درمان به کمک تنتور اپیوم

درمان به کمک تنتور اپیوم

بر گرفته از یافته­های اولیه طرح کشوری راه‌اندازی درمان به کمک آگونیست (تنتور اپیوم- اپی تینک)   و ارزیابی نتایج دراز مدت آن

مقدمه:

درمان نگهدارنده یعنی جایگزین نمودن مصرف مواد مخدر غیر مجاز مانند هروئین و تریاک با داروهای دارای خواص مشابه، طی سه دهه اخیر بصورت یکی از سنگ بناهای عمده درمان اعتیاد درآمده است. در این روش، داروئی که دارای خواص معین افیونی است بصورت کنترل شده به معتادان عرضه می‌گردد و بیماران بجای مصرف مواد مخدر غیر مجاز به مصرف این مواد می‌پردازند.

از جمله داروهائی که بعنوان درمان نگهدارنده از اقبال زیادی برخوردار شده‌اند می‌توان از متادون (Methadone)، بوپرنورفین(Buprenorphine)، ال ای ام (LAAM) و سولفات مورفین نام برد. ویژگی های خاصی در ترکیبات فوق وجود دارد که آنها را کاندیدای مناسبی جهت درمان نگهدارنده ساخته است. در اینباره می­توان به وجوه مشترک زیر اشاره کرد :

  1. خوراکی هستند یعنی نیازی به تزریق ندارند.
  2. خالص بوده و عاری از ترکیبات فرعی با خواص نامشخص هستند.
  3. طول اثر دراز مدت داشته لذا دفعات مصرف آنها کمتر است.
  4. جذب و ‌ دفع دقیق تر و مشخص تری در مقایسه با هرویین و تریاک دارند، لذا تجویز راحت‌تر بوده و احتمال مسمومیت کمتر است.

از طرفی از آنجائیکه این داروها بصورت کنترل شده و تحت نظر پزشک و در مراکز درمانی عرضه می گردند از تماس بیماران با شبکه قاچاق کاسته و عوارض اجتماعی ، قضائی و اقتصادی وابستگی به مواد مخدر می کاهد.  جایگزین نمودن مصرف مواد افیونی با ترکیبات داروئی باعث کاهش سود آوری عرضه مواد مخدر شده و از توسعه شبکه‌های عرضه و قاچاق نیز می‌کاهد.  این ترکیبات داروئی در برنامه‌های موفق با یارانه بالا و به قیمت اندک عرضه می‌گردند لذا معتادان برای تامین نیاز خود به مواد مخدر مجبور به فعالیت‌های ضد اجتماعی جهت کسب درآمد نبوده و از عوارض اعتیاد کاسته می‌شود.

در مجموع نکات مثبت فوق باعث شده که درمانهای نگهدارنده به ارکان عمده درمان در کشورهای پیشرفته تبدیل گردد.

بعنوان مثال در کشورهای فرانسه، ایرلند و سوئد بیش از 75 در صد اقدامات درمانی اعتیاد در راستای درمان نگهدارنده است. تنها دو کشور اروپائی ایتالیا و یونان سهم درمان نگهدارنده از کل درمانهای وابستگی به مواد افیونی زیر 30 درصد است. در کشورهائی چون آ لمان، اسپانیا، هلند، اتریش و انگلستان نیز بین 50 تا 75 درصد درمانهای اعتیاد به درمان نگهدارنده اختصاص دارد.

در میان درمانهای نگهدارنده، درمان با متادون از قدمت بیشتری برخوردار بوده و در جهان نیز بصورتی فراگیر تعبیه شده‌است. در ایالات متحده 205000 نفر، در اسپانیا 70000 نفر و در آلمان 60000 نفر تحت درمان نگهدارنده با متادون هستند. این درمان در اوایل دهه 60 میلادی طراحی شده است و تاکنون اثر بخشی آن در کاهش مصرف مواد مخدر، تزریق هروئین، رفتارهای مجرمانه و انتقال HIV به کرات به اثبات رسیده است.

درمان دیگری که در کنار درمان متادون در اواسط دهه80 به مجموعه درمانهای نگهدارنده اضافه گردید درمان با بوپرنورفین است.

با وجود ابتلا بالا و درصد قابل توجهی از جمعیت مردان بین 15 تا 65 سال به سوءمصرف مواد مخدر در کشور، ازتعبیه درمان نگهدارنده مدت زیادی نمی‌گذرد و عملا تجربه این درمان در کشور کمتر از5 سال است. در حال حاضر درمان نگهدارنده با متادون بصورت افزایش یابنده ای در مراکز دولتی و خصوصی عرضه می‌گردد و تخمین‌ها حکایت از آن دارند که از حدود 2 میلیون مصرف کننده مواد مخدر، حدود 140،000  نفر از این درمان بهره‌مند هستند. با توجه به این مسئله نیاز مبرم به توسعه سریع درمان نگهدارنده در کشور، در اوایل سال 1384 آیین نامه مراکز خصوصی درمان نگهدارنده با آگونیست به تصویب وزارت محترم بهداشت، درمان و آموزش پزشکی رسید. بر اساس این مصوبه، پزشکان عمومی اعم از شاغل در بخش خصوصی یا دولتی پس از گذراندن دوره آموزشی و احراز شرایط لازم مجاز به تاسیس مراکز درمان نگهدارنده می‌شوند. در سال اول (1384) حدود 300 مرکز و تا انتهای سال بعد جمعا 600 مرکز در کشور فعالیت داشتند و هر مرکز بنا به تعریف قادر است تا سقف 200 بیمار را با رعایت استاندارد فضای فیزیکی و نیروی انسانی تحت درمان با متادون قرار دهد. البته اشاره گردیده که درمان با متادون بایستی به بیماران تزریق کننده هرویین تعلق گیرد. 

بنظر می‌رسد مصوبه فوق حرکتی مناسب جهت توسعه درمان نگهدارنده در کشور باشد. مراکز مذکور طبق تعریف مجاز به عرضه ترکیبات آگونیست افیونی هستند. تا اسفندماه 1383 تنها ماده آگونیست مجاز جهت درمان وابستگی به مواد مخدر، داروی متادون بود که به صورت قرص‌های 5 میلی‌گرمی توسط شرکت داروپخش عرضه ‌می‌گردید. از تاریخ مذکور به بعد بوپرنورفین نیز در قالب قرص‌های زیرزبانی 2 و 8 میلی‌گرم به منظور درمان معتادان وارد فهرست دارویی کشور گردید و عملاً مراکز درمان نگهدارنده با آگونیست بسان متادون مجاز به عرضه این دارو نیز شدند.

از طرفی در درمان نگهدارنده توجه به موارد زیر مهم است: 

  • هرقدر درمان­ها متنوع تر باشند امکان موفقیت بالاتر می رود.
  • عده­ای به متادون یا بوپرنرفین پاسخ نمی دهند.
  • در عده­ای بویژه معتادان تریاکی استفاده از سایر درمان­ها (بویژه متادون) به سنگین شدن بی­مورد وابستگی منجر می گردد.
  • در ایران یکی از اهداف درمان نگهدارنده ممکن است توقف حرکت از تریاک به کراک و هرویین باشد.
  • کشور ایران به دلیل دارا بودن نیمرخ خاص اعتیاد یعنی وفور اعتیاد به تریاک نیازمند درمان های خلاقانه، بدیع و منحصر به فرد است.
  • به دلیل وسعت کمی اعتیاد در ایران یافتن آلترناتیوهای متعدد ضروری است. بویژه در صورتی که آنها عوارض کمتری در مقایسه به متادون داشته باشند.
  • توسعه زیرساخت درمان و پژوهش در کشور در زمینه درمان نگهدارنده بسیار حیاتی و استراتژیک است و هرقدر محققین ایرانی از آگاهی بیشتری برخوردار باشند، کشور در موقعیت مهم تری قرار خواهد داشت.

از میان داروها یا مواد پیشنهادی جهت درمان نگهدارنده می­توان از تنتور اپیوم نام برد. تنتور اپیوم که در 2 حالت 1 و 2 درصد عرضه  می گردد. در واقع عصاره الکلی (20 درصد) تریاک است.

شربت برای چه کسانی مناسب است :انتخاب بیمار

با توجه به چند مرحله پژوهش­های انجام شده در زمینه استفاده از تنتور اپیوم، نیمرخ نسبتاً جامعی از بیماران مستعد دریافت این درمان بدست آمده است. این نیمرخ در قالب:

  • موارد مصرف قطعی
  • موارد عدم مصرف قطعی
  • موارد ارجح مصرف
  • موارد با ترجیج عدم مصرف قابل ارائه است.

موارد مصرف و عدم مصرف قطعی (Absolute indications and contraindications)

1-    رضایت داوطلبانه و آگاهانه بیمار

تحت هرگونه شرایطی هیچ بیماری نباید بصورت اجباری چه از سوی مقامات قضایی و چه از جانب بستگان و نزدیکان بیمار، وارد درمان با  تنتور اپیوم گردد. ورود کلیه بیماران باید آزادانه و آگاهانه صورت گیرد. قبل از ورود بیمار نیز لازم است بیمار از ماهیت و ویژگی­های  تنتور اپیوم (بنا بر فرم اخذ رضایت­نامه آگاهانه پیوست ) کاملاً مطلع گردد. لازم است درمانگران ویژگی­های درمان با تنتور را برای بیماران توضیح داده و او را از چگونگی و فرایند تجویز دارو مطلع سازند. در اینباره به پیوست مربوط به "اطلاع رسانی به بیمار و بستگان" مراجعه فرمایید.

اما لازم به ذکر است درصورتیکه بیمار بنا به دستور قضایی، محکوم به درمان اجباری بعنوان مثال درمان اجباری اقامتی شده باشد، اگر در جریان درمان، خود علاقمند و راضی به دریافت تنتور اپیوم باشد، درمان با این ماده مجاز خواهد بود. 

2-     وابستگی به مواد افیونی

اصولا بیمار باید بر اساس معیارهای  DSM-IVوابسته به مواد افیونی یاopioid dependent  باشد. مصرف مواد افیونی در ایشان باید به حدی شدید باشد که از نظر ملاک­های تشخیصی، مصداق وابستگی تلقی گردد. عبارت دیگر عدم وابستگان به مواد افیونی و یا مصرف کنندگان تفننی مواد افیونی و لو آنکه همزمان از وابستگی به سایر مواد غیر افیونی از جمله مواد محرک، حشیش و ... رنج برند، مجاز به استفاده از شربت اپیوم نمی­باشند. مواردی مشاهده شده که بیماران سوءمصرف کننده و نه وابسته به مواد افیونی هستند ولی بدلیل وابستگی همزمان به مواد محرک از جمله متامفتامین، به تصور اینکه در هر حال از اعتیاد شدید رنج می­برند، وارد درمان با تنتور اپیوم  شده­اند. این اقدام مجاز نمی باشد و باید از این عمل خودداری کرد. بدیهی است چنانکه بیماری دارای وابستگی به مواد افیونی باشد، وابستگی همزمان وی به سایر مواد غیر افیونی از جمله متامفتامین لزوما مانع درمان با تنتور نیست.

3-     وابستگی به مواد افیونی سنگین (hardcore)

بیمار علاوه بر آنکه باید وابسته به مواد افیونی باشد، وابستگی وی بایستی به مواد افیونی سنگین باشد. فهرست مواد سنگین به قرار زیر است:

  • کراک هرویین
  • هرویین
  • شیره
  • تریاک
  • نورجزیک
  • مورفین غیر مجاز
  • متادون[1] غیر مجاز
  • تمجزیک

وابستگان به مواد افیونی چون کدیین، دیفنوکسیلات، اکسی­کدن، هیدروکدن، دی­هیدرهکدیین (DHC) بوپرنورفین زیر زبانی (غیر تزریقی) و ترامادول مجاز به استفاده از تنتور نیستند.

4-  بیمارانی که دارای اختلالات شدید روانپزشکی فعال و مهار نشده( پسیکوز، بیمار دوقطبی، بیماری خلقی شدید، افکار خودکشی و دیگرکشی دمانس، اختلالات روانی با منشا ارگانیک، عقب ماندگی ذهنی و اتیسم) هستند نباید در درمان با شربت تنتور قرار گیرند بویژه باید دقت شود که بیماران از نظر روانی و شناختی آگاه و هوشیار و سالم بوده و قادر به تائید رضایت نامه کتبی باشند.

5-  بیمارانی که دارای افکار خود­کشی هستند یا درمانگر اقدام به خود­کشی را محتمل می­داند نباید در درمان با شربت تنتور قرار گیرند.

6-  بیمارانی که دچار بیماری­های عمده و فعال غیر روانی مانند بیماری پیشرفته کبدی، قلبی، ریوی، کلیوی، انواع بیماریهای نئوپلاسمیک، بیماریهای فعال اتوایمیون هستند موارد فوق، شرایط منع مطلق می­باشند.  ابتلا به عفونت HIV یا هپاتیت C به خودی­خود مانع استفاده از تنتور نیست اما وجود بیماری پیشرفته کبدی به گونه­ای که بر متابولسیم تنتور و الکل موجود در آن اثر گذارد جز موارد منع مصرف است.  در غیر اینصورت درمانگر با قضاوت بالینی خود مجاز به گزینش بیماران جهت درمان با تنتور خواهد بود.

7-    زنان باردار نباید در درمان با تنتور اپیوم قرار گیرند.

موارد مصرف و عدم مصرف نسبی (Relative indications and contraindications)

مابقی شرایط برای پذیرش بیماران جنبه نسبی داشته و بر اساس صلاح­دید پزشک معالج و وضعیت بیمار تعیین می­گردد. در این زمینه راهکارها و توصیه­های زیر کمک کننده هستند:

1-      بیمارانی که از سایر درمانهای اعتیاد پاسخ مطلوب نگرفته و کماکان به مصرف مواد­ ادامه می­دهند کاندیدهای مناسبی جهت درمان با تنتور­اپیوم هستند. در اینباره می­توان به موارد زیر اشاره کرد:

  • بیمار بیش از 2 بار اقدام به سم­زدایی کرده اما هیچگاه به پاکی نرسیده است.
  • چنانکه بیماری بیش از 2 بار اقدام به سم­زدایی کرده ولی پاسخ مطلوب (دوره پرهیز بیش از 3 ماه) حاصل نشده باشد.
  • بیمارانی که سم­زدایی موفق دارند اما متعاقب سم­زدایی بجای بهبودی بسوی تشدید علایم و افت روانی اجتماعی حرکت می­کنند.
  • بیمارانی که از سندرم محرومیت طول کشنده protracted withdrawal syndrome رنج می­برند. بدین معنا که بعد از سم­زدایی و پرهیز بیش از یکماه کماکان از علایم ترک، کاهش انرژی، احساس خستگی مفرط، اختلال در خواب، وسوسه شدید، بی حوصلگی، ضعف و بی اشتهایی رنج می­برند.
  • بیمارانی که بواسطه تجارب قبلی، نگرش منفی به روش­های پرهیز مدار داشته و از آن گریزانند.
  • بیمارانی که انگیزه پایین برای پرهیز دارند.
  • بیمارانی که عودهای قبلی آنان با عوارض شدیدی چون افسردگی و افکار خودکشی، خود زنی و پرخاشگری شدید، مسمومیت، مصرف ناگهانی و افراطی مواد مخدر همراه بوده و بیم تکرار اینگونه عوارض در صورت شکست مجدد سم­زدایی می­رود.  
  • بیمارانی که در درمان نگهدارنده با متادون یا بورپرنورفین موفق نبوده­اند و از آن خارج شده یا با وجود ارائه درمان نگهدارنده با کیفیت مطلوب با یکی از دو ماده مذکور کماکان به مصرف ادامه می­دهند برای درمان با تنتور مناسب هستند.
  • بیمارانی که در روش­های اجتماع محور و یا جلسات خودیاری چون معتادان گمنام شرکت کرده اما بهبودی نداشته­اند.

2-      بیمارانی که مصرف کننده سنگین مواد افیونی بویژه کراک و هروئین تزریقی هستند ولی انگیزه­ای برای درمان و توقف مصرف ماده افیونی غیر مجاز خود ندارند مانند مصرف­کنندگان خیابانی: چنین بیمارانی اکثراً علاقمند به سم­زدایی نبوده و در صورت عرضه درمان نگهدارنده نیز با غیبت­های مکرر و مصرف توام مواد­مخدر از ادامه درمان بصورت موثر سرباز می­زنند.  اصولا انگیزه خود را بر دوری جستن از مواد پایین تلقی کرده و از شبکه حمایتی قوی نیز برخوردار نیستند. انگیزه ورود به طرح شربت تنتور دراین بیماران ممکن است صرفاً عدم توان پرداخت هزینه ماده مخدر غیر مجاز یا ترس از عواقب قانونی باشد. با این وجود، ورود اینگونه بیماران با نیت کاهش آسیب و علاقمند سازی به استمرار درمان بلامانع است.

3-      بیمارانی که مصرف کننده شیره و تریاک هستند و قصد جدا شدن کامل از مواد افیونی را دارند ولی مصرف خود را سنگین­تر از آن ذکر می ­کنند که قادر به جدا شدن یکباره از آن باشند. چنین بیمارانی معمولاً سابقه مصرف دراز مدت شیره و تریاک و گاهی با مقادیر بسیار زیاد را دارند اما سابقه مصرف موادی چون هروئین و کراک را نمی­دهند و از نظر کارکرد اجتماعی و فردی در وضع نسبتاً مطلوبی در مقایسه با سایر معتادان قراردارند. در برخی ممکن است مصرف تریاک محدود به مقادیر کم و در حد 3-2 گرم در روز باشد. با اینحال چنین بیمارانی ذکر می­کنند که قادر به جدا شدن از مصرف ولو اندک خود بوده و قطع مصرف با عود همراه است. چنین بیمارانی از طرح شربت تریاک بویژه مدل قطع تدریجی استقبال کرده و پاسخ مطلوب نیز می­گیرند.

4-      بیمارانی که اصولاً علاقه یا باور قوی به سم­زدایی بسیار تدریجی ( در حد 12-6 ماه ) دارند. این بیماران مواردی هستند که معمولاً خود از طریق قطع آهسته و تدریجی ( tapering ) ماده مخدر مصرفی خود به­ویژه تریاک یا شیره سعی در رسیدن به پرهیز دارند و باور قوی فرهنگی یا خانوادگی دارند که راه درمان آن­ها، جدا شدن تدریجی از مواد مخدر است. بسیاری شخصا یا در اطرافیان خود از روش تهیه شربت سوخته تریاک و رقیق کردن تدریجی آن پاسخ مناسب دیده یا به آن اعتقاد دارند. تجربه نشان داده که اینگونه بیماران در برنامه­های کاهش بسیار تدریجی متادون یا MTT معمولاً موفق نبوده و قادر به جدا شدن از متادون نیستند لذا تنتور می­تواند جایگزین مناسبی برای این بیماران باشد.

5-      بیمارانی که تجربه سایر درمانهای رایج از جمله سم­زدایی، NA و سایر گروه­های خود­یاری، درمان نگهدارنده را ندارند و مراجعه آنها اولین اقدام درمانی بعد از ابتلاء به اعتیاد است بهتر است به درمان های رایج ارجاع شوند هر چند چنین دستوری مطلق نبوده و برخی بیماران به ویژه مانند موارد 3 یا 4 گاهی کاندیداهای موفق و مطلوبی جهت درمان تنتور هستند.

6-       بیمارانی که سوءمصرف مواد مخدر غیر افیونی مانند سوءمصرف شیشه، حشیش، اکستازی و .... در کنار وابستگی به مواد افیونی دارند، جزء موارد بحث انگیز درمان هستند. پژوهش­ها فعلا از آن حکایت دارند که سوءمصرف چند ماده علاوه بر مواد افیونی باعث کاهش اثربخشی و موفقیت درمان با تنتور اپیوم می­گردد. اما از طرفی این کاهش موفقیت درباره سایر درمان­های پرهیز مدار و نگهدارنده نیز صادق است. در چنین مواردی با توجه به اینکه شواهد قاطع در چنین مواردی له یا علیه درمان با تنتور اپیوم برای اینگونه بیماران وجود ندارد و تجارب فعلی نیز کافی نیستند لذا توصیه می­شود درمانگر طی بررسی و مشاوره با بیمار و بهره­گیری از تجربه خود اقدام به تصمیم­گیری نماید. در چنین مواردی احتمال مسمومیت و عوارض داخلی-جسمی ( بعنوان مثال در مصرف کنندگان همزمان الکل و مواد افیونی ) بیماران باید همواره مد نظر باشد. با وجودی که مصرف کنندگان چند ماده­ای در اکثر درمانها موارد مشکل سازتر را تشکیل می­دهند اما از آنجائیکه امکان بهره بردن آنها از درمانهای جدید مانند درمان با شربت اپیوم نیز محتمل است، نباید به صرف مصرف چند ماده بیماران را از درمان با تنتور محروم کرد.

7-      بیمارانی که راضی یا قادر به رعایت ضوابط درمان با شربت تنتور ( از جمله مراجعه به مرکز درمانی جهت دریافت سهمیه، پرداخت حق الزحمه و ....) نیستند طبعاً بهتر است وارد درمان نگردند.

8-      با توجه به عرضه محدودتر درمان با تنتور اپیوم در مقایسه با سایر درمان­ها از جمله درمان­های نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین، بیمارانی که هرگونه قصد سفر به خارج از کشور را دارند یا در داخل ایران قصد مسافرت بیش از 5 روز در طی سال آتی را دارند یا قرار است به مکان دیگری نقل مکان نمایند بهتر است در درمان با تنتور اپیوم قرار نگیرند.

9-      در هنگام درمان با تنتور اپیوم، آزمایش ادرار بیماران از نظر مورفین همواره مثبت خواهد بود. بنابر این چنانکه برای بیماری از لحاظ جنبه­های قانونی، مانند آزمایش قبل از ازدواج، تایید گواهینامه یا استخدام و سایر موارد مشابه، دارا بودن آزمایش منفی مورفین ضروری باشد طبعاً بیمار نباید در درمان با تنتور اپیوم قرار گیرد. لازم به ذکر است که از آنجاییکه با تکنولوژی فعلی امکان تمایز مصرف مواد افیونی غیر مجاز از تنتور اپیوم بصورت عینی وجود ندارد و گفته­های بیمار تا پایان درمان عملاً تنها منبع آگاهی ماست، لذا مراکز درمانی نمی­توانند جهت بیماران گواهی دال بر پرهیط از مواد مخدر غیر مجاز صادر کنند. اگر بیماری نیازمند اینگونه گواهی­ها باشد، نمی­تواند در درمان با تنتور اپیوم شرکت کند.

10-    میزان اطلاعات ما درباره اثرات خفیف شناختی در تنتور اپیوم اندک است. تا زمان تکمیل یافته­ها و تجارب بیشتر، از مصرف تنتور اپیوم در افرادی که دارای مشاغل پر خطر بوده (نظیر کار در ارتفاع، کار با ماشین­آلات خطرناک و حساس، رانندگان بیابانی) یا در افرادی که نیازمند هوشیاری بالا جهت فعالیت هستند، خودداری شود.

مراکزی که قادر به عرضه درمان به کمک تنتور اپیوم هستند:

با توجه به نتایج بدست آمده از پژوهش در چند مرکز، تاکید بر این است که تنتور اپیوم تنها در مراکزی عرضه (اعم از سرپایی و اقامتی)   گردد که مجاز به ارائه درمان نگهدارنده بر اساس مقررات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می­باشند. این مراکز می­توانند در قالب امکانات و نیروی انسانی موجود خود در کنار ارائه سهمیه متادون، اقدام به پذیرش بیمار در قالب درمان با تنتور اپیوم نیز بنمایند. با اینحال علاوه بر این شرط لازم است:

1-        مرکز سابقه ارائه حداقل 1 سال درمان نگهدارنده با متادون و یا بوپرنورفین را داشته باشد.

2-        طی سابقه کاری خود، لغو پروانه یا شکایت منجر به محکومیت قضایی نداشته باشد.

3-    دارای فضای امن جهت ذخیره تنتور اپیوم باشد. با توجه با اینکه ممکن است هر بیمار در ماه حدود 5/0 تا 1 لیتر مصرف تنتور داشته باشد و در صورت دارا بودن 50 بیمار در فهرست درمان، نیاز به ذخیره 50 لیتر تنتور است، این فضا باید ظرفیت حداقل این مقدار را داشته باشد. بدیهی در اغلب موارد ذخیره­سازی چنین حجمی در گاوصندوق میسر نبوده و لازم است اطاق یا انباری با حفاظ یا در محکم با قفل مناسب برای این منظور در نظر گرفته شود. هر مرکز درمانی باید گنجایش انبار یکماه مصرف روزانه خود را دارا باشد.

4-    فضای مناسب جهت توزیع تنتور را دارا باشد. در این زمینه باید دقت گردد که تنتور در قالب شیشه­های 250 میلی­لیتری عرضه می­گردد و نیاز روزانه بیمار باید در شیشه­های مجزا تقسیم گردد. با توجه به اینکه بو و ظاهر تنتور ممکن است برای سایر بیماران (مانند بیماران متادون، بوپرنورفین، سم­زدایی، رواندرمانی و غیره) تحریک کننده بوده و باعث شروع trigger وسوسه گردد، فرایند توزیع و پیمانه کردن dispensing  باید حتی­الامکان در مکانی مجزا از مراجعه بیماران غیر تنتور قرار داشته و واجد تهویه مناسب نیز باشد. البته چنانکه در چنین فضایی تنتور پیمانه شده و در شیشه­های یکبار مصرف تقسیم شده و برچسب خورد، عرضه شیشه­های در بسته در سایر مکان­های مرکز از جمله اطاق توزیع متادون یا بوپرنورفین بلامانع است.

5-    مرکز درمانی دارای ابزار پیمانه کردن تنتور با دقت 4/1 میلی­متر مکعب (سی­سی) باشد. این امر از طریق پیمانه کننده­های آزمایشگاهی dispenser یا سایر ابزار آزمایشگاهی چون بورت، استوانه مدرج، سرنگ مدرج امکان­پذیر است.

مشخصات درمانگران مراکز عرضه تنتور اپیوم

نیروی انسانی مراکز درمان با تنتور اپیوم باید واجد شرایط مقررات مراکز درمان با داروی آگونیست مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی باشند. با اینحال با توجه به حساسیت درمان به کمک این ماده و همچنین تجربه بسیار کمتر درمان با آن در مقایسه با متادون و بوپرنورفین، دارا بودن موارد تکمیلی زیر الزامی است:

  1. پزشک مسئول فنی و پزشکان درمانگر حداقل یک سال سابقه فعالیت در درمان نگهدارنده داشته باشند.
  2. پزشک مسئول فنی و پزشکان علاوه بر دوره 14 روزه درمان نگهدارنده که لازمه تاسیس و فعالیت در مراکز درمان با آگونیست است مجموعاً حداقل بمدت 10 روز (یا 40 ساعت) آموزش­های تکمیلی در قالب سمینارهای یکروزه، کنفرانس­های علمی، کارگاه­ها، دوره­های آموزشی تخصصی دریافت داشته و دارای گواهی مربوطه باشد. آموزشها باید در برخی از حوزه­های زیر باشد:

-    مصاحبه با بیمار

-    اصول مصاحبه انگیزشی

-    تکنیک­های رفتاری در درمان نگهدارنده( از جمله مدیریت مشروط، قرار داد کوتاه مدت، نظارت ساختاری)

-    رواندرمانی شناختی بیماران

-    مداخلات کوتاه Brief drug counseling

-    مداخلات دارویی و غیر دارویی در مواد محرک

-    مداخلات غیر دارویی در درمان­های نگهدارنده

-    ارزیابی ساختاری درمان­های نگهدارنده

-    برنامه­های ساختاری پیشگیری از عود

-    درمان اختلالات خواب، مشکلات جنسی، درد مزمن، بیماری­های خلقی در درمان­های نگهدارنده

-    تداخلات دارویی در درمان نگهدارنده

-     سوءمصرف مواد محرک، الکل، حشیش، بنزودیازپین­ها در درمان­های نگهدارنده

-    درمان نگهدارنده در بیماران و گروه­های خاص

-    مدیریت استرس

-    مدیریت خشم

-    مهارت­های حل مسئله

-    اصول بازتوانی و فعالسازی رفتاری در معتادان

-    درمان­های گشتالت، معنوی و خودیاری در معتادان

-    اصول مشاوره و آموزش خانواده در معتادان

  1. مرکز باید به ازای بیش از 50 بیمار تحت درمان با تنتور اپیوم دارای یک روانشناس، مشاور یا مددکار تمام وقت مختص درمان با تنتور اپیوم باشد. بدیهی است در صورت درمان کمتر از 50 نفر، نیروی انسانی موجود قادر به پوشش درمان خواهند بود.
  2. روانشناس، مددکار یا مشاور مرکز لازم است حداقل دارای یک سال سابقه فعالیت در مراکز درمان با آگونیست بوده و علاوه بر آن حداقل مجموعا به مدت 80 ساعت در حوزه­های زیر آموزش دیده باشد:

-    اصول درمان نگهدارنده

-    اصول مشاوره، مصاحبه و برخورد با معتادان

-    مداخلات غیر دارویی در درمان نگهدارنده

-    مداخلات غیر دارویی در درمان مواد محرک

-  مداخلات غیر دارویی در مشکلات خاص در معتادان از جمله اختلالات جنسی، خواب، افسردگی، پرخاشگری و خشم، مدیریت استرس، فعالسازی عاطفی و هیجانی، ارتباطات بین فردی، خانواده

-    بازتوانی

-    پیشگیری از عود ساختاری

-    ارزیابی و سنجش سوءمصرف مواد مخدر

-    گروه درمانی

-    خانواده درمانی

ارزیابی بیماران

انجام ارزیابی دقیق از بیماران لازمه موفقیت و پیگیری درمان با تنتور اپیوم است. از آنجاییکه تنتور اپیوم یک مخدر با قدرت سوءمصرف است، لازم است هر مرکز ضمن اخذ شرح حال دقیق و بررسی جامع نیمرخ بیماران، مجموعه­ای از اطلاعات زیر را بدو شروع درمان درباره هر بیمار بدست آورده و بشکل الکترونیک ذخیره نمایید. این اطلاعات با حفظ امانتداری در هویت بیماران و رعایت اصول اخلاقی و رازداری حرفه­ای در اختیار مسئولین درمانی قرار خواهد گرفت.

  1. مشخصات فردی (نام، نام خانوادگی، نام پدر، تاریخ تولد، شماره شناسنامه، محل تولد). از مجموع این اطلاعات کد 10 رقمی استخراج شده و مبنای احراز هویت فرد در عین حفظ گمنامی خواهد بود. جهت این مسئله به پیوست مربوطه در انتهای پروتکل مراجعه نمایید.
  2. مشخصات دموگرافیک پایه شامل جنس، سن، وضعیت تاهل،تحصیلات
  3. ماده مخدر اصلی مصرفی
  4. سابقه سوءمصرف دسته­های عمده مواد مخدر از جمله انواع مواد افیونی به تفکیک، الکل، مواد محرک، حشیش، توهم­زاها، داروهای آرامبخش و نیکوتین در طی عمر
  5. مصرف دسته­های عمده مواد مخدر از جمله انواع مواد افیونی به تفکیک، الکل، مواد محرک، حشیش، توهم­زاها، داروهای آرامبخش و نیکوتین در طی 30 روز گذشته با اشاره به روش غالب مصرف هرکدام
  6. میزان مصرف ماده مخدر در ماه گذشته از نظر مقدار یا ارزش نقدی آن
  7. سابقه درمان­های قبلی در زمینه اعتیاد از جمله روش­های بستری، بازتوانی اقامتی، اردوگاه­ها، سرپایی، خودیاری و غیره
  8. وضعیت تزریق در گذشته و حال
  9. سابقه زندان
  10. شمه از رفتارهای جنسی بیمار بویژه نگاهی به رفتارهای جنسی پر خطر
  11. سابقه بیماری جسمی عمده
  12. سابقه بیماری روانی در گذشته و یا حال (افسردگی، اضطراب، اقدام یا افکار خودکشی، پسیکوز، بستری روانپزشکی)
  13. داروهای مورد استفاده بیمار
  14. اطلاع از وضعیت هپاتیت و آلودگی به ویروس ایدز[2]
  15. وضعیت درآمد بیمار و اشتغال ایشان
  16. وضعیت سکونت و شرایط زندگی بیمار
  17. سوءمصرف مواد مخدر در خانواده و همچنین افرادی که با بیمار زندگی می­کنند
  18. سابقه مسمومیت با مواد افیونی
  19. میزان حمایت­های خانوادگی و اجتماعی از بیمار
  20. چگونگی ارجاع و یا انگیزه بیمار در مراجعه به مرکز درمانی

در کنار ارزیابی­های فوق لازم پزشک معالج معاینات و بررسی­های زیر را بعمل آورد:

  1. معاینه عمومی و علایم حیاتی
  2. آزمایش روتین خون، قند، آنزیم­های کبدی، مارکرد کلیوی، وضعیت تری­گلیسریدها و کلسترول
  3. نوار قلبی برای بیماران دارای سابقه ناراحتی قلبی یا سن بالای 50 سال
  4. آزمایش پایه ادرار از نظر مورفین، بنزودیازپین­ها و متامفتامین

علاوه بر معاینات مذکور در بدو ورود لازم است هرماه بخشی از این ارزیابی­ها تکرار گردد. اطلاعاتی که لازم است ماهانه از بیمار دریافت گردد شامل موارد زیر است:

  1. مصرف انواع مواد مخدر به تفکیک در ماه گذشته و هزینه آن
  2. وضعیت اشتغال بیمار در ماه گذشته
  3. تزریق و رفتارهای پرخطر جنسی در ماه گذشته
  4. عوارض جانبی و نشانه­های مسمومیت در طی ماه قبل
  5. حالات روانی از جمله خلق افسرده، اضطراب، افکار خودکی یا خود زنی، توهم و هذیان، پرخاشگری، مصرف داروهای اعصاب در طی ماه قبل

در خلال و علاوه بر ارزیابی­های ماهانه، لازم است پزشک معالج بر اساس جدول زیر بیمار را ویزیت کرده و همچنین آزمایش­های ادرار از نظر مصرف مواد غیر افیونی بعمل آورد.

 

اقدام لازم

هفته اول

هفته 2

هفته 3 تا 8 (ماه 2)

ماه 3 ببعد

 

ویزیت

هر روز

هفته­ای 2 بار

هفته­ای 1 بار

هر 2 هفته یکبار

آزمایش ادرار از نظر متامفتامین  و بنزودیازپین­ها

بدو درمان

هفته­ای 1 بار

هر 2 هفته یکبار

هر 2 هفته یکبار

 

جهت سهولت انجام ارزیابی­های فوق، توسط مرکز ملی مطالعات اعتیاد کتابچه مدونی تحت عنوان "پرونده درمان سوءمصرف مواد مخدر" با ISAP: INCAS Substance Abuse Profile  جهت پایش و ارزشیابی بیماران در بدو درمان و خلال ماه­های بعدی طراحی گردیده­است. توصیه می­شود جهت پیگیری و ثبت اطلاعات بیماران از این دفترچه استفاده گردد.

موارد فوق، بر اساس باور نگارندگان پروتکل حداقل ضروری ارزیابی علمی و کاربردی بیماران است. بدیهی است هر مرکز درمانی نه تنها مجاز است از ارزیابی­های کامل­تر استفاده نماید، بلکه اخذ اطلاعات بیشتر و ثبت آنها در پرونده بیمار توصیه نیز می­شود. 

 

الگوهای درمانی به کمک شربت تنتور اپیوم

طی بررسی­های مقدماتی چند الگوی موثر درمانی به کمک شربت تنتور­اپیوم بدست آمده است که مختصراً شرح داده خواهد شد. هر الگو از دو جز درمان دارویی (یعنی استفاده از تنتور اپیوم) و جز غیر دارویی یعنی مداخلات غیر دارویی (روانشناختی) تشکیل شده­است.  ابتدا الگوهای دارویی توضیح داده می­شود:

الگوی درمان نگهدارنده با هدف اولیه کاهش آسیب :

در این الگو یا روش، بیماران روزانه مقادیر ثابتی از شربت را مصرف می­کنند و در جریان دوره درمانی میزان شربت بیماران کاهش نمی­یابد. هدف از این الگو جایگزین سازی شربت تنتور با ماده مخدر غیر مجاز بیماران است و شباهت زیادی به درمانهای آستانه پائین Low threshold متادون دارد. بیماران مصرف ماده مخدر خود را کنار گذاشته و طی چند روز به طور کامل به درمان با تنتور منتقل می­کردند. به نظر می­رسد در این الگو فواید زیر برای درمان با تنتور متصور است:

  1. شربت بطور قانونی در اختیار بیماران قرار می­گیرد لذا از تماس معتادان با شبکه قاچاق و دلالان مواد مخدر کاسته می­شود. باور طراحان این الگوی درمانی بر این است که کاهش تماس معتادان با نظام توزیع غیر قانونی فواید اجتماعی، قانونی ، فردی و روانی زیادی به همراه خواهد داشت.
  2. شربتی که توسط تولید کننده عرضه می-شود عاری از ناخالصی و ترکیبات افزودنی مشکل ساز است و با وجود مشکلات ناشی از رسوب و ته نشینی کماکان درمقایسه با ترکیبات غیر مجاز، از خلوص و ثبات بسیار بیشتری برخوردار است و به ثابت کردن دوز مصرفی و حذف نوسانات جسمی و روانی و مسمومیت احتمالی ناشی از ناپایداری دوز روزانه کمک خواهد کرد.
  3. در بیماران تزریقی طبعاً انتقال از مصرف به شکل وریدی یا تزریقی به سمت مصرف خوراکی کمک برجسته­ای به سلامت بیمار و اطرافیان است. این مسئله به کاهش انتقال بیماری­های ناشی از تزریق مانند HIV و هپاتیت در جامعه نیز احتمالاً اثر گذار خواهد بود.
  4. تبدیل مصرف کراک و هروئین یه تریاک و مشتقات آن ( شربت تنتور) احتمال زیاد به ثبات و سلامت روانی، جسمی، اجتماعی و خانوادگی بیشتری در بیماران همراه است.
  5. شربت تنتور یا به صورت رایگان یا قیمت ارزان در اختیار بیماران قرار می­گیرد و از فشار مالی ناشی از خرید کردن برای مواد مخدر    می­کاهد. این مسئله قاعدتاً باید به سلامت بیشتر بیمار و خانواده منجر گردد.
  6. عدم خرید و مصرف مواد مخدر غیر مجاز بر شبکه توزیع چه در حد کلان و چه در حد فرد اثر گذاشته و سود­آوری و انسجام آنرا متزلزل می­سازد.
  7. مراجعه مرتب و منظم بیماران به مراکز درمانی به منظور دریافت تنتور فرصت استثنایی در اختیار نظام درمانی قرار می­دهد تا با ارائه خدمات پزشکی، روانپزشکی، روانشناسی، مشاوره و مددکاری به سلامت بیماران کمک کنند.
  8. مجموع شرایط فوق عده­ای از بیماران را جهت ورود به درمانهای دیگر از جمله رویکردهای پرهیز مدار علاقمند ساخته و ممکن است درمان نگهدارنده با تنتور در این عده به عنوان مرحله انتقالی در شروع درمانهای دیگر عمل کند. شواهدی وجود دارد که بعد از مدتی حضور در درمان نگهدارنده با تنتور، عده زیادی از بیماران علاقمند به دریافت خدمات دیگر شده و گاهی خواستار قطع تدریجی شربت نیز می شوند.

الگوی کاهش تدریجی شربت تنتور با هدف قطع کامل و رسیدن به پرهیز

در این الگو بیماران بعد از ثابت شدن بر روی شربت تنتور و کناره گیری از ماده مخدر مصرفی غیر مجاز طی مدت نسبتاً طولانی به عنوان مثال 6 تا 12 ماه به کاهش تدریجی و قطع کامل شربت اقدام می­کنند. شواهدی قابل توجهی از پژوهشهای قبلی در این باره نیز بدست آمده است. قطع تدریجی احتمالاً از راه­های زیر برای بیماران کمک کننده است:

  1. از آنجائیکه قطع و جدا شدن از ماده مخدر بسیار تدریجی است عملاً بسیاری از فواید " الگوی درمان نگهدارنده با م
/ 0 نظر / 662 بازدید