانه در می آوری

بالاخره توانستم یک هفته مصرف نکنم  دیدی گفتم می توانی

پیشرفتی نداشتم       چطور نداشتی ببین چقدر بهتر شدی

من آدم ضعیفی هستم نه من فکر می کنم اتفاقاً خیلی هم قوی هستی

4.       خلاصه کردن - خلاصه کردن گفته های بیمار در جریان و در پایان مصاحبه نه تنها نشان می دهد که درمانگر بطور دقیق گفته های بیمار را دنبال کرده است بلکه کمک می کند تا وی بتواند درک درست تری از مشکلات خود و ارتباط آنها با یکدیگر پیدا کند.

5.       تاکید بر کنترل - مهم است که به بیمار در جای جای درمان یادآوری شود که او همواره مسئول درمان است و اوست که باید تصمیم بگیرد نه شخص دیگر. درمانگر به تایید، یادآوری و قبول استقلال، آزادی عمل و مسئولیت بیمار می پردازد. عباراتی مانند این که "تصمیمی است که خودت باید بگیری"، "انتخاب خودت است"، "تنها کسی که حق دخالت دارد خودت هستی" و یا "به غیر خودت کسی نمی تواند این نظر را بدهد " در جهت تاکید بر کنترل از جانب خود بیمار است. این مبحث با حس استقلال  بیمار نیز مرتبط است. حفظ حس استقلال در بیمار و عدم فشار یا تحمیل توسط درمانگر جز باورهای کلیدی و فلسفه وجودی نظام های انگیزشی است. قرار نیست هدایت درمان در دست درمانگر باشد و وی مانند یک والد که برای کودک خردسالش تصمیم می گیرد، برای بیمار تکلیف تعیین کند. بیمار مختار است درمان را ادامه دهد، مصرف مواد داشته باشد یا نداشته باشد و به جلسات بیاید یا نیاید. اگر هم بیمار بر اساس فشار بستگان و در جریان مداخلات جانسونی یا ارایز وارد درمان شده است، باز هم خود اوست که تصمیم می گیرد به درمان ادامه دهد یا "وگرنه"های خانواده را بپذیرد. مسئولیت بهبودی نیز بر گردن خود اوست. شما تنها راه را نشان می دهید و فرصت های ممکن را برای بیمار تبین و تفسیر می کنید. جلسه مشاوره، جلسه همکاری است نه دیکته کردن نظر کارشناسی و یا تلاش برای مجاب سازی  بیماری به تغییر.

6.       عدم مقابله - مقابله مجموعه پاسخ ها یا گفته هایی است که بار منفی، محتوای مخالفت و عدم تایید داشته و به نوعی درمانگر در موضع بالاتر، داناتر و مقتدرتر قرار می دهد. اقداماتی که در جهت مخالفت مستقیم با بیمار، مشاجره، شرمنده سازی، تلاش برای اصلاح، مجاب سازی، زیر سوال بردن گفته های بیمار، تحقیر و تمسخر وی و یا قضاوت درباره درستی یا نادرستی کارهای او دارد، همگی در زمره مقابله طبقه بندی می شوند. حتی اگر درمانگر سعی کند که با مخالفت با بیمار به او روحیه بدهد یا او را تشویق کند نیز مصداق مقابله است. فرض کنید که بیماری ابراز می دارد که ناتوان و ضعیف است. اگر درمانگر در پاسخ ابراز دارد که "نه چنین نیست و تو قوی و توانا هستی" هرچند به ظاهر گفته درمانگر در جهت تقویت بیمار است، اما کماکان مقابله تلقی شده و باید از آن اجتناب کرد.

مقابله یکی از مشکل زاترین سبک های برخورد درمانگر است و او باید تمام تلاش خود را بخرج دهد که حداقل استفاده از آن صورت گیرد. در ارزیابی مصاحبه و برخورد اولیه با بیماران مشخص گردیده که تواتر (فرکانس) استفاده از گزاره های مقابله ای با عدم موفقیت درمان و ریزش بیماران بصورت قوی مرتبط است.

7.       تسهیل کننده ها -عبارات و گفته هایی است که درمانگر برای تشویق بیمار به ادامه صحبت بکار می برد مانند "بله"، "خب"، "ادامه بده"، "واقعاً"، "دیگر چه؟" و "چطور". استفاده به موقع از تسهیل کننده ها برای تقویت ارتباط درمانی و ترغیب بیماران به بیان احساسات عمیق تر کمک کننده است. البته درمانگر باید مراقب باشد که استفاده از آنها به گونه-ای نباشد که تعبیر به تحقیر یا تمسخر یا تعجب گردد.  

استفاده از مجموع تکنیک های فوق باعث ارتقا مصاحبه شده و انگیزه بیمار را برای ادامه درمان تقویت می¬کند. لذا درمانگر باید در جریان کلیه مراحل رواندرمانی و نه تنها ارزیابی اولیه منش منطبق بر مصاحبه انگیزشی را رعایت کند.

حال بعد از آشنایی اجمالی با تکنیک های انگیزشی به الگوی پیشنهادی در برخورد اولیه با بیماران می پردازیم.

1.       جلسه اول را با معرفی خود و برخورد اجتماعی متعارف با بیمار آغاز کنید. در مرحله بعد مکالمه را با این عبارت که "چه شده به ما مراجعه کرده اید؟" یا "چه خدمتی از دست ما بر می آید؟" آغاز نمایید. فراموش نکنید که برخی معتادان در این مرحله ممکن است هنوز اعتقادی به مشکل¬دار بودن رفتار خود نداشته باشند و یا در فکر ترک مواد نباشند. پس عباراتی مانند "مشکل شما چیست؟" یا حتی بدتر از آن "برای ترک چه ماده ای آمده ای" سوالات شروع کننده خوبی نیستند. فعلاً پیگیری کنید که چه شده بیمار نزد شما آمده است.

2.       درباره اموری که وی را آزار می دهند و مشکل محسوب می¬شوند سوال کنید. ممکن است بیمار ابراز دارد که مشکلی با مواد ندارد ولی در هر حال آنچه وی را به مرکز درمانی کشانده است، حکایت از یک مشکل دارد. اگر بیمار ابراز داشت که مشکلی با مواد ندارد، انگیزه او را از مراجعه پیگیر باشد. در چنین حالتی احتمالاً خواهد گفت اختلاف

/ 0 نظر / 585 بازدید