راهنمای درمان سوء مصرف مواد محرک(فصل سوم)

راهنمای درمان سوء مصرف مواد محرک(فصل سوم)

برخی افکار پیش ساز عود   

•        اعتیاد درمان ندارد

•        بیخود وقت خود را هدر می دهم

•        درمان سودی برایم نداشته است

•        زندگی ام تباه شده و دیگر درست نمی شود

•        همه اش تقصیر مادر/پدر/همسر/برادرم بود. زندگی مرا خراب کردند

•        خارج رفته بودم اینطور نمی شد

•        چقدر بدبختم. من اصلاً در زندگی شانس نداشتم

•        با این مادر و پدر من خوب نمی شم

•        تا اینقدر مواد در بازار هست، جوان ها که نمی توانند ترک کنند!

•        فکر کنم برگزدم مواد بزنم، ارج و قربم بیشتر است

•        والله معتاد می ماندم زندگی ام راحت تر بود

•        دیگران من را درک نمی کنند

•        هیچکس به من توجه ندارد

•        مصرف کنترل شده مواد امکان دارد

•        دوستان مصرف کننده من دوستان بسیار خوبی هستند

•        بدبین شدن به بستگان

•        احساسات پیش ساز  

•        خشم

•        حسادت

•        تنفر

•        عصبانیت

•        شرم و گناه

•        دلتنگی

•        خودبزرگ بینی و اعتماد بنفس بیش از حد

•        رفتارهای هشدار دهنده عود   

•        دیر خوابیدن

•        پشت گوش انداختن کارها

•        چول قرض گرفتن

•        بهانه گیری از کار اطرافیان

•        جواب ندادن تلفن

•        وقت کشی مقابل تلویزیون و ماهواره

•        بیکار در خیابان ایستادن

•        پر حرف شدن و جر و بحث بیمورد با دیگران

•        ولخرج شدن یا برحکس خست در امور مالی

•        گوشه گیری از جمع

•        بد عذا خوردن (نامنظم شدن وعده ها، خوردن غذاهای در حجم های نامتناسب، چسبیدن به غذاهایی خاص)

•        بهم خوردن چرخه فعالیت روزانه

•        غیبت از محل کار

•        سرهم بندی کردن کارها و وظایف

•        شوخی های بیمورد و زننده یا خسته کننده با اطرافیان

•        مصرف الکل و افزایش مصرف سیگار

•        دروغگویی

•        خیالپردازی

•        تعریف بیمورد از خود

•        مسخره کردن دیگران

•        جمع کردن و بازی با آلات مصرف مواد مانند فندک، پایپ و غیره

•        افت نظافت

•        لباس پوشیدن نامتناسب

•        رانندگی بی هدف و بی محابا

•        گوش دادن افراطی به موسیقی های خاص

•        کُند شدن انجام امور

•        عجول شدن و بی صبری

•        تکرار برخی امور و به اصطلاح "پیله کردن" به مسایل

همانگونه که قبل تر- در مبحث سیر بهبودی- اشاره شد، معتادان به خصوص مصرف کنندگان مواد محرک، بعد از قطع مصرف ممکن است دچار حالات افسردگی و بیحوصلگی شدید شوند. افسردگی یک عامل قوی برای شروع مجدد مواد است. بیماران ابراز می دارند که بقدری بیحوصله و کسل می شوند که انجام امور ساده زندگی غیر ممکن می شود. این حالات با مشکل کاهش انرژی که بدان اشاره شد نیز ربط پیدا می کند. افزایش خلق منفی و ناتوانی در انجام مسئولیت ها در عده ای به حس سیر شدن از زندگی و فکر خودکشی منجر می شود. بعضی نیز به اطراف خود بی تفاوت می شوند. جالب است که شدت غمگینی و افسردگی گاهی حس ترحم اطرافیان را نیز بر می انگیزد که "ای کاش ترک نمی کردی" و "آن موقع که بهتر بودی!".

در درمان مواد مخدر باید برای مسئله افسردگی بیمار نیز تمهیداتی اندیشیده شود. جلسه 14 برنامه ماتریکس به این مطلب اختصاص دارد. بخش عمده علایم افسردگی مشکل ساز همان بخشی است که بصورت دیررس بعد از ترک ظاهر می شود. بیماران بعد از ترک ممکن است چند روز تا چند هفته دچار علایم افسردگی شوند. اما این حالت معمولاً بسرعت برطرف می شوند و بیمار به یک وضعیت خلق عادی می رسد. اما بعد از سپری شده چند هفته تا چند ماه پرهیز، خلق پایین مجدداً ظاهر می گردد. در مبحث افسردگی و بیحوصلگی ارتباط افسردگی با اعتیاد بصورت کامل¬تر بحث شده است. برای مقابله با این افسردگی راهکارهایی وجود دارد که در  بخش "راهکارهای مداخله در افسردگی" بیان شده است.

در جلسه 13، درمانگر مکانیسم های احتمالی خلق افسرده را به بحث می گذارد. سپس از بیمار می خواهد که وجود این حالات در خود را بیان کرده و درباره چگونگی آنها صحبت کند. همچنین فرضیه خود را درباره دلیل ابتلا به افسردگی توضیح دهد. " فکر می کنی حالت افسردگی و بیحوصلگی شما ناشی از چیست؟"

در ادامه درمانگر درباره گذرا بودن افسردگی و اینکه با گذشت زمان برطرف خواهد شد، اطمینان لازم را ابراز می دارد. لازم است درمانگر برای درک دیدگاه بیمار درباره حالات خلقی، همدلی و تلاش خود را مبذول دارد. داشتن رویه غیر قضاوتی، حمایتگر و پذیرش بدون شرط ناراحتی بیمار کمک کننده است. پس از این مراحل، درمانگر بر افزایش فعالسازی و پرداختن به امور مفرح توسط بیمار تاکید می کند. بیماران باید بتوانند امور لذت بخش و شادی زایی برای خود معین کنند و با همفکری درمانگر برنامه ای برای پیگیری آن تدوین کنند.

اقدامات متعددی دیگری نیز در مبحث راهکارهای مداخله در افسردگی ذکر شده اند که در جلسه 13 بطور کامل پوشش داده نمی-شود. این اقدامات بتدریج و در طی جلسات بعد پیگیری می شوند. توجه داشته باشید که نه قرار است کل پدیده افسردگی در یک جلسه مطرح شود و نه تمام خلق پایین بیمار با یک جلسه اصلاح شود. جلسه 13 تنها شروع بکار بردن این اقدامات استراتژیک است.

عود به یکباره و ناگهانی اتفاق نمی افتد. برخلاف ظاهر آن که یکروز بیمار به مصرف باز می گردد، بازگشت به مصرف با مقدماتی همراه است. در جلسه 12 درباره افکار و رفتارهای پیش ساز بحث شد. در جلسه های 14 و 15 به 2 مفهوم نزدیک و مشابه اشاره می شود. مهفوم اول "فعالیت های جلوگیرنده" است. در زندگی معتادان فعالیت هایی وجود دارد که ایجاد مصونیت کرده و انجام آنها با کاهش عود و خطر آن همراه است. بعنوان مثال برخی بیماران ابراز می دارند که تا زمانی که مرتب به باشگاه می روند و ورزش می کنند احتمال عود آنده اندک است. با جلسات ورزشی شارژ شده و اصلاً به فکر مواد نمی افتند. اما هنگامی که چند جلسه وقفه در تمرینات می افتد، کم کم بهانه گیر و بیحوصله شده و فکر مواد به ذهن آنها می آید. این شرایط برای بیمار پرخطر شده و در انتها به عود منجر می شود. به بیان دیگر وقتی به عودهای قبلی و یا شرایط عود بیمار دقیق تر نگاه می کنیم، می بینیم که از هفته ها قبل از عود، فعالیت های جلوگیرنده کم رنگ شده بودند.

فهرست فعالیت های جلوگیرنده متنوع بوده و برای هر بیماری خاص وی است. برای برخی ورزش منظم، برای برخی شرکت در مهمانی خاص در جمع دوستانه ، در عده ای مطالعه روزانه و در عده ای ممکن است عبادت سر وقت باشد. سرزدن به بستگان در ایام خاص هفته، انجام کاری معین در هفته و حتی پیگیری سریال تلویزیونی می تواند یا اقدام جلوگیرنده تلقی شود. بیماران بعد از قدری تامل اغلب این امور را بیاد می آورند: وقتی فعالیت خاص هست، ریسک مصرف اندک است و برعکس! به این فعالیت ها گاهی "کمربند ایمنی" یا "طناب اطمینان" نیز گفته می شود. زیرا در واقع مانند کمربندی هستند که مانع سقوط می شوند.

در جلسه 14، درمانگر ضمن توضیح مفهوم فعالیت های جلوگیرنده، از بیمار می خواهد تا فهرستی از آنها تهیه کند. اگر به راحتی بیمار قادر به این کار نبود، درمانگر با انجام مشاوره و مصاحبه انگیزشی او را یاری می کند. در ادامه از وی می خواهد در جدولی انجام مرتب این فعالیت ها را پیگیری کند. بیمار از جلسه 14 ببعد، گزارش هفتگی از فعالیت های جلوگیرنده خود تهیه می-کند.

کاهش فعالیت های جلوگیرنده با کاهش زمان علامت بدی است و جکایت از حرکت بسوی عود دارد. برعکس افزایش مرتب پرداختن به این فعالیت ها خبر خوبی است و عود قریب الوقوع را نامحتمل می کند. لازم است بیمار و درمانگر در هفته های بعد به جدول جلسه 14 رجوع کرده و سیر تغییر آنرا رصد کنند. در صورت نقصان فعالیت ها، باید متفقاً به راه حل هایی برای جبران آن بیاندیشند. بیمار باید هشیار باشد و دلایل کاهش فعالیت ها و راه های مقابله با کاهش را بررسی کند.

در مقابل فعالیت های جلوگیرنده، فعالیت هایی وجود دارند که انجام آنها مستعد کننده عود بوده و برخلاف "جلوگیرنده ها" عمل می کنند. شب زنده داری و دیر خوابیدن، ماندن طولانی در منزل، پرخوری، پشت گوش انداختن کارها و مسئولیت ها، ولخرجی، مصرف مشروبات الکلی، قماربازی و رفتارهای جنسی مشکل آفرین می توانند برای برخی مستعد کننده به حساب آیند. ارتکاب مرتب و افزایش یابنده آنها، بیمار را در معرض عود قرار می دهد. ممکن است بیمار نیز در تجارب قبلی خود متوجه این امر شده باشد که قبل از هربار عود، افزایش دفعات فعالیت های میتعد کننده وجود دارد.

در جریان جلسه 15، درمانگر ضمن بحث درباره نقش فعالیت های مستعد کننده در شروع عود، بیمار را در شناسایی این فعالیت ها در خود یاری می کند. بیمار بعد از تهیه فهرستی که ممکن است در جلسات بعدی تکمیل تر گردد، میزان اقدام به آنها را در جدولی که به این منظور تهیه شده، ثبت می کند. در جلسات بعد، بیمار با همکاری درمانگر تواتر فعالیت های مستعد کننده را که بیمار در کتابچه خود ثبت کرده است بررسی می کند. پیدا کردن راه های احتمالی برای حذف و تقلیل آنها نیز در جریان جلسه 15 و همچنین در جلسات بعد مورد توجه قرار می¬گیرد.

کار کردن یا نکردن؟ سوالی است که برای خیلی از بیماران و خانواده های آنها مطرح می شود. در اواسط ماه دوم درمان که برخی از عوارض اعتیاد برطرف شده اند و اغلب بیماران کم کم به اجتماع باز می گردند، این سوال پیش می آید که "آیا سرکار برویم؟" و یا اگر بیمار شاغل است، آیا کار کردن برای وی مفید است یا نه؟ اینگونه سوالات از درمانگر پرسیده شده و از وی می خواهند که نظر دهد.

درمانگر باید بداند که این سوال جواب مشخص و دقیق ندارد. برای برخی بیماران کار نکردن و بیکار ماندن دارای عوارض مشکل آفرینی است بعنوان مثال ممکن است :

          وقت آزاد باعث وسوسه شود.

          بی پول به شکل یک عامل استرس درآید.

          در منزل ماندن به افزایش مشاجره با خانواده منجر شود.

          احساس وابستگی و عدم استقلال روحیه بیمار را تحلیل برد.

          امکان و فرصت معاشرت با دیگران کم شده و بیمار نتواند دوستان یا سرگرمی های جدیدی پیدا کند.

          نبود فعالیت خاص بیرونی باعث می شود تا فعالیت های روزمره (خواب، تفریح، معاشرت، خوردن و حتی نظافت) بی نظم و بهم ریخته شوند. سبک زندگی آشوب گونه یک عامل عمده افسردگی و عود است.

اما کار کردن نیز لزوماً خالی از عارضه نیست. نباید فراموش کرد که هرگونه شغلی برای بیمار مفید نیست. بعنوان مثال:

          کار ممکن است باعث خسته شدن بیمار شود و خستگی در خیلی موارد یک شروع کننده است.

          درآمد ناشی از کار ممکن است امکان خرید مواد را فراهم سازد. در عده ای از بیماران، پول یک شروع کننده است.

          در محیط کار ممکن است افراد مصرف کننده حضور داشته باشند و بیمار را برای مصرف مواد مخدر اغوا کنند.

          استرس شغلی باعث افسردگی و وسوسه شود.

          محل کار برای برخی از بیماران پاتوق مناسبی برای مصرف در می آید که خانواده نیز بر آن نظارت ندارند.

          حس استقلال و اعتماد بنفس زودرس باعث کم توجهی بیماران به خطرات اعتیاد و عود شود.

          از همه مهمتر اینکه ممکن است ساعات کار با حضور در جلسات درمان تداخل کند.

با توجه با عوامل فوق در جلسه 16 درمانگر و بیمار به مسئله اشتغال می پردازند. درمانگر برای بیمار توضیح می دهد که نفس کار کردن یا نکردن مهم نیست بلکه عوارض آن اهمیت دارد. اگر بیمار از اشتغال منتفع می شود، بهتر است به سر کار برود در غیر اینصورت اگر عوارض کار به حدی است که ممکن است درمان را به مخاطره اندازد، بهتر است تا مدت زمان معینی از کار کردن خودداری کرد.

درمانگر می تواند در جلسه درمان و مشاوره جدولی به شکل زیر تهیه کند و بیمار را تشویق کند که بصورت واقع بینانه آنرا تکمیل نماید. بعد از تکمیل درباره مفید بودن یا نبودن کار تصمیم بگیرد.

آنچه از کار کردن عاید می شود – فواید کار      کار کردن ممکن است چه مشکلاتی ایجاد کند؟- مضار کار

1.                 1.      

2.                 2.      

3.                 3.      

4.                 4.      

5.                 5.      

نکته مهمی که باید همواره توسط درمانگر مورد اشاره قرار گیرد این است که سلامت و درمان در مقایسه بار کار اولویت اول است.

بار فروکش کردن اثر مواد مخدر بر روی مغز و شفاف شدن اندیشه، افکار و فرایند تصمیم گیری در بیمار برخی احساسات ناراحت کننده هم زنده می شوند. یکی از این احساسات حس شرم و گناه و سرزنش خود است. بیماران وقتی به گذشته خود فکر می کنند و بعضی کارهای ناپسند خود را بیاد می آورند، از خود شرمگین می شوند. آنها در طی سال ها مصرف مواد لطمات زیادی به بستگان زده، امور غیر اخلاقی برای تهیه مواد مخدر مرتکب شده اند و بخاطر بی توجهی که به عزیزان خود کرده اند دچار غذاب وجدان و سرافکندگی می شوند. اینکه چرا قبل تر این حس را نداشته اند؟ جواب واضح است: در آنزمان تحت اثر مواد بوده اند. در واقع بیماران می توانند از چرخه ای یاد کنند که بصورت شکل مقابل است. در مرحله ای از اعتیاد، انگیزه ادامه مصرف فرار از افکار شرم و سرزنش خود و حس بدی است که معتاد نسبت به خود دارد. طبیعی است که با قطع مصرف و هشیار شدن بیمار انبوه خاطرات بد و آسیب های خانوادگی و اقتصادی و اخلاقی به یاد آنها می آیند. جالب است که یکی از شایع ترین مباحثی که معتادان در مصاحبه های بعد از ترک بدان اشاره می کنند و اصرار بر اعتراف بدان دارند، ظلمی است که به اطرافیان خود کرده اند.

در حین مصرف مواد مخدر بدلیل نشئگی و اثر تخدیری مواد، معتادان از توجه عاطفی به بستگان و احساس سرزنش خود بواسطه آسیبی که آنها زده اند، در می مانند. به همین دلیل است که در بین مردم نگرش بسیار منفی به معتادان وجود داشته و آنها را افرادی بی عاطفه، خودخواه و بی شرم می دانند. اما لازم است که درمانگر بداند که اینگونه رفتار معتادان نه به خاطر ذات آنها بلکه بدلیل اثر تخدیری مواد است که توان همدلی و همدردی آنها را مختل کرده است. با بازگشت بیماران به جهان عادی، نیاز وافر برای مقابله با این افکار و تعدیل آنها شکل می گیرد. راه هایی که برای تعدیل حس شرم و گناه وجود دارد و در جریان برنامه-های روندرمانی استفاده می شوند به قرا زیر هستند:

1.       از بیمار بخواهید موارد احساس گناه را برشمارد و آنها را به تفصیل بیان دارد. اعتراف به اشتباهات و صرف بیان زبانی آنها برای عده ای آرامبخش است. در فرهنگ کشورهای غربی که اکثر برنامه های رواندرمانی اعتیاد از انجا منشا گرفته ان با اتکا به آموزه های میسحیت  اعتراف به خطا و اقرار زبانی آن نقش مهمی دارد و در واقع این باور و سنت در گروه های خودیاری نیز مشاهده می شود. هرچند این امر ممکن است در فرهنگ کشور ما به آن اندازه پررنگ نباشد، با اینحال بیماران باید تشویق شوند تا مواردی را که آنها را رنج می¬دهد و بابت آنها خود را سرزنش می کنند، به زبان آورند و در کتابجه خود بنویسند.

2.       پذیرش بیمار توسط درمانگر و داشتن ارتباط غیر طرد کننده توسط وی. مسئله پذیر بیمار بعنوان یک انسان با تمام نواقص و خطاهای رفتاری که از او سر زده بخش مهمی از هسته مشاوره و رواندرمانی مراجع محور راتشکیل می دهد. هرقدر هم رفتارهای بیمار از نطر اجتماع منفور و قابل سرزنش باشد، ذات بیمار و هویت وی باید مورد قبول درمانگر قرار گرفته و نباید مورد بی احترامی و تحقیر قرار گیرد. او بواسطه اعتیاد خطاهایی مرتکب شده است و می تواند آنها را جبران کند. درمانگر محق نیست که کل وجود بیمار، شخصیت و وجود او را تخطئه کند. درمانگر باید به ذات بیمار "دید مثبت غیر مشروط" خود را حفظ کند. این امر به تقلیل حس شرم در بیمار کمک می کند و او را در فائق آمدن به اعتیاد یاری می کند.  

3.       بیمار برای جبران مواردی که قابل جبران هستند برنامه ای در نظر بگیرد. درمانگر بیمار را ترغیب می کند تا آنچه می-تواند بابت دلجویی و جبران خسارات انجام دهد به تفصیل توضیح دهد و بخشی از آن را در کتابچه خود مکتوب دارد. طبیعی است که بسیاری از آسیب ها و خسارات به راحتی ترمیم نمی شوند ولی احساس اینکه بیمار در این جهت گام هایی بردارد و خود را متعهد به آن ببیند، خود قدم بزرگی است. انتظار هم نیست که بیمار بتواند در قالب چند جلسه و چند هفته گذشته را جبران کند.

4.       در تکلیف جلسه 17 خود را متعهد کند که تا هفته بعد دو مورد ساده از آسیب ها راجبران کند. این جبران ها باید ساده و شدنی باشد. بعنوان مثال عذرخواهی رسمی یا علنی از کسی که بیمار بوی بدی کرده، پس دادن وجهی که از کسی گرفته است، ملاقات و دلجویی از کسی که با وی قطع رابطه کرده است یا انجام خدمت یا دادن هدیه کوچک به کسی که بیمار خود را مدیون او می شدند. این امر می تواند فرایند ترمیم را آغاز کند و بیمار با اتکا به مختصر حس خوبی که پیدا می کند به برداشتن گام های بعدی علاقمند شود.

5.       رسیدن به این بصیرت که خیلی از کارهای ناشایستی که بیمار انجام داده است نه برخاسته از ذات بد وی بلکه مولود مصرف مواد مخدر و اثرات مواد بر روی مغز و رفتار بوده است. بیمار بهتر است بداند که او ذاتاً آدم بد یا خبیثی نبوده بلکه مُسخر شدن مراکز تصمیم گیری توسط مواد او را وادار به کارهای ناپسند کرده است. در اینگونه موارد می توان به شعاری استناد که در مراکز خودیاری تکرار می¬شود؛ "من مقصر کارهای زشتی که انجام دادم نیستم ولی مسئول جبران آنها و پیگیری درمانم هستم." کارهای ناشایست در قالب بیماری قابل فهم است و بیماری دیدن اینگونه رفتارها به بازگشتن بیمار به جامعه کمک می کند. اما از آنجاییکه تماماً بیماری دیدن رفتار بیمار ممکن است باعث حس نوعی بی مسئولیتی در برابر آن شود، چنین گفته می شود که مسئولیت در بهبودی و جبران از بیمار ساقط نیست و فقط احساس شرم و گناه خرد کننده است که از دوش وی برداشته می شود. فراموش نکنید که حس شرم وقتی از حد و اندازه خاصی می گذرد نه تنها سازنده نیست بلکه از آنجا که به یک استرس تبدیل می شود بیمار را به عود و مصرف مجدد سوق می-دهد. بیماران در می یابند که تنها راه اطفا حس سرزنش پناه بردن مجدد به مواد مخدر و بی خیالی در پرتو مصرف است. به همین دلیل است که تلاش رسانه ها و یا خانواده ها برای شرمگین ساختن معتادان به این امید که متنبه شده و از مصرف مجدد خجالت بکشند، اثر معکوس دارد.

لذا مهم است که بیماران بجای احساس شرم و گناه، احساس مسئولیت کرده و پیگیر درمان اعتیاد و جبران گذشته باشند تا در لاک سرزنش خود فرو روند. به همین دلیل است که در اغلب برنامه های کوتاه مدت رواندرمانی اعتیاد، از این رویکرد یا تفسیر که رفتارهای ناشایست را به بیماری نسبت می¬دهند تا بیمار استقبال می شود و بیشتر تاکید بر بیمارگون دانستن تا اخلاقی کردن رفتار است.

در مبحث "وجه بازدارنده و سازنده" درمان اعتیاد اشاره شده که برای رهایی موفق از مصرف مواد مخدر، علاوه بر متوقف سازی مصرف و وسوسه، لازم است که بیمار برای افزایش فعالیت روزمره، کسب درآمد، بازگشت به اجتماع و موارد سازنده دیگر اقدام کند. برای اطلاعات بیشتر به مبحث مذکور مراجعه کنید. در جلسه 18 درمانگر سعی دارد که بیمار را برای پر کردن اوقات فراغت خود و مشغول ماندن ترغیب نماید. ممکن است که بیماران بعد از ترک لزومی به افزایش فعالیت های لذت بخش زندگی نبینند. یا حتی ممکن است بر این باور باشند که حق تفریح یا لذت بردن بیشتر ندارند. "مگر نه اینکه سال ها در نشئگی و سرگرم مصرف مواد بوده اند". این باور به افزایش رخوت و افت بیمار و نهایتاً عود منجر می شود.

بیمار باید با همفکری درمانگر سرگرمی های جدیدی را تعیین و به پر کردن اوقات فراغت خود به کمک آنها اقدام کند. فهرست کردن فعالیت های روزمره و تهیه جدول روزانه بدین منظور کمک کننده است.

مسئله انگیزه و اراده برای درمان همواره یکی از اشتغالات فکری بیماران است. چنین بنظر می رسد که بیماران بها و ارزش زیادی به انگیزه روز اول می دهند. آنها اکثر اوقات قید می کنند که اگر کسی "واقعاً" بخواهد و قصد وی ترک باشد موفق می شود. برعکس اگر انگیزه ترک کسی در روزهای اول خیلی جدی نباشد و بیمار به اصطلاح به ته خط نرسیده باشد، بعید است موفق شود.

هدف جلسه نوزده بر این محور است که دیدگاه استاتیک و منجد درباره انگیزه تا حدی اصلاح شود و بیماران بتوانند بنوعی پویا و دینامیک به انگیزه و اهمیت آن نگاه کنند. یعنی انگیزه را نه ثابت بلکه سیال درک کنند که می تواند با گذشت زمان تقویت شود یا به قهقرا برود. در ضمن بدانند که بسیاری از درمان های موفق ممکن است از انگیزه های ساده شروع شوند ولی بدلیل پیگیری بیمار با گذشت زمان متعالی شده و به رهایی بیمار منجر شوند. بعنوان مثال در فردی ممکن است هدف از ورود به درمان رها شدن از فشار خانواده باشد. اما در مرحله بعد بیمار از پاکی خود لذت برده و علاقمند به ادامه دادن آن شود. در همین جهت ممکن است ادامه پرهیز برای بیمار مزایایی مثل افزایش اعتبار و درآمد ایجاد کرده و حتی بیمار را علاقمندتر به درمان سازد. در انتها بعید نیست که استمرار پاکی باعث تغییر عمده در نگرش و جهان بینی بیمار شده و او را به نوعی حس متعالی و بیداری معنوی بکشاند. این توضیحات همگی منطبق بر نگرش دینامیکی از انگیزه است. برای اطلاعات بیشتر به مبحث "دو دیدگاه درباره مسئله انگیزه" مراجعه نمایید.

در جلسه 19 درمانگر در ابتدا با اشاره به توضیحات فوق، بحث را آغاز می کند. سپس در ادامه از بیمار می¬خواهد مروری به انگیزه بدو ورود به درمان داشته باشد. این مطالب در جلسه اول-ترازوی تغییر- مورد بحث قرار گرفته اند و در جلسه 19 مورد مرور اجمالی قرار می گیرند. در مرحله بعد درمانگر از بیمار می خواهد که انگیزه روزهای اول را با زمان حال خود مقایسه کند. آیا تحولی در انگیزه وی پیدا شده است؟ آنها بیمار دلایل جدیدی برای استمرار درمان پیدا کرده است؟ ماهیت فعلی انگیزه وی چیست؟ چقدر تعالی یافته است؟ اینها مطالبی است که بحث درباره آنها می تواند به غنای جلسه کمک کند. مهم این است که بیمار درک کند انگیزه روز اول نه تضمین موفقیت است نه لازمه آن و بجای تاکید بر آن باید انگیزه را در خود شکل دهد.

این جلسه بر مسئله راستگویی تاکید دارد. البته بیشتر بنطر می رسد که راستگویی یک مقوله اخلاقی باشد تا روانشناختی. اما نقش آن در درمان اعتیاد بقدری پررنگ است که نظام های رواندرمانی اعتیاد به آن می پردازند. بویژه گروه های خودیاری مانند معتادان گمنام اهمیت زیادی به آن می دهند و آنرا سرمنشا اعتیاد می دانند. باور آنها بر این است که  اگر فردی قرار باشد که تنها و تنها یک کار کند که او را همواره دربرابر اعتیاد مصون دارد، آن راستگویی است. آنها اشاره دارند که محال است فردی راستگو باشد و بتواند اعتیاد خود را ادامه دهد. اعتیاد و راستگویی با هم جمع شدنی نیستند. در ورا این باور اصول علمی قرار دارد. اعتیاد یک رفتار بشدت انگ دار است و انسان ها قادر به علنی کردن آن و مناسبات مرتبط با آن در همه جا نیستند. به همین دلیل برای فرار از انگ اعتیاد مجبورند که با دروغگویی بخشی از آن را پنهان دارند.

به همین دلیل معتادان همواره در چرخه اعتیاد خود به کرات دروغ گفته اند. در جلسه 20 درمانگر بیمار را تشویق می کند تا درباره موارد عمده دروغگویی خود بدون ترس و شرم صحبت کند.

ترغیب سازی به بیان حقایق ادامه داشته و حتی از بیمار خواسته می شود مواردی را که به درمانگر نیز دروغ گفته است علنی سازد. جالب است بدانید که بسیاری از بیماران بعد از سپری شدن چندین جلسه در درمان و برقرار شدن ارتباط بین درمانگر و ایشان، می توانند و خیلی واهمه ندارند که موارد خلاف گویی خود را آشکار کنند. این امر به عمیق تر شدن ارتباط درمانی منجر می شود.

در انتهای جلسه، درمانگر از بیمار می خواهد که حوزه هایی از راستگویی را که هنوز دچار اشکال است و وی در بیان حقایق در آنها تعلل می کند، برشمارد. بعنوان مثال ممکن است فردی بعد از 3 ماه از درمان کماکان نتواند به همسر خود درباره اعتیاد راست بگوید یا ارتباط با دوستان خود را از والدین پنهان دارد. بهتر است بیمار این حوزه های خطرخیز را آشکار کرده و در جلسات بعدی به کمک درمانگر به حل آنها بپردازد.

آزمایش ادرار

آزمایش ادرار از نظر وجود مواد افیونی و مواد محرک یکی از حوزه هایی است که متاسفانه در برنامه های درمان اعتیاد در کشور تا چندی پیش مورد غفلت قرار گرفته بود. این در حالیست که استفاده از این امکان یکی از ارکان درمان بوده و ارائه یک درمان موفق بدون آن اگر غیر ممکن نباشد، بسیار دشوار است. در رواندرمانی اعتیاد نیز دسترسی به آزمایش ادرار کلیدی است و هر درمانگری که قصد انجام رواندرمانی ساختاری اعتیاد را دارد باید قادر باشد از بیماران آزمایش منظم بعمل آورد. در برنامه ماتریکس نیز مقرر است بیماران حداقل هفته ای یکبار و در شرایط ایده آل هفته ای دو بار تحت آزمایش ادرار قرار گیرد. 

یکی از مشکلات انجام آزمایش ادرار، نگرش منفی بیماران به آن است. بیماران آزمایش را نوعی ابزار تجسس و کنترل دانسته و ترجیح می دهند از زیر آن شانه خالی کنند. در برخی مواقع نیز بیماران دربرابر پاسخ آن مقاومت کرده و مدعی می شوند که نتایج مثبت اشتباه بوده یا در هر حال مصرف نداشته اند و نمی دانند که چرا مثبت شده است. این نگرش منفی تا حدی میراث استفاده نابجا از آزمایش ادرار و همچنین عدم توجیه صحیح بیماران و حتی درمانگران است. 

اعتیاد یک بیماری است و با وجود آنکه بسیاری از بیماران مصمم هستند که از مصرف اجتناب کنند و به اصطلاح "اراده" کرده اند که مصرف خود را متوقف نمایند، با این وجود مصرف اتفاق می افتد. این لزوماً به معنی عدم انگیزه در بیمار یا غیر صادق بودن او با درمانگر نیست بلکه حکایت از ماهیت پیچیده و مرموز اعتیاد دارد. لذا بدون آنکه مسئله اعتماد و بی اعتمادی بین بیمار و درمانگر مطرح باشد، باید برنامه سنجش ادرار از نظر مصرف مواد مخدر در برنامه درمانی گنجانده شود. استفاده از آزمایش ادرار جنبه های متعددی دارد و می تواند به منظور موارد زیر استفاده گردد:

1.       نقش پیشگیرانه در مصرف مواد مخدر: وجود برنامه منظم نظارت بر مصرف مواد مخدر در بیمار توسط آزمایش ادرار به خودی خودی به کاهش وسوسه و مصرف مواد مخدر در بیماران منجر می شود.  این نقش زمانی که بیمار آزمایش را وراء یک ابزار تنبیه و مجازات دیده و بر سایر نقش های آن وقوف یابد پررنگ تر می شود. بسیاری از بیماران اظهار می دارند چون می دانستند آزمایشی در پیش است از مصرف خودداری کردند. هرقدر برنامه سنجش فشرده تر و منظم تر باشد این جنبه برجسته تر خواهد بود.

2.       آگاه سازی درمانگر از وضعیت بیمار: اعتیاد یک بیماری است بنابر این مانند سایر بیماری¬ها لازم است درمانگر از پیشرفت بیماری یا میزان اثربخشی درمان مطلع باشد. همانگونه که در طب عمومی، یک مداخله انجام می شود و بعد ارزیابی صورت می گیرد و بر اساس نتایج ارزیابی میزان و شدت مداخله بعدی تعیین می شود، در طب اعتیاد نیز می-توان اینگونه به مقوله آزمایش ادرار نگریست. آزمایش ادرار مثبت نه به معنی دروغ و فریب یا بی انگیزگی در بیمار بلکه نشان از ناکافی بودن میزان و یا نوع مداخله درمانی است.

هنگامی که بیماری بدلیل فشار خون نزد پزشک مراجعه می کند، روال بر این است که پزشک فشار را اندازه گیری کرده و سپس به تجویز دارو (ارائه درمان) اقدام می کند. سپس در جلسات بعدی مجدداً فشار خون را اندازه گیری می کند. اگر نتیجه رضایت بخش بود درمان ادامه می یابد اما اگر فشار کنترل نشده بود، تجویز دارو (ارائه درمان) تشدید می شود. اندازه گیری ارائه درمان آنقدر ادامه می یابد تا نتیجه مناسب حاصل شود. بیمار نیز نه تنها از اندازه گیری های مکرر اعتراض ندارد بلکه از آن استقبال نیز می کند و نتایج را به خوبی می پذیرد. باید مشابه همین رویکرد در طب اعتیاد جا افتد. بیمار معتاد نیز باید چنین بیندیشد که مثل هر بیمار دیگری نزد طبیب آمده و بدلیل مشکلی (در این حالت اعتیاد) خواستار درمان است. درمانگر درمان را ارائه می کند و نتیجه درمان را اینبار با آزمایش ادرار می سنجد.

آزمایش منفی به معنی آن است که درمان بطور مناسب پیش رفته است اما آزمایش ادرار مثبت یعنی هنوز بیماری بخوبی مهار نشده و نیازمند درمان بیشتر (در اینمورد ادامه جلسات رواندرمانی و تشدید آن) است. بیمار نه تنها نباید از نتیجه مثبت سرخورده شود یا سعی کند که آنرا کتمان دارد، باید به این فکر باشد که هنوز نیازمند درمان بیشتر است. 

3.       مواجه سازی بیمار با مصرف مواد مخدر:  در بسیاری از مواقع بیماران از باور یا اعتراف به اینکه مصرف مواد داشته اند گریزانند. مجددآ یادآوری می نماییم که این جنبه از انکار لزوماً برخواسته از فریب یا نیرنگ نیست. عواملی چون شرم، ترس از رودررو شدن با واقعیت یا خیالپردازی و تفکر آرزومند در این مورد دخیل هستند. آزمایش ادرار به شرط آنکه بصورت صحیح انجام شده و با مشاوره و مداخلات روانشناختی لازم همراه باشد، ابزار بسیار مهمی و عینی در شکستن انکار در بیماران است. مواجه شدن با صحنه نتیجه مثبت، به بیماران می قبولاند که هنوز نیازمند درمان هستند و باید اقدامات درمانی تشدید شوند. فراموش نکنید که بزرگترین توانایی بیماری اعتیاد این است که به مبتلایان می قبولاند که معتاد نیستند.

گاهی نیز بیماران ضمن اعتراف به مصرف مواد مخدر و مثبت دانستن نتیجه احتمالی آزمایش، از انجام آن سرباز می زنند. در اینگونه موارد نیز توصیه می شود با وجود اطمینان به مثبت بودن، آزمایش ادرار صورت پذیرد و بیمار نتیجه مثبت را رویت کند. یادآوری می شود که هدف از آزمایش، تنها مچ گیری یا آشکارسازی مصرف نیست و جنبه های دیگری چون مواجه سازی بیماران با روند درمان وجود دارد.

4.       ابزاری برای مشارکت خانواده ها: در بسیاری از موارد درگیری بستگان در اعتیاد عزیزان خود جنبه افراطی و بیمارگونه گرفته و مداخله بیش از حد آنان به تشدید مشکل منجر می شود. آزمایش ادرار ابزار عینی و علمی برای ایجاد نوعی تعادل در میزان دخالت خانواده و تعیین قراردادهای درمانی است. خانواده ها می توانند با رضایت و توافق بیمار به نتایج آزمایش دسترسی پیدا کنند و آنرا ملاک یا معیاری برای ادامه واکنش های خود قرار دهند. البته لازم به یادآوری است که نباید یک آزمایش ملاک و مبنا قرار گیرد و منظور مجموعه ای از آزمایشات است. بعنوان مثال خانواده ها می توانند بجای تجسس آزار دهنده در امور شخصی بیمار یا تداخل با رفت و آمدهای وی، به نتایج آزمایش ادرار بسنده نمایند و از دخالت بیشتر امتناع کنند.

5.       ابزاری برای مداخلات پاداشی و تنبیهی: مطالعات عدیده ای ارائه پاداش حتی جایزه نقدی برای آزمایش منفی ادرار را اثربخش نشان داده اند. این نوع مداخلات در قالب "مدیریت مشروط " امروزه از روش های بسیار موفق ارتقاء کیفیت درمان اعتیاد شناخته شده اند و بطور جدی جهت درمان توصیه می شوند. در ضمن مطالعات نشان داده اند که جنبه های پاداش گونه بسیار موفق تر از تنبیه عمل می کنند. با اینحال در برخی موارد درمانگر مجبور است برای موارد مکرر آزمایش مثبت مجازات هایی را در نظر بگیرد. البته باید در نظر داشت که محروم سازی از درمان در هیچ شرایطی  نمی تواند مجازات آزمایش ادرار مثبت باشد.

لازم است درمانگر طی جلساتی با بیمار و خانواده وی کارکردهای فوق را توضیح دهد و تاکید کند که هدف از انجام آزمایش ادرار "مچ گیری" یا تنبیه بیمار نیست و کارکردهای درمانی متنوعی وجود دارد. با نهادینه شدن این کارکردها و توضیح مکرر آنها برای بیماران، بتدریج نگرش منفی بیمار به آزمایش ادرار تعد

/ 1 نظر / 224 بازدید
نرگس.

سلام خانم دکتر.خسته نباشی.من شمارو لینک کردم بخاطر اینکه من لیسانس مشاوره هستم. من هنوز شاغل نیستم ولی کار تو این حوزرو خیلی دوست دارم.استاد به نظرتون تو مراکز ترک اعتیاد درخواست کاربدم خوبه؟واسه من که الان سنم 25 ساله هستش و مراجعان بیشتر آقا هستن محیط مناسبی هست یا خیر؟من بیشتر کار روان درمانی تو این حوزرو دوست دارم و هیچ تجربه کاری ندارم یعنی هیچ وقت تو موقعیت کاری قرار نگرفتم ولی بخاطر علاقه به کمک رسانی به همنوع و انسان دوستی و بالا بردن تجربه کاری خودم تو تمام زمینه های کاری مربوط به رشتم دوست دارم تو این حوزه باشم.آخه ممکنه با مخالفت خاواده روبه رو بشم.من الان مشغول آماده کردن خودم واسه ارشد هستم .(مشاوره:شغلی،تحصیلی،خانواده،توانبخشی)